INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tema for tilsynet var om Narvik Sykehus DPS-Ofoten, avd. C og VOP, har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at man ivaretar alvorlig syke som har lidelser med psykotiske symptomer og pasienter som har forsøkt å begå selvmord. Systemrevisjonen hadde fokus på følgende:

1. Styring og ledelse

- Målsetting, ansvar og myndighet

- Kompetanse

- Sikring av tjenester på områder med stor risiko for svikt

- Virksomhetens oppfølging av de som har forsøkt å begå selvmord

- Virksomhetens evaluering av tvangsbruk

- Rapportering og bruk av aggregerte data, erfaringer og annen informasjon i eget forbedringsarbeid

2. Pasientrettigheter

- Rett til vurdering

- Rett til prioritering

- Rett til øyeblikkelig hjelp

- Rett til å klage på tvangsbehandling

3. Samhandling og kontinuitet

- Oppgavefordeling innen spesialisthelsetjenesten

- Individuelle planer

- Veiledning overfor kommunehelsetjenesten

Ansvars- og oppgavefordelingen mellom Akuttpsykiatrisk avdeling, post Nord 4, ved Nordlandssykehuset HF Psykiatri, og DPS-Ofoten, avd. C og VOP, er ikke i henhold til intensjonen i Opptrappingsplan for psykisk helse. Det foreligger ingen overordnet plan som sikrer dette, noe som har ført til at spesialisthelsetjenestetilbudet på dette området i for liten grad fremstår som en sammenhengende kjede. Det resulterer i noen tilfeller til at pasienter som kunne vært behandlet ved DPS-Ofoten i stedet blir innlagt ved post Nord 4.

Helsetilsynet i Nordland fant under revisjonen at pasienter henvist til avd. C og til VOP innen kort tid blir gitt tilbud om utredning og behandling. Samarbeidet med kommunene fungerer bra mht. pasienter som tidligere har vært innlagt ved DPS. VOP vil til høsten i enda større grad yte veiledende bistand overfor kommunene i form av oppsøkende virksomhet. Det er startet et slikt arbeid i forhold til Tysfjord kommune. Det er planlagt at dette skal utvides til å gjelde flere kommuner.

Manglende stabilitet i psykiaterdekningen både ved avd. C og i enda større grad ved VOP, er bekymringsfull. Den har strukket seg over lang tid og har flere uheldige konsekvenser for driften av de aktuelle virksomhetene.

Det ble ved tilsynet funnet grunnlag for 2 avvik og 6 merknader:

Avvik 1:

Ansatte ved VOP var ikke sikre på hvem som har det medisinsk faglige ansvar og hva dette innebærer.

Det er ikke utarbeidet prosedyre for avviksbehandling og korrigerende tiltak, verken ved avd. C eller ved VOP.

Avvik 2:

Det er ikke etablert et system som sikrer utarbeidelse av individuelle planer for pasienter under tvungent psykisk helsevern. Det blir heller ikke utarbeidet individuelle planer for slike pasienter.

Merknad 1:

Det er en viss usikkerhet mht. hvordan ansvar, myndighet og oppgaver er fordelt og skal ivaretas ved VOP.

Merknad 2:

Opplæringsplan for 2003 var lite kjent i organisasjonen.

Merknad 3:

På grunn av stadig skiftende psykiatere både ved avd. C og ikke minst ved VOP, er det vanskelig å sikre en omforent og enhetlig praksis mht. behandling av de pasienter som dette tilsynet gjelder; de pasienter som har lidelser med psykotiske symptomer og pasienter som har forsøkt å begå selvmord.

Merknad 4:

VOPs prosedyre 3.2 Akuttpsykiatri, som gjelder konsultativ bistand for somatiske avdelinger ved Narvik Sykehus mht. pasienter som har forsøkt å begå selvmord, er ikke i tilstrekkelig grad kjent.

Merknad 5:

Ansvars- og oppgavefordelingen mellom akuttavdelingen og DPS-Ofoten, og innad i DPS-Ofoten, fungerer ikke som en sammenhengende tiltakskjede.

Merknad 6:

Kommunehelsetjenesten får ikke den veiledning de bør fra avd. C eller VOP.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hålogalandssykehuset HF, Narvik Sykehus, avd. C og VOP ved DPS-Ofoten i perioden 07.04. - 03.06.2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år. Tilsynet er del av et fellestilsyn for hele landet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Hålogalandssykehuset HF, Narvik Sykehus DPS-Ofoten består av Ofoten psykiatriske senter (OPS) som er lokalisert i Håkvik, 12 km sør for Narvik, og Voksenpsykiatrisk poliklinikk (VOP) og Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) som er lokalisert i Narvik Sykehus. Den geografiske delingen av virksomheten innebærer en særlig driftsutfordring. Det arbeides med å få til en samlokalisering av hele DPS-Ofoten. Akuttpsykiatrisk avdeling som DPS-Ofoten samarbeider med tilligger Nordlandssykehuset HF.

I tillegg til poliklinisk virksomhet, BUP og VOP, består DPS-Ofoten av avd. A som er en åpen avdeling med 12 sengeplasser, avd. B som er en 5-døgns åpen/lukket rehabiliteringsenhet med 6 sengeplasser og avd. C som er en 7- døgns-/korttidsavdeling med 15 sengeplasser. I tillegg har virksomheten en fysioterapiavdeling og en ergoterapiavdeling. Tilsynet gjaldt avd. C og VOP.

DPS-Ofoten ledes av enhetsleder. VOP ledes av sjefpsykolog som administrativt er underlagt enhetsleder. Psykiater innehar fagansvar for avd. C og avdelingsleder ved avdelingen er administrativt underlagt enhetsleder.

DPS-Ofoten har ikke en erklært øyeblikkelig hjelp funksjon.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning tilsendt før tilsynsbesøket:

Kvalitetshåndbok for OPS med prosedyrer innen:

- organisasjon

- kvalitetskontroll

- personal- og økonomiforvaltning

- pasientrutiner

- interne administrative rutiner

- vernetjenesten/tillitsvalgordningen

Perm med:

- organisasjonskart

- personalplan

- generell orientering om psykisk enhet

- henvisningsmal

- orientering om hva vakttjenesten innebærer

- statistikk

- diverse maler

- prosedyrer vedrørende suicidale pasienter

- opplæringsplan for 2003

- basisdokument for Narvik Sykehus

Dokumentasjon framlagt under tilsynet:

Kvalitetshåndbok for VOP

IK-håndbok for avd. C

Oversikt over psykiater- og psykologdekning ved OPS og VOP i 2003, kalt stafett I, II og III

DPS-Ofoten - et lokalt tilbud innenfor rus og psykiatri

Samlet oversikt over avviste pasienter ved OPS og VOP

Dokumentasjon oversendt fra Narvik Sykehus DPS-Ofoten etter tilsynet:

Antall ny-henviste pasienter ved DPS-Ofoten i perioden 01.01.-31.05.2003

Kontrollkommisjonens årsrapport for 2002

Organisering av det psykiatriske tilbudet

Midlertidig organisasjonsplan ved psykiatrisk enhet, delegasjon av myndighet

Brev av 27.05.2003 til Arne Elvegaard og Kristine Marthinsen fra Narvik Sykehus DPS-Ofoten, vedrørende delegasjon av ansvar ved VOP i forbindelse med sjefpsykolog Lars Hanssons avvikling av studiepermisjon og ferie i tidsrommet 01.06. - 31.08.2003.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

Brev av 07.04.2003 fra Helsetilsynet i Nordland til Hålogalandssykehuset HF, med varsel om tilsyn

Oversendelse av 09.05.2003 fra Hålogalandssykehuset HF, Narvik Sykehus, vedlagt dokumentasjon

Brev av 16.05.2003 fra Helsetilsynet i Nordland til Hålogalandssykshuset HF, Narvik Sykehus, med program for tilsynet

Mail av 23.05.2003 fra Helsetilsynet i Nordland til leder for psykiatrisk enhet ved Narvik Sykehus, Harald Loiro, med spesifikasjon av dokumentasjon vi ønsket å gjennomgå i forbindelse med tilsynet

Mail av 27.05.2003 fra enhetsleder Harald Loiro til Helsetilsynet i Nordland med spørsmål vedrørende dokumentasjon nevnt i vår mail av 23.05.2003.

Mail av 27.05.2003 fra Helsetilsynet i Nordland til leder for psykiatrisk enhet Harald Loiro med svar på hans henvendelse av samme dato

Oversendelse av 05.06.2003 fra Narvik Sykehus DPS-Ofoten til Helsetilsynet i Nordland med ytterligere dokumentasjon.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.04.2003.

Åpningsmøte ble avholdt 02.06.2003.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet. Lars Hansson ble intervjuet den 01.06.2003, de øvrige den 02.06.2003.

Verifikasjoner gjennomført 01.06.2003:

Følgende dokumentasjon ble gjennomgått:

• Journaler for de 5 siste pasientene som var innlagt ved avd. C, og journaler for de 5 siste pasientene som var tatt til behandling ved VOP på grunn av suicid-forsøk
• Journaler for de 9 siste pasienter som var innlagt pga. psykotiske symptomer, 5 journaler fra avd. C og 4 fra VOP
• Journaler for de 10 siste pasientene som ble innlagt i 2002 pga. psykotiske symptomer
• Journaler for 3 "langliggere"
• Journalene for de 5 siste pasientene som hadde klaget på tvangsvedtak
• Tvangsmiddelprotokollen
• Protokoll for tvangsbehandling
• Referat fra samarbeidsmøter innad i DPS og med eksterne samarbeidspartnere, ble gjennomgått
• Vaktliste for avd. C og for VOP, ble gjennomgått
• Perm med brev til henvisende instans vedrørende pasienter som ikke hadde møtt
• Liste over de siste 28 avslåtte henvisninger, 18 fra VOP og 10 fra OPS. Ingen henvisninger gjaldt de pasientgrupper dette tilsynet gjelder.
• 4 avviste henvisninger ble gjennomgått, 2 fra VOP og 2 fra avd. C
• Venteliste for VOP
• Referat fra møter mellom BUP og VOP
• Referatbok fra klinikk-møter ved VOP
• Referat fra interne ledermøter ved DPS

Verifikasjon gjort før tilsynet:

• Før tilsynsbesøket ringte Helsetilsynet i Nordland til Hålogalandssykehuset HF, Narvik Sykehus, mottakelsen, videre til psykiatrisk sykepleier i Lødingen kommune, kommunelege i Ballangen kommune, kommunelege i Tysfjord kommune og to leger ved Ankenes legesenter, for å få deres vurdering av samarbeidet med Narvik Sykehus DPS-Ofoten, om de pasienter dette tilsynet gjelder.

Sluttmøte ble avholdt 03.06.2003.

Område 1: Styring og ledelse

Virksomheten skal ha et internkontrollsystem som sikrer at aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen. Det vises til tilsynsloven § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, samt helsepersonelloven § 16 vedrørende krav til organisering for å sikre at helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Det ble ved tilsynet funnet grunnlag for 1 avvik og 4 merknader under område 1.

Avvik 1

Ansatte ved VOP var ikke sikre på hvem som har det medisinsk faglige ansvar og hva dette innebærer.

Det er ikke utarbeidet prosedyre for avviksbehandling og korrigerende tiltak, verken ved avd. C eller ved VOP.

Avvik fra internkontrollforskriften § 4 hvor det heter om innholdet i internkontrollen at:

Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

Det heter videre at Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helselovgivningen.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Under intervjuer fremkom det at det ved VOP hersket usikkerhet om hvem som har det medisinsk faglige ansvar, hva dette innebærer og om stadig skiftende psykiatere vet hva ansvaret innebærer.
• Det var ikke utarbeidet funskjonsbeskrivelse for psykiater ved VOP

• Gjennomgang av internkontrollperm og intervju viste at det ikke var utarbeidet avviksprosedyre og heller ikke avviksmeldeskjema verken for avd. C eller for VOP
• Det fremkom under intervju at det ikke var innarbeidet rutiner for skriftlig tilbakemelding av avvik fra egne rutiner

Merknad 1

Det var en del usikkerhet mht. hvordan ansvar, myndighet og oppgaver er fordelt og skal ivaretas ved VOP.

I henhold til internkontrollforskriften § 4 a innebærer internkontroll at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det fremgår av oversikt som er framlagt at 6 ulike psykiatere, i hovedsak danske, er engasjert ved VOP fra uke 17 til og med uke 52 i 2003. I perioden juni - juli er det 4 ulike psykiatere som i turnuser på ca. to uker hver, er ved poliklinikken. I ukene 28 og 31 er det ikke psykiater ved VOP, da skal poliklinikken betjenes av psykiater ved OPS. Det fremgår av den dokumentasjon som er framlagt, at psykiaterdekningen var like ustabil i 2002.
• I henhold til brev av 27.05.2003 til psykologene Kristine Marthinsen og Arne Elvegaard er de delegert ansvar for poliklinikken i Lars Hanssons fravær, Marthinsen i perioden 02.06.- 14.07.2003 og Elvegaard i perioden 14.07. - 31.08.2003. I følge delegeringen skal drift av virksomheten skje i samarbeid med øvrig personell ved VOP, uten at dette er nærmere spesifisert. Det fremgår videre av delegeringsbrevet at evt. medisinering og tvangsvedtak tilligger psykiater som er ved VOP eller ved OPS. Marthinsen og Elvegaard er relativt nyutdannede psykologer og det fremkom under intervju at det hersker usikkerhet ved VOP mht. hvilke lederoppgaver de skal ha.
• Under intervjuer fremkom det at det ved VOP hersket usikkerhet mht. hva slags oppgaver og myndighet som tilligger lederstillingen, ikke minst i sjefpsykologens permisjon, men også ellers.
• Det er ikke utarbeidet funskjonsbeskrivelse for stillingene ved poliklinikken. I kvalitetshåndbok for OPS er det angitt i prosedyre 0.3 at sjefpsykolog ved VOP innehar faglig og administrativt ansvar vedr. drift av egen avdeling og er utpekt til å ha faglig ansvar for vedtak. Det framkom i intervju at det var uklart for ansatte ved VOP hva dette konkret innebar.
• I telefonsamtaler med kommunene kom det fram at helsetjenesten der hadde merket ustabiliteten i bemanningen ved VOP. I Lødingen kommune hadde dette vært medvirkende årsak til at kommunen selv hadde ansatt psykolog.
• Avd. C gir poliklinisk oppfølging til en del pasienter som utskrives derfra. Det fremgår ikke av styrende dokumenter eller beslutninger at avd. C skal ha polikliniske oppgaver. Denne virksomheten har vokst fram av seg selv og den føres formelt under VOP.

Merknad 2

Opplæringsplan for 2003 var lite kjent i organisasjonen.

Det følger av internkontrollforskriften § 4 bokstav c) at virksomheten skal:

sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom i intervju at opplæringsplanen som er omfattende og har et budsjett på kr. 1.440.000, var lite kjent i organisasjonen og at de ansatte ikke var tatt med på råd mht. utformingen av planen.

Merknad 3

På grunn av stadig skiftende psykiatere både ved avd. C og ikke minst ved VOP, er det vanskelig å sikre en omforent og enhetlig praksis mht. behandling av de pasienter som dette tilsynet gjelder; de pasienter som har lidelser med psykotiske symptomer og pasienter som har forsøkt å begå selvmord.

Det følger av internkontrollforskriften § 4 bokstav g) at virksomheten skal:

utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyerer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helselovgivningen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Oversikt som er fremlagt viser at ved avd. C er det satt opp 6 ulike psykiatere fra uke 9 t.o.m. uke 51 i 2003. Ukene 13 og 14 er det satt opp at man skal leie inn psykiater fra Transmedica, men det er ikke anført navn. Fra uke 29 t.o.m. uke 51 er det to psykiatere som er ved avdelingen i 14-dagers turnuser hver. Som nevnt under pkt. 1.2 fremgår det av dokumentasjon at 6 ulike psykiatere, i hovedsak danske, er engasjert ved VOP fra uke 17 til og med uke 52 i 2003. I perioden juni - juli er det 4 ulike psykiatere som i turnuser på ca. to uker hver, er ved poliklinikken. I ukene 28 og 31 er det ikke psykiater ved VOP, da skal poliklinikken serves av psykiater ved OPS. Dokumentasjon som er framlagt viser at psykiaterdekningen var ustabil i 2002, både for avd. C og VOP.
• Det framkom i intervju at innleide psykiatere ikke var tilstrekkelig kjent med internkontrollsystemet verken ved avd. C eller ved VOP.
• Både ved avd. C og ved VOP var det utarbeidet interne prosedyrer. Pasientbehandling tas opp på faste møter i virksomheten. Ved den turn-over av psykiatere som virksomheten har, kreves det imidlertid i enda større grad enn tilfelle er, utfyllende prosedyrer og gode systemer på områder som er særlig utsatt for svikt, og en sikring av at innleid helsepersonell gjøres kjent med dem.
• Det fremkom i intervju at innleide psykiatere ikke involverer seg i virksomhetens drift slik fast ansatte psykiatere gjør, noe som har uheldige konsekvenser for det faglige miljøet.
• Det fremkom i intervju med ansatte at noen pasienter ga uttrykk for misnøye med at de stadig fikk nye behandlere og at noen avsluttet behandlingen av denne grunn.

Merknad 4

VOPs prosedyre 3.2 Akuttpsykiatri, som gjelder konsultativ bistand for somatiske avdelinger ved Narvik Sykehus mht. pasienter som har forsøkt å begå selvmord, er ikke i tilstrekkelig grad er kjent.

Det følger av internkontrollforskriften § 4 bokstav g) at virksomheten skal:

utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyerer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helselovgivningen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom i intervju at den aktuelle prosedyren ikke var kjent av enkelte ansatte ved VOP.
• Det fremkom også i intervju at de somatiske avdelinger ikke sjelden hadde en annen oppfatning av hvilken funksjon VOP skulle ha overfor slike pasienter innlagt der, enn VOP hadde, og at VOP ikke hadde gjort tilstrekkelig for å klargjøre dette.

Område 2: Pasientrettigheter

Det ble ikke funnet grunnlag for avvik eller merknad vedrørende pasienters rett til vurdering, rett til prioritering, rett til øyeblikkelig hjelp og rett til å klage på tvangsbehandling.

Område 3: Kontinuitet og samhandling

Oppgavefordeling innen spesialisthelsetjenesten:

Tilsynet skulle avklare om samarbeidet i spesialisthelsetjenesten er slik at tjenestetilbudet fremstår som en sammenhengende kjede. Videre om pasienten får tilbudet på rett nivå i forhold til Opptrappingsplanens intensjoner, særlig om DPS har fått den rollen som var forutsatt i planen.

Det ble ikke funnet grunnlag for avvik på dette punkt. Det ble funnet grunnlag for en merknad.

Merknad 5

Ansvars- og oppgavefordelingen mellom akuttavdelingen og DPS-Ofoten, og innad i DPS-Ofoten, fungerer ikke som en sammenhengende tiltakskjede.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ingen overordnet plan som styrer samhandlingen mellom de ulike forvaltningsnivåene tilsynet omfattet, eller innen dem.
• Framlagt dokumentasjon viste og intervjuene bekreftet at DPS-Ofoten egentlig ikke skal ha en øyeblikkelig-hjelp-funksjon. I praksis tar man i mot som øyeblikkelig hjelp pasienter som tidligere har vært til behandling ved institusjonen, når man har kapasitet til det. For øvrig skal øyeblikkelig-hjelp-innleggelser gå gjennom medisinsk avdeling ved Narvik sykehus. Kommunal legevakt henvises til å vurdere aktuelle pasienter for innleggelse på medisinsk avdeling eller for innleggelse ved Nordlandssykehuset Psykiatri. Spesialisthelsetjenestetilbudet for øyeblikkelig hjelp pasienter er m.a.o. innleggelse på Nordlandssykehuset Psykiatri, Akuttpsykiatrisk avdeling, post Nord 4.
• På bakgrunn av dokumentasjon, herunder journalgjennomgang, og intervjuer er det også klart at avd. C og VOP ved DPS-Ofoten i relativt liten grad får pasienter til oppfølging fra Akuttpsykiatrisk avdeling, post Nord 4. Dette ble bekreftet i forbindelse med tilsynet ved Nord 4. Pasientene i de gruppene som dette tilsynet gjelder, går i hovedsak mellom DPS-Ofoten og kommunene og likeledes mellom Nord 4 og kommunene. En kan derfor ikke si at opptrappingsplanens intensjoner om at slike pasienter i større grad skal følges opp utenfor akuttavdelingen, dvs. i DPS/poliklinikk, er realisert i dette tilfellet.
• I intervju framkom det at avd. C gjennomfører poliklinisk oppfølging av enkelte pasienter som hadde vært innlagt der og at dette er en praksis som har vokst fram av seg selv. Formelt sett blir slik oppfølging registrert på VOP.
• Journalgjennomgang viste og intervju bekreftet at bare en mindre andel pasienter som blir utskrevet fra avd. C følges opp av VOP. Pasientene som utskrives fra avd. C blir overveiende grad fulgt opp av kommunehelsetjenesten.
• Dokumentasjon fremlagt, herunder pasientjournaler, samt intervju viste at de enkelte deler av spesialisthelsetjenesten hver for seg hovedsakelig samarbeider mer med kommunene vedrørende de pasienter dette tilsynet gjelder, enn seg i mellom. Samarbeidet i spesialisthelsetjenesten fremstår derfor ikke som en sammenhengende kjede slik intensjonen er. Tendensen er at flere pasienter enn nødvendig blir innlagt ved Nordlandssykehuset Psykiatri, Akuttpsykiatrisk avdeling. Det fremkom i intervju ved DPS-Ofoten og ved Nord 4 at kommunene de senere år hadde fått høyere kompetanse innen psykiatri og dermed var blitt bedre i stand til å yte god tjeneste til psykiatriske pasienter.
• Telefonsamtaler med kommunehelsetjenesten i 4 kommuner bekreftet det som kom fram ved tilsynet.

Individuelle planer:

Avvik 2

Det er ikke etablert et system som sikrer utarbeidelse av individuelle planer for pasienter under tvungent psykisk helsevern. Det blir heller ikke utarbeidet individuelle planer for slike pasienter.

Avvik fra tilsynsloven § 3 hvor det heter at:

Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontroll for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Avvik fra psykisk helsevernloven § 4-1 hvor det heter:

Når en pasient er under psykisk helsevern, skal institusjonen utarbeide en individuell plan for vernet. Ved frivillig psykisk helsevern skal ikke planen utarbeides uten vedkommendes samtykke.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av dokumentasjon viste at det ikke var laget skriftlige rutiner for utarbeidelse av individuelle planer eller iverksatt andre systematiske tiltak for å få i gang dette arbeidet.
• Det ble gjennom intervju bekreftet at man verken hadde skriftlige eller muntlige rutiner for utarbeidelse av individuelle planer og at det heller ikke ble laget slike planer.

• Gjennomgang av journaler for pasienter under tvungent psykisk helsevern viste at det ikke var laget individuelle planer.

3.3. Veiledning overfor kommunehelsetjenesten

Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 at:

Helsepersonell som er ansatt i statlige helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, eller som mottar tilskudd fra regionale helseforetak til sin virksomhet, skal gi kommunehelsetjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at kommunehelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift.

Det ble ikke funnet grunnlag for avvik på dette punkt. Det ble funnet grunnlag for en merknad.

Merknad 6

Kommunehelsetjenesten får ikke den veiledning de bør fra avd. C eller VOP.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• I følge opplysninger fra kommunehelsetjenesten hadde de erfaring for at det var vanskelig å nå fram på telefon til VOP.
• VOP har ikke avsatt akutt-timer
• Det er ikke avsatt noen fast konsultasjonstid for slike henvendelser
• Det forelå ingen prosedyre for veiledning fra DPS til kommunehelsetjenesten

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:

underdirektør/revisjonsleder Solveig Mollnes

fylkessykepleier/revisor Benthe Westgaard

rådgiver/revisor Fred Mller

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:

seniorrådgiver/revisor Per Dagfinn Balsvik