INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Internkontroll.

Helsetilsynet i Aust-Agder har undersøkt om Vegårshei bo og omsorgssenter har etablert et fungerende internkontrollsystem som ledd i å sikre faglig forsvarlige tjenester til brukerne.

2. Dekning av grunnleggende behov:

Tilsynet omfattet undersøkelser for å avdekke i hvilken grad kommunen dekker beboernes grunnleggende behov, jf forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie –og omsorgstjenestene. Vi hadde fokus på kommunens plikt til å søke å sikre ivaretakelse av:

• Grunnleggende fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat,
• personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett),
• nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand,
• mulighet for å ivareta egenomsorg,
• følge en normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold og
• mulighet for ro og skjermet privatliv, selvstendighet og styring av eget liv.

3. Saksbehandling ved tildeling av tjenester.

Helsetilsynet i Aust-Agder har undersøkt om tildelingen skjer i henhold til forvaltningslovens krav til saksbehandling.

Det ble gjort funn som gav grunnlag for 2 avvik og 4 merknader, se kap. 5 for nærmere informasjon:

Avvik 1

Virksomheten har ikke utviklet internkontrollsystem for helsetjenestene.

Avvik 2

Kommunen mangler et klageorgan med 5 medlemmer for saker etter kommuenhelsetjenesteloven §§ 2-1 og 2-1a.

I tillegg fant vi grunnlag for å gi fire merknader knyttet til etterlevelse av grunnleggende behov i pleietjenesten.

Merknad 1

Det bør legges bedre til rett for stimulering til sosial aktivitet og ivaretakelse av egenomsorg for beboerne på sykehjemmet.

Merknad 2.

Det må tilstrebes at alle får tilbud om å følge normal døgnrytme.

Merknad 3.

Det bør tilstrebes å tilby alle enerom.

Merknad 4.

Det var til dels uklarheter i hva som er grunnlaget for diagnosesetting på enkelte pasienter.

Dato: 05.04.03

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vegårshei bo –og omsorgssenter 01.04.03. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sykehjemmet ble bygget i 1977, og har 29 plasser. En sykehjemsavdeling med19 pasienter, en avdeling med 6 pasienter, primært aldersdemente, men ikke definert som skjerma avdeling. En korttidsavdeling på 4 pasienter. Sykehjemmet har 2 to-sengsrom. Tilsynslegen har 20% stilling ved sykehjemmet med fast kontordag på tirsdager. Kommunen har gjennomført en omorganisering, som ble iverksatt 01.01.03. Toppledelsen består av rådmann og kommunalsjef. I stabsfunksjon har kommunen en enhetsleder for økonomi og en enhetsleder for administrasjon. Tidligere stillinger for helse- og sosialsjef og pleie- og omsorgsleder er nå tatt bort. Kommunen har 11 enhetsledere, som rapporterer til rådmann. Vegårshei bo –og omsorgssenter har egen enhetsleder.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Virksomhetsmelding 2002
• Bemanningsplan
• Stillingsbeskrivelser
• Saksbehandlingsrutiner
• Organisasjonskart
• Administrative rutiner
• Prosedyre for legemiddelhåndtering

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder:

• Revisjonsvarsel
• Oversendelse av relevante dokumenter fra kommunen
• Revisjonsplan

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.03.03

Åpningsmøte ble avholdt 01.04.03

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av 15 pasientjournaler
• Gjennomgang av 15 vedtak om tildeling av tjenester

Sluttmøte ble avholdt 01.04.03

Område 1:

Internkontroll.

Helsetilsynet i Aust-Agder har undersøkt om Vegårshei bo og omsorgssenter har etablert et fungerende internkontrollsystem som ledd i å sikre faglig forsvarlige tjenester til brukerne.

Avvik 1

Virksomheten har ikke utviklet internkontrollsystem for helsetjenestene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3, jf forskrift av 01.01.2003 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det var ikke iverksatt noen prosesser fra noe ledelsesnivå for å utvikle internkontrollsystem for tjenesten.
• Internkontrollplikten og begrepet internkontroll var til dels ukjent i organisasjonen.
• Det manglet et system av skriftlige prosedyrer som ledd i å tilstrebe etterlevelse av grunnleggende behov, jf forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten.
• Med unntak av området legemiddelhåndtering, var det ingen prosedyrer for avvikshåndtering.

Kommentar:

Kommunen har nettopp avsluttet en omfattende omorganisering. I intervju med rådmann og kommunalsjef fremgikk det tydelig at man nå hadde til hensikt å gjennomføre de nødvendige prosesser for å etablere et fungerende internkontrollsystem. Leder for bo –og omsorgssenteret og leder for de hjemmebaserte tjenester hadde allerede berammet et møte for å diskutere internkontroll og kvalitetsutvikling. Det ble pekt på Fylkesmannens rådgivningsfunksjon, og muligheten som ligge i å kunne søke råd og veiledning i forbindelse med oppfølging av avvik som nevnt i rapporten.

Område 2:

Dekning av grunnleggende behov:

Tilsynet omfattet undersøkelser for å avdekke i hvilken grad kommunen dekker beboernes grunnleggende behov, jf forskrift av 27.02.97 om kvalitet i pleie –og omsorgstjenestene. Vi hadde fokus på kommunens plikt til å søke å sikre ivaretakelse av:

• Grunnleggende fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat,
• personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett),
• nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand,
• mulighet for å ivareta egenomsorg,
• normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold og
• mulighet for ro og skjermet privatliv, selvstendighet og styring av eget liv.

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for å konstatere avvik.

Kommentarer:

Sykehjemmet er lite og oversiktlig. Det har jevnt over hatt en stabil bemanning, og vårt hovedinntrykk er at kommunen, på de områder vi har revidert, yter helsetjenester i tråd med kravene i kvalitetsforskriften. Det er innført en ordning med frokostverter som gjør måltidene mer smidige og bedre tilrettelagte for den enkeltes behov. Pasienter med spise -og drikke problemer, følges opp ved kontroll av ernæring og væske. Det er ikke gjort funn som tyder på at pasientene ikke får ivaretatt personlig hygiene på en tilfredsstillende måte.

Det ble gjort funn som gir grunnlag for følgende merknader:

Merknad 1

• Det bør legges bedre til rett for stimulering til sosial aktivitet og ivaretakelse av egenomsorg.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Etter omorganiseringen opplever de fleste av de intervjuede at det stadig er blitt vanskeligere å etterleve de faglige krav som settes til tjenestetilbudet. Pleierne får gitt nødvendig pleie og stell, men det blir i stadig økende grad vanskelig å ivareta pasientenes behov for sosiale aktiviteter samt å tilrettelegge for ivaretakelse av egenomsorg. Fra tilsynsmyndighetens side ser vi alvorlig på en slik utvikling fordi ”de myke verdier” ofte er av stor betydning for kvaliteten på tjenestene til denne pasientgruppen. Nedbygging av aktivitetstilbudet er et dårlig signal i så måte.
• For å ivareta hensynet til egenomsorg er det viktig at tjenestene individualiseres og bygger på den enkelte brukers helsetilstand, ressurser og behov. Målet må være å bidra til at beboeren skal kunne opprettholde og videreutvikle egenomsorgen i den grad det lar seg gjøre. Tilrettelegging av muligheter for fysisk, mental og sosial aktivitet er viktig for å unngå passivisering og utsette tiltakende funksjonssvikt.

Merknad 2.

• Det må tilstrebes at alle får tilbud om å følge normal døgnrytme.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det framgikk at nattvakten rutinemessig steller 2-3 pasienter på natta i helgene. Grunnen til denne ordningen oppgis å være at det er helt nødvendig for at dagskiftet skal kunne klare sin jobb. Denne rutinen strider mot det prinsippet i kvalitetsforskriften som går på at man skal tilstrebe normal døgnrytme. Helsetilsynet ber derfor kommunen vurdere denne ordningen nøye.

Merknad 3.

• Det bør tilstrebes å tilby alle enerom.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er definert som et grunnleggende behov at man skal ha rett til ro og skjermet privatliv. Ved institusjonen var det fire personer som måtte dele to dobbeltrom. Vår vurdering er at dersom disse personene ikke selv ønsker dobbeltrom, er kommunen på kollisjonskurs med forskriftens intensjoner. Det er grunn til å tro at retten til å bli tilbudt enerom vil komme som et selvstendig punkt i kvalitetsforskriften fra 01.01.04.

Merknad 4.

• Det var til dels uklarheter i hva som er grunnlaget for diagnosesetting på enkelte pasienter.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Medisinsk undersøkelse og behandling er et av de mest sentrale punktene i listen over de grunnleggende behov. Vegårshei bo –og omsorgssenter har tilsynslege som er der fast hver tirsdag, 8 timer, pluss tilgjengelig på telefon ved behov. Ved vår gjennomgang av pasientjournaler fremgikk det at det manglet utredninger på flere av demenspasientene. Det ble opplyst at dette var pasienter som hadde ligget der lenge og som var kommet før nåværende tilsynslege. Nye pasienter utredes alltid på en adekvat måte, men for de ”gamle” pasienten har man ikke undersøkt hvilke vurderinger som ligger til grunn for demensdiagnosen. Det ble også opplyst at det kunne være dokumentasjon i arkivet.
• Vår vurdering er at adekvat utredning som grunnlag for fastsetting av diagnose er helt sentralt i en faglig forsvarlig medisinsk behandling. Dersom arkivene ikke inneholder nødvendig dokumentasjon på de av pasientene som har fått demensdiagnose, må tilsynslegen sørge for at det blir gjort adekvat utredning.

Område 3.

Saksbehandling ved tildeling av tjenester.

Helsetilsynet i Aust-Agder har undersøkt om tildelingen skjer i henhold til forvaltningslovens krav til saksbehandling.

Avvik 1

• Kommunen mangler et klageorgan med 5 medlemmer for saker etter kommuenhelsetjenesteloven §§ 2-1 og 2-1a.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-4, 1.ledd

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• tilsendte rutinebeskrivelser for klagebehandling
• intervju med nøkkelpersonell

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Aust-Agder deltok:

Inge Valentin Bakken Revisjonsleder

Anne Ragnhild Vestøl Revisor