INNHALD

Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda.

Tema for tilsynet var om pasientane får den helsehjelpa dei har rett til.

Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Om pasientane får dekka sine grunnleggande behov
• Medisinsk undersøking og behandling
• Bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak
• Legemiddelforsyninga
• Læring og forbetring

Opplysningar som kom fram under tilsynet tilseier at pasientane ved langtidsavdelinga på Gloppen sjukeheim får dekka sine grunnleggande fysiske og psykiske behov. Verksemda har tilrettelagt for deltaking i sosiale aktivitetar på institusjonen. Bemanningssituasjonen er slik at tenesta er sårbar når det gjeld å kunne hjelpe pasientane til deltaking i spontane sosiale aktivitetar utanfor institusjonen.

Verksemda har rutinar for å kartlegge pasientane sin helsetilstand ved innkomst i institusjonen. Det vert gjennomført årleg medisinsk undersøking av pasientane, og verksemda har utarbeida skriftlege rutinar for å sikre at dette skjer på ein systematisk måte. Verksemda har eit forbetringspotensiale når det gjeld rutinar som sikrar systematisk kartlegging og oppfylgjing av pasientane med tanke på mental svikt. Verksemda manglar rutinar for dokumentasjon av manglande samtykkekompetanse. 

Dei tilsette har ei felles forståing for korleis verksemda definerer tvang og bruk av tvang. Det vert ikkje nytta tvang ved avdelinga. I dei høve det vert nytta rettigheitsavgrensande tiltak/skjerming, vert dette dokumentert fortløpande i kardex.

Det er utarbeida skriftlege rutinar for legemiddelforsyninga. Hjelpepleiar/omsorgsarbeidar deltek i legemiddelforsyninga på delegert mynde. Det går ikkje fram av verksemda sine delegasjonar kva oppgåver hjelpepleiar/omsorgsarbeidar har fått delegert i samband med legemiddelforsyninga i avdelinga.

Verksemda har utarbeida skriftleg prosedyre for opplæring av nytilsette/vikarar og det er planlagt iverksetting av systematisk internundervisning. Verksemda har utarbeida prosedyre for avvikshandsaming. Det vert nytta eige avvikskjema for dokumentasjon av avvik som gjeld legemiddelforsyninga, andre pasientrelaterte avvik vert registrert i kardex. Verksemda brukar ikkje registrerte avvik og eigenerfaringar på ein systematisk måte i forbetringsarbeidet.

Ved tilsynet vart det peika på 2 avvik og gjeve 3 merknader:

Avvik 1:Verksemda har ikkje rutinar for å dokumentere manglande samtykkekompetanse.

Avvik 2:Verksemda brukar ikkje registrerte avvik og eigne erfaringar på ein systematisk måte til læring og forbetring av tenestene.

Merknad 1: Tenesta er sårbar når det gjeld pasientane sin mulegheit til å delta i spontane sosiale aktivitetar utanfor institusjonen.

Merknad 2: Det vert ikkje på ein systematisk måte gjennomført kartlegging og oppfylgjing av pasientane med tanke på mental svikt.

Merknad 3: Verksemda har ikkje sikra at det går fram av skriftleg delegasjon til hjelpepleiar og omsorgsarbeidar kva oppgåver i legemiddelforsyninga dei har fått delegert mynde til å utføre

Dato:27.04.04

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Gloppen sjukeheim 23.03.04. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Helse- og sosialsjef sit i rådmannen si leiargruppe. Helse- og sosialsjef fungerer for tida også som pleie- og omsorgsleiar. Gloppen sjukeheim er delt i fire avdelingar med kvar sin avdelingsleiar som rapporterer til pleie- og omsorgsleiar. Langtidsavdelinga har 28 langtidsplassar av desse er 8 plassar i senil dement eining. Pleieressursar ved avdelinga er  21,59 årsverk delt på 45 tilsette.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Dokumentasjon i oversending frå Gloppen kommune dagsett 01.03.04. Sjå vedlegg 1
• Dokumentasjon utdelt under tilsynet 22.03.04. Sjå vedlegg 2
• Dokumentasjon henta frå Gloppen kommune sine nettsider:
• Informasjon om helse- og sosialtenesta

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Gloppen kommune med melding om tilsyn dagsett 28.01.04
• Brev med vedlegg frå Gloppen kommune til Helsetilsynet i Sogn og fjordane dagsett 01.03.04
• Brev med vedlegg – dagsorden frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Gloppen kommune dagsett 04.03.04
• E-post frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Gloppen kommune dagsett 10.03.04 – revidert dagsorden

4         Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 28.01.04

Opningsmøte vart halde 23.03.04

Intervjuer
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:

A. Pasientjournalar og kardex

10 journalar og kardex frå pasientar innlagd på langtidsavdelinga vart gjennomgått

1 journal frå senildementeininga vart gjennomgått

I journalane og kardex vart det undersøkt om:

1.      Manglande samtykkekompetanse var vurdert og dokumentert

I fleire av journalane gjekk det fram at pasientane var desorienterte, delvis orienterte, mentalt reduserte, hadde varierande orienteringsevne, ein pasient hadde kjent demens, ein pasient hadde spørsmål om senil demens, ein pasient hadde down syndrom. Næraste pårørande  gjekk fram av kardex til alle pasientane og nokre hadde oppnemd hjelpeverge. 2 av pasientane var behandla med Aricept. Det var ikkje dokumentert i kardex eller journal at nokon av pasientane i nokon samanheng var vurdert til å mangle samtykkekompetanse heilt eller delvis.

2.      Med u.s ved innskriving

Pasientane fekk medisinsk undersøking ved innlegging i sjukeheimen. I fleire av journalane gjekk det fram at pasientane vart først lagt inn på korttids/rehabiliteringsavdelinga og utreda der før overflytting til langtidsavdeling.

3.      Medisinsk diagnose

Det gjekk fram av alle journalane at pasientane var diagnostiserte for somatiske lidingar. Ingen av pasientane hadde senil demensdiagnose. Ein pasient hadde diagnose senil demens/ alsheimer?

4.      Årleg medisinsk undersøking

I dei fleste ( 7 av 10) av journalane var det dokumentert at det var gjennomført årleg medisinsk undersøking/kontroll. Det var også utarbeida liste med oversikt over planlagd dato for slik undersøking.

5.      Tilvist til spesialisthelsetenesta med tanke på mental svikt

Nokre av pasientane var tilvist spesialisthelsetenesta for somatiske lidingar og problemstillingar. Ein pasient hadde fått utført CT cerebri. Ingen av pasientane var tilvist spesialisthelsetenesta med tanke på utgreiing av senil demens. Det gjekk heller ikkje fram om spesialisthelsetenesta var kontakta med spørmål om slike problemstillingar.

6.      Dokumentert tvangsbruk/rettigheitsavgrensande tiltak

I kardex til ein av pasientane var det dokumentert fleire høve av bruk av skjerming/ rettigheitsavgrensande tiltak.

7.      Legesignatur på medisinkort

Dei aller fleste av medisinkorta / ordinasjonane var signert av lege.

8.      Utarbeida pleieplan

Alle pasientane hadde fått utarbeida pleieplan.

B. Narkotikaprotokoll

Alle uttaka av narkotiske preparat frå medisinskapet til langtidsavdelinga var dobbelsignert i narkotikaprotokoll.

C. Avvikskjema – sjølvrapportering for avvik i administrasjon av legemiddel i høve til ordinasjon

Talet på skriftlege meldingar frå 2003 var relativt lågt – 6 skjema var utfyllt. Skjema vart lagra i eigen perm etter utfylling. Det vart opplyst at det vart rapportert muntleg til avd.leiar eller sjukepleiar om avviket. Ved behov vart det teke kontakt med lege.

Sluttmøte var halde 23.03.04

Område 1: Om pasientane får dekka sine grunnleggande behov

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som gjev grunnlag for å påpeike avvik på dette området. Gjennom intervju gjekk det fram at pasientane i stor grad og i høve til eigne føresetnader får stå opp og legge seg når dei vil. Det er tilrettelagt for hjelp til personleg hygiene ut frå pasientane sine behov og ynskjer. Måltida er til faste tider, men det er høve til å endra på dette ut frå den einskilde pasient sine behov og ynskjer. Alle pasientane har einerom der dei kan ta med eigne møblar og personlege ting. Opplysningar om pårørande stod i kardex for kvar pasient ved langtidsavdelinga, fleire hadde fått oppnemnd hjelpeverge. Personalet samarbeider i stor grad med desse. Verksemda har utarbeida skriftlege rutiner som skal søke å sikre at pasientane får dekka dei grunnleggande behova sine.

Merknad 1

Tenesta er sårbar når det gjeld pasientane sin mulegheit til å delta i spontane sosiale aktivitetar utanfor institusjonen.

Merknad i høve til fylgjande krav frå styresmaktene:

• Kvalitetforskrifta § 3

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at storleiken på bemanninga ved langtidsavdelinga, spesielt i helgane, ikkje tillet at personalet kan fylgje pasientane ut frå institusjonen.
• I intervjua gjekk det fram at dersom pasientane ville ta del i sosiale aktivitetar om helgane, måtte dette avtalast på førehand.
• I intervju vart det opplyst at pasientane i stor grad er avhengig av pårørande for å kome seg ut i helgane  

Område 2:  Bruk av tvang / rettigheitsavgrensande tiltak

Det kom ikkje fram opplysningar under tilsynet som gjev grunnlag for å påpeike avvik eller merknader på dette området. Dei intervjua hadde ei felles forståing av korleis omgrepet vart definert ved avdelinga, og omgrepet hadde vore drøfta ved fleire høve. Dei intervjua opplyste at det vart ikkje nytta tvangstiltak ved avdelinga. I situasjonar der skjerming eller rettigheitsavgrensande tiltak vart nytta, vart dette dokumentert fortløpande i kardex. Det gjekk også fram under intervjua at førebyggjande tiltak/ avledning vart nytta for å unngå vanskelege situasjonar der slike tiltak kunne bli aktuelle. Ansvarleg helsepersonell på vakt tok avgjerd om eventuell bruk av skjerming/rettigheitsavgrensnde tiltak.

Område 3: Om det vert gjeve forsvarleg medisinsk undersøking og behandling

I intervju og ved verifikasjon  gjekk det fram at det vert gjennomført årleg medisinsk undersøking av pasientane ved langtidsavdelinga. Det er også utarbeida skriftlege rutinar som skal sikre at dette skjer på ein systematisk måte.  Verksemda har system for kartlegging av pasientane sin helsetilstand ved innkomst i sjukeheimen.

Avvik 1

Verksemda har ikkje rutinar for å dokumentere manglande samtykkekompetanse.

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Internkontrollforskrifta § 4 g)

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• I pasientjornalar og kardex som vart gjennomgått, gjekk det ikkje fram at samtykkekompetanse var vurdert eller at nokon av pasientane mangla samtykkekompetanse heilt eller delvis.
• Under intervju gjekk det fram at personalet ikkje kjenner pasientrettigheitslova sine reglar om samtykke og samtykkekompetanse.

Merknad 2

Det vert ikkje på ein systematisk måte gjennomført kartlegging og oppfylgjing av pasientane med tanke på mental svikt.

Merknad i høve til fylgjande krav frå styresmaktene:

• Internkontrollforskrifta § 4 g)

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• I  verifiserte journalar der det var dokumentert spørsmål om mental svikt, gjekk det ikkje fram at dette var fylgt opp med systematisk utgreiing.
• Dei intervjua opplyste om at prøvar og undersøking i samband med spørsmål om mental svikt ikkje vart gjennomført på ein systematisk måte.
• Det går ikkje fram av verksemda sine skriftlege rutinar for medisinsk undersøking eller legevisitt korleis dette skal ivaretakast på ein systematisk måte

Område 4: Om legemiddelforsyninga ved verksemda er forsvarleg

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som gav grunnlag for å peike på avvik under dette området. Det er utarbeida skriftlege rutinar for legemiddelforsyninga ved institusjonen. Prosedyren innheld mellom anna retningslinjer for bruk av og ansvar for medisinskapnøklane.

Hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar som deltek i legemiddelforsyninga har fått opplæring og har fått skriftleg delegasjon til å ta del i legemiddelforsyninga for ein periode på tre år. Avdelingssjukepleiar har det daglege ansvaret for medisinskapet og kontrollerer og ryddar regelmessig. Ved tillaging av dosettar og ved uttak av medikament frå narkotikaskapet vert det gjennomført dobbelkontroll. Hjelpepleiar og omsorgsarbeidar deltek i utdeling av medisinar og har nøkkel til tralle med dosettar. Medikament som vert utdelt til pasientane er ordinert av lege, og lege har dokumentert for ordinasjonen. Oppdaga feil i legemiddelforsyninga vert dokumentert på eige avvikskjema.

Merknad 3

Verksemda har ikkje sikra at det går fram av skriftleg delegasjon til hjelpepleiar og omsorgsarbeidar kva oppgåver i legemiddelforsyninga dei har fått delegert mynde til å utføre

Merknad i høve til fylgjande krav frå styresmaktene:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjenesten § 8 nr 4 og nr 5

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Skriftleg delegasjon som vart verifisert er ein generell delegasjon og innheld ikkje oversikt over kva oppgåver som er delegert i samband med legemiddelforsyninga.
• Dei intervjua opplyste om at hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar deltek i utdeling av legemiddel til pasientane.
• I intervju gjekk det fram at hjelpepleiar/ omsorgsarbeidar har delteke i setting av subkutane injeksjonar.

Område 5: Læring og forbetring

Det er utarbeida prosedyre for tiltak ved avvik. Ved avdelinga vert det nytta eige avvikskjema for avvik i samband med legemiddelforsyninga. Andre avvik vert dokumentert i kardex  og fortløpande teke opp med avdelingsleiar. Det er utarbeida skriftleg prosedyre for opplæring av nytilsette/ vikarar. I intervju gjekk det fram at vikarar og nytilsette får 2-3 vakter, eventuelt meir ved behov der dei går saman med personell som er kjende i avdelinga. Nytt personell utan erfaring frå pleie- og omsorgstenestene får tilbod om å arbeide ein periode utan løn dersom dei ynskjer tilsetting på sjukeheimen. Det er planlagt igangsetting av meir systematisk internundervisning ved avdelinga. Det er sjukepleiar i aktiv vakt på huset stort sett på alle vakter. Verksemda vurderer at personalet sin grunnkompetanse er god.

Avvik 2

Verksemda brukar ikkje registrerte avvik og eigne erfaringar på ein systematisk måte til læring og forbetring av tenestene.

Avvik frå fylgjande krav frå styresmaktene:

• Internkontrollforskrifta § 4 d), f), g), h)

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Det er utarbeida prosedyre for avvikshandsaming. Verksemda har skjema for registrering av avvik som gjeld legemiddelhandsaming. Dei intervjua opplyste om at andre avvik som gjeld pasientrelaterte uhell og nestenuhell vert fortløpande registrert i kardex. 
• Dei intervjua opplyste om at avdelingsleiinga fortløpande tek opp og drøftar registrerte avvik med dei det gjeld og andre tilsette/andre avdelingar.
• I intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at skjema for registrering av avvik i samband med legemiddelforsyninga, vert lagra i ein perm etter utfylling, utan at dei ansvarlege for verksemda på ein systematisk måte får rapport om avvika
• I intervju gjekk det fram at verksemda ikkje har ei samla oversikt over feil og uønska hendingar, og dei vert ikkje på ein systematisk måte tekne opp med andre tilsette og/eller andre avdelingar i samband med erfaringsoverføring og læring.

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og  over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen, revisjonsleiar
Rådgjevar Turid Måseide, revisor
Ass. fylkeslege Einar Hovlid, observatør

Vedlegg 1 Dokumentasjon motteken frå Gloppen kommune

Oversending av 01.03.04:

• Årsmelding for pleie- og omsorgstenesta 2003
• Oversikt over tilsette per mars 2004
• Organisasjonskart for verksemda
• Innhaldsoversikt - internkontrollsystem
• Instruks for assistent
• Instruks for avdelingsleiar/områdeleiar
• Instruks for sjukepleiar
• Instruks for hjelpepleiar/omsorgsarbeidar
• Instruks for kjøkkensjef
• Instruks for kokk
• Regelverk for tildeling av pleie- og omsorgstenester
• Prosedyre tiltak ved avvik
• Prosedyre medikamenthandtering
• Prosedyre medisinhandtering når pasient er innlagd rehab/korttid
• Prosedyre opplæringsplan for nytilsette langtidsavdelinga
• Prosedyre Fysioterapi/ergoterapi
• Prosedyre legevisitt
• Prosedyre for mottak av pasient ved Gloppen sjukeheim avd. Lyngtunet
• Skjema ”tilbud om varierte og tilpassa aktiviteter både inne og ute
• Prosedyre mottak av ny pasient korttid/rehab. avd
• Prosedyre primærkontaktansvar
• Prosedyre primærkontaktansvar langtidsavdelinga
• Prosedyre målsettingsmøte Korttid/rehab. avd
• Prosedyre fysiologiske behov langtidsavdelinga
• Prosedyre tannbehandling
• Prosedyre sosial kontakt langtidsavdelinga
• Prosedyre nattverd langtidsavdelinga
• Prosedyre av-/påkledning
• Prosedyre Døgerrytme
• Prosedyre  eigenomsorg
• Prosedyre personleg hygiene
• Prosedyre privatliv
• Prosedyre tryggleik
• Prosedyre isolasjon ved kontaktsmitte

Vedlegg 2  Dokumentasjon framlagd under tilsynet 22.03.04:

        Perm - internkontrollsystem for langtidsavdelinga

        Kursplan våren 2004 -Gloppen kommune

        Liste over tilsette med autorisasjon frå lege til å dele ut medikament i område/avdeling

        Kopi av sjølvrapporteringskjema for avvik i administrasjon av legemidler i høve til ordinasjon

        Program kurs i legemiddellære for hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar

        Program praktisk opplæring i legemidelhandtering i Gloppen kommune

        Evalueringsskjema for praksis i medikamenthandtering

        Prosedyre Utveksling av pasientinformasjon med /utan informert samtykke