INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet i hovedsak sykehusets etterlevelse av bestemmelsene i psykisk helsevernloven (Lov av 2. juli 1999 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern) kapittel 2 og 3.

Ved tilsynet ble det påpekt 3 avvik og gitt en merknad.

Avvik 1
Et betydelig antall pasienter befinner seg i sykehuset på tvungent psykisk helsevern uten at kontrollkommisjonen har samtykket i at vernet forlenges ut over ett år.

Avvik 2
I halvparten av tilfellene der pasientene er på tvungent psykisk helsevern og der det er gjennomført 3 måneders kontrollundersøkelser, er beslutningen om fortsatt tvungent psykisk helsevern ikke tilstrekkelig begrunnet og/eller dokumentert i pasientjournalen.

Avvik 3
De medisinskfaglige delene av pasientjournalene, herunder notater om 3 måneders kontrollundersøkelser og ”årskontroller” er summariske og ikke tilstrekkelige.

Merknad 1
Bruk i pasientjournaler av uttrykk som ”utskrives til …. som sinnslidende” eller ”utgår som sinnslidende…..” er ikke i samsvar med nåværende faglige praksis og terminologi.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Valen sjukehus, Helse Fonna HF i perioden 5. – 6. februar 2004. Dette tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneværende år.

Formålet med tilsyn er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Tilsynet omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt.
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Tilsyn gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om myndighetskrav, rutiner, instrukser, m.v. blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under tilsynet.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Valen sjukehus har 104 plasser og inngår som en del i Psykiatrisk klinikk Helse Fonna HF. Psykiatrisk klinikk ledes av en klinikkdirektør med kontorsted i Haugesund.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

        Elektronisk kvalitetshåndbok for Valen sjukehus (cd)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hordaland:

        Brev fra Helsetilsynet i Hordaland datert 15. januar 2004 med melding om tilsyn ved Valen sjukehus 5. og 6. februar 2004 og program for tilsynet.

Tilsynet var planlagt som en verifikasjon og omfattet i all hovedsak systematisk gjennomgang av pasientjournaler. Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

Varsel om tilsyn ble utsendt 15. januar 2004.

Intervjuer

En person ble intervjuet 5. februar og fire personer ble intervjuet 6. februar 2004.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Pasientjournaler på samtlige innlagte pasienter (104 pasientjournaler) pr. 5. februar 2004 ble gjennomgått og følgende ble vurdert:
  • om vedtak ved innleggelse var tilfredsstillende begrunnet/dokumentert.
  • om 3 måneders kontrollundersøkelser var tilstrekkelig utført, begrunnet og dokumentert.
  • om tiltakene ved forlengelse av tvungent psykisk helsevern ut over ett år var tilstrekkelig utført, begrunnet og dokumentert.
  • om føringen av pasientjournalen var tilstrekkelig.

Resultat av verifikasjonene viste at:

• vedtak ved innleggelse var tilfredsstillende begrunnet/dokumentert i 56 pasientjournaler og ikke tilfredsstillende begrunnet/dokumentert i 15 pasientjournaler.
• 3 måneders kontrollundersøkelser var ikke tilstrekkelig utført, begrunnet og dokumentert i 32 av 64 pasientjournaler.
• i de fleste pasientjournaler var det ufullstendig eller manglende dokumentasjon på hvilke tiltak som var gjennomført ved forlengelse av tvungent psykisk helsevern ut over ett år.
• de medisinskfaglige delene av pasientjournalene, herunder notater om 3 måneders kontrollundersøkelser og ”årskontroller” var summariske og ikke tilstrekkelige.
• Pasientjournaler på samtlige pasienter (ca 230) som ble utskrevet fra sykehuset i løpet av 2003 ble gjennomgått for å klarlegge hvilke innvirkning eventuelle klager til Kontrollkommisjonen fikk på det videre behandlingstilbud.

Resultat: Ved denne verifikasjonen ble det ikke avdekket uforsvarlige eller uheldige forhold.

• Fordelingen av innleggelser på paragraf ved Valen sjukehus i 2003.

Avvik 1

• Et betydelig antall pasienter befinner seg i sykehuset på tvungent psykisk helsevern uten at kontrollkommisjonen har samtykket i at vernet forlenges ut over ett år.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Psykisk helsevernloven § 3-10, 3. ledd. Forskrift om etablering av psykisk helsevern m.v. § 10

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgangen av journalene viste at Valen sjukehus ikke i tilstrekkelig grad skjelner mellom bestemmelsene om 3 måneders kontrollundersøkelser og bestemmelsene om forlengelse av tvungent psykisk helsevern etter ett år. Mens 3 måneders kontrollundersøkelser i hovedsak er regelmessig gjennomført, er begjæring om samtykke til forlengelse av tvungent psykisk helsevern ut over ett år bare unntaksvis dokumentert skriftlig i pasientjournalen.
• Det manglet i de aller fleste pasientjournaler dokumentasjon på at aktuelle saker om forlengelse av tvungent psykisk helsevern ut over ett år var forelagt kontrollkommisjonen for vurdering og at kontrollkommisjonen hadde samtykket til ytterligere forlengelse.

Avvik 2

• I halvparten av tilfellene der pasientene er på tvungent psykisk helsevern og der det er gjennomført 3 måneders kontrollundersøkelser, er beslutningen om fortsatt tvungent psykisk helsevern ikke tilstrekkelig begrunnet og/eller dokumentert i pasientjournalen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Psykisk helsevernloven § 4-9. Forskrift om etablering av tvungent psykisk helsevern m.v. § 8

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er praksis ved sykehuset at kontrollundersøkelsene foretas på fire faste datoer i året – i slutten av mars, juni, september og desember. Dette begrunnes med at ved en slik praksis sikres det at fristen ikke oversittes for noen pasient.
• Når et forholdsvis stort antall tvangsinnlagte pasienter ved sykehuset skal kontrollundersøkes på samme dag blir den tiden som er til rådighet for hver enkelt undersøkelse liten.
• Dokumentasjonen i pasientjournalene av kontrollundersøkelsene er gjennomgående meget kortfattet. I mange tilfeller var bare konklusjonen nedtegnet, noe som ikke gir grunnlag for å ta stilling til om den psykiatrisk faglige vurdering som skal ligge til grunn var tilfredsstillende utført.
• I 32 av 64 pasientjournaler var 3 måneders kontrollundersøkelsene utilstrekkelig utført, begrunnet eller dokumentert.
• I et flertall av journalene var det meget få eller manglende journalnotater mellom 3 måneders kontrollundersøkelsene. Dette gjør det umulig å ta stilling til om den fortløpende vurdering om vilkårene for tvungent psykisk helsevern fremdeles er tilstede, virkelig har foregått.

Avvik 3

• De medisinskfaglige delene av pasientjournalene, herunder notater om 3 måneders kontrollundersøkelser og ”årskontroller” er summariske og ikke tilstrekkelige.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonelloven §§ 39 og 40. Forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det var meget sparsom journalføring i de fleste journaler, dog med noen unntak.

Kommentar:

• Summarisk og utilstrekkelig journalføring gir dårlig grunnlag for å etterprøve etterlevelse av myndighetskrav i forhold til bestemmelsene om tvungent psykisk helsevern. I et pasientrettighetsperspektiv gjør mangelfull journalføring det også vanskelig å vurdere om bestemmelsene om informasjon og medbestemmelse er oppfylt, og om hvilke overveielser som er gjort i forhold til de iverksatte behandlingstiltak. Den gjennomførte behandling kan være upåklagelig, men pasienten, hans pårørende eller Kontrollkommisjonen har liten mulighet for å etterprøve beslutningene, og sykehuset setter seg i en utsatt posisjon ved slik mangelfull dokumentasjon. For tilsynsmyndigheten blir det vanskelig å vurdere kvaliteten og forsvarligheten i virksomheten.

Merknad 1

• Bruk i pasientjournaler av uttrykk som ”utskrives til …. som sinnslidende” eller ”utgår som sinnslidende…..” er ikke i samsvar med nåværende faglige praksis og terminologi.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• I svært mange journaler ble det ved utskrivningen brukt uttrykket: ”utskrives til …. som sinnslidende” eller ”utgår som sinnslidende…..” Dette er brukt både i utskrivningsnotatet og på journalomslaget. Denne betegnelsen er ikke vanlig i dagens språkbruk og den gir assosiasjoner til tidligere tiders sinnssykeerklæringer.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Per Sætness, seniorrådgiver, psykiater, Oslo
Rolf Gabrielsen, psykiater, Oslo
Anne-Lisbeth Vabø, assisterende fylkeslege
Magnar Kleppe, seniorrådgiver, Oslo (tilsynsleder)