INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

        Hvordan henviste pasienter sikres vurdering, jf. pasientrettighetsloven § 2-2

        Hvordan rettighetspasienter sikres nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1

        Hvordan pasienter sikres fritt sykehusvalg, jf. pasientrettighetsloven § 2-4

Helsetilsynet i Nordland fant under revisjonen at en vesentlig del av pasientenes rettigheter etter pasientrettighetsloven §§ 2-1, 2-2 og 2-4, medisinskfaglig er godt ivaretatt ved medisinsk poliklinikk ved Nordlandssykehuset Bodø. Det ble funnet 3 avvik og gitt 2 merknader innen de reviderte områdene.

Avvik:

Pasienter sikres ikke at vurderingen skjer innen 30 virkedager når henvisningen er for dårlig til at vurdering kan skje bare på grunnlag av denne.

Tilbakemeldingen som gis til pasient/primærlege etter at pasientens helsetilstand er vurdert er ikke tilfredsstillende i forhold til lovkravene.

Pasienter sikres ikke vurdering, avgjørelse, informasjon og registrering av om de er rettighetspasienter eller ikke.

Merknader:

Medisinsk poliklinikk har et forbedringspotensial når det gjelder å sikre rettighetspasienter helsehjelp innen den tid medisinsk forsvarlighet krever, i tilfeller hvor henvisningen er for dårlig til at vurdering kan skje bare på grunnlag av denne.

Ventelisteregistreringen i DIPS samt utnyttelsen av de muligheter som ligger i systemet er noe mangelfull.

Dato: 03.07.2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordlandssykehuset Bodø Somatikk, medisinsk poliklinikk, i perioden 04.04.2003 – 20.05.2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år. Revisjonen utgjør også en del av et landsomfattende tilsyn med pasientrettigheter i somatisk spesialisthelsetjeneste i 2003, besluttet av Helsedirektøren.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Medisinsk poliklinikk i Bodø er en del av medisinsk avdeling ved Nordlandssykehuset Bodø Somatikk, som hører under Nordlandssykehuset HF. Medisinsk avdeling ble omorganisert 01.04.2003. Samme dato tiltrådte avdelingssjefen. Det er innført enhetlig ledelse.

Det er opplyst at det i 2002 var 9700 konsultasjoner ved medisinsk poliklinikk.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, tilsendt forut for tilsynsbesøket:

• Katastrofeplan for medisinsk poliklinikk pr. 22.04.2003, som gir oversikt over de ansatte
• Katastrofeplan for medisinsk avdeling pr. 01.04.2003, som gir oversikt over de ansatte
• Organisasjonskart for Nordlandssykehuset HF
• Organisasjonskart for medisinsk avdeling
• Standard ventebrev (informasjon om at søknad er mottatt og vil bli vurdert)
• Prosedyre for søknadsvurdering, sist revidert 11.01.2002
• Beskrivelse av kvalitetssystemet for tidligere Nordland sentralsykehus
• Retningslinjer for avviksbehandling, planlagt revurdert 01.02.2002
• Avviksmelding
• Retningslinjer for melding av skade, uhell, fra 01.10.2000
• Infoskriv om nytt meldeskjema
• Instruks for rapportering av skade, uhell og nestenuhell på pasient, fra 01.11.1998
• Brosjyre om pasienters rettigheter fra Pasientombudet i Nordland
• Brosjyre om fritt sykehusvalg

Dokumentasjon fremlagt under tilsynsbesøket:

• Standard brevmaler for innkalling til ulike undersøkelser ved medisinsk poliklinikk
• Standard infoskriv til primærlege om innkalling av pasienten til time
• Stillingsinstruks for avdelingssjef og for avdelingsoverlege
• Nytt organisasjonskart for medisinsk avdeling
• Prosedyre for mottak, vurdering og prioritering av henvisninger til medisinsk poliklinikk
• Arbeidsplan cardiologisk seksjon

Dokumentasjon innhentet fra internett:

• Tilbud og venteliste ved medisinsk avdeling pr. 12.04.2003

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 04.04.2003 fra Helsetilsynet i Nordland til Nordlandssykehuset HF, med varsel om tilsyn og anmodning om å få tilsendt eventuell dokumentasjon
• Brev av 02.05.2003 fra Nordlandssykehuset Bodø, medisinsk avdeling til helsetilsynet i Nordland, vedlagt diverse dokumentasjon
• Brev av 06.05.2003 fra Nordlandssykehuset Bodø, medisinsk avdeling til Helsetilsynet i Nordland, vedlagt ytterligere dokumentasjon
• E-post av 07.05.2003 fra ass. fylkeslege Eli Løkken til avd.sjef Sverre Humstad
• Brev av 09.05.2003 fra Helsetilsynet i Nordland til Nordlandssykehuset Bodø, medisinsk avdeling, med orientering om forberedende besøk og forslag til program for tilsynsbesøket
• Telefaks av 09.05.2003 fra Nordlandssykehuset Bodø, medisinsk avdeling til Helsetilsynet i Nordland, vedlagt ytterligere dokumentasjon
• E-post av 15.05.2003 fra avd.sjef Sverre Humstad til ass. fylkeslege Eli Løkken
• E-post av 16.05.2003 fra ass. fylkeslege Eli Løkken til avd.sjef Sverre Humstad

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.04.2003.

Forberedende besøk og intervjuer ble gjennomført 15.05.2003.

Åpningsmøte ble avholdt 20.05.2003 kl. 08.30-08.45.

Intervjuer – 10 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner - følgende verifikasjoner ble gjennomført ved medisinsk poliklinikk:

        8 journaler ble gjennomgått der pasienten var avvist

        15 henvisninger og vurderinger til gastroskopi/koloskopi ble gjennomgått

        10 henvisninger og vurderinger til gastroenterolog ble gjennomgått

        6 henvisninger og vurderinger til arbeidsEKG ble gjennomgått

        10 henvisinger og vurderinger til ekkokardiografi ble gjennomgått

        4 innkallinger og 1 infoskriv om innkalling til primærlegen ble gjennomgått

        Venteliste pr. 15.05.2003 på medisinsk poliklinikk ble undersøkt

        Aktivitetstall for medisinsk avdeling i perioden 01.04.-30.04.2003 ble undersøkt

        DIPS ble studert på dataskjermen, for å bringe klarhet i hvilke elektroniske avkrysningsrubrikker og utfyllingsmuligheter som finnes

Sluttmøte ble avholdt 20.05.2003 kl. 14.45-15.45.

Område 1: Pasienters rett til vurdering.

Pasientrettighetsloven § 2-2 om pasienters rett til vurdering stiller en rekke krav til spesialisthelsetjenesten. Statens helsetilsyn har ønsket at dette tilsynet skal klarlegge 1) om fristen på 30 dager, eller raskere ved behov, sikres ivaretatt, 2) om vurderingens innhold, herunder hvem som forestår vurderingen og hvilke opplysninger vurderingen er basert på, sikres ivaretatt i tråd med lovkravet, og 3) om tilbakemelding til henvisende instans og pasient sikres ivaretatt.

I tilfeller hvor vurderingen av pasienten kan skje på grunnlag av henvisningen alene, har revisjonen avdekket at pasienter med god margin sikres vurdering innen 30 virkedager og raskere ved behov ved medisinsk poliklinikk. Vurderingene foretas av seksjonsoverlegene og dermed av kompetent personell. Det ble ikke avdekket tilfeller hvor vurderingen var basert på utilstrekkelig materiale.

Ved intervjuer og ved gjennomgang av vurderingsskjemaer ble det klarlagt at det ved vurderingene tas stilling til hvilken helsehjelp pasienten trenger og innen hvilket tidspunkt den må være gitt. Tilbakemeldingen som gis til pasient/primærlege etter at pasienten er vurdert fyller langt på vei lovens krav når pasienten umiddelbart etter at vurderingen er foretatt blir innkalt til time. Det ble funnet to avvik på området.

Avvik 1

Pasienter sikres ikke at vurderingen skjer innen 30 virkedager når henvisningen er for dårlig til at vurdering kan skje bare på grunnlag av denne.

Dette avviker fra pasientrettighetsloven § 2-2 m/merknader.

Utdrag av pasientrettighetsloven § 2-2:

Vurderingen skjer på grunnlag av henvisningen. Om nødvendig skal supplerende opplysninger innhentes eller pasienten innkalles til undersøkelse.

Utdrag fra rundskriv I-60/2000:

Retten til vurdering er ikke bare en rett til å få en formell tilbakemelding fra spesialisthelsetjenesten. Den omfatter kliniske undersøkelser i tilfeller hvor henvisningen ikke kan gi tilstrekkelig informasjon. Da må de nødvendige undersøkelser foretas innen 30 virkedager fra den første henvisningen er mottatt av spesialisthelsetjenesten.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

        Under intervjuer fremkom det at utilstrekkelige henvisninger medfører en av tre løsninger: 1) Henvisningen returneres med beskjed om at den er for dårlig, 2) henvisningen returneres med anmodning om ytterligere opplysninger, 3) pasienten innkalles til samtale. Tidsfristen på 30 dager eller raskere følges ikke opp ved noen av de tre løsningene. Det er ingen som har eller tar ansvar for å sikre at tilstrekkelige opplysninger foreligger i tide til at vurderingen kan skje innen 30 virkedager eller raskere fra henvisningen ble mottatt.

        Under intervjuer fremkom det at det er alminnelig antatt at det ikke er sykehusets ansvar å purre eller på andre måter følge opp at primærleger etterkommer oppfordringen om ytterligere opplysninger, slik at sykehusets vurdering kan skje innen 30 dagers fristen.

Avvik 2

Tilbakemeldingen som gis til pasient/primærlege etter at pasientens helsetilstand er vurdert er ikke tilfredsstillende i forhold til lovkravene.

Dette avviker fra pasientrettighetsloven § 2-2 m/merknader.

Utdrag fra pasientrettighetsloven § 2-2:

Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt.

Utdrag fra rundskriv I-60/2000:

Retten til vurdering har to hovedformål. For det første skal den sikre tilgang til spesialisthelsetjenesten. Rask vurdering av henvisningene og prioritering av pasientene bidrar til å sikre alvorlig syke pasienter rask behandling. For det andre skal det gis en rask tilbakemelding til pasient og primærlege om hvordan problemer blir tatt hånd om. ...

Pasienten og pasientens primærlege skal umiddelbart ha beskjed om ... sykdommen er alvorlig, behandlingsopplegget og når man planlegger å yte behandlingen. Tidsfastsettelsen er ikke rettslig bindende ... men den bør være så presis som mulig.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

        Standard ventebrev inneholder ingen opplysninger om utfallet av vurderingen og et mest mulig presist tidspunkt for når behandling vil bli gitt.

        Under intervjuer ble det bekreftet at det i praksis er standardbrevet som benyttes.

        Under intervjuer ble det opplyst at ventebrevet sendes etter at vurderingen er foretatt, i tilfeller hvor time til behandling ikke settes opp umiddelbart. Dette stemmer overens med at det i ventebrevet vises til hvilken ventetid som gjelder for den aktuelle undersøkelsen. Likevel gir ventebrevet inntrykk av at søknaden ennå ikke er vurdert, ved at det opplyses at den vil bli vurdert innenfor vurderingsgarantien på 30 dager.

        Ved intervjuer ble det forklart at ventebrev bare sendes til pasienten mens avvisningsbrev bare sendes til henvisende lege. Det ble derimot forklart at det sendes informasjon til henvisende lege når pasienten blir innkalt til time.

        Ved gjennomgang av 8 journaler hvor pasientens søknad var avvist ble det funnet brev til henvisende lege, ikke til pasienten.

        Ved undersøkelser av DIPS på dataskjermen ble det demonstrert hvordan en ”kortversjon” av innkallingsbrevet til pasienten produseres for oversendelse til henvisende lege. Tilsvarende system fantes ikke for ventebrevene til pasientene.

Område 2: Pasienters rett til nødvendig helsehjelp.

Det følger av pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd at pasienter har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Av tredje ledd følger at retten til helsehjelp bare gjelder dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Vilkårene for å anses som rettighetspasient etter § 2-1 er nærmere definert i forskrift av 01.12.2000 om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp.

Ved medisinsk poliklinikk prioriteres pasientene etter klinisk skjønn, i ulike prioriteringsgrupper etter helsetilstand og hastegrad. Det ble ikke dokumentert under revisjonen at prioriteringen er medisinsk uforsvarlig. Det ble likevel funnet avvik fra lovverket som gjelder pasienters rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Avvik 3

Pasienter sikres ikke vurdering, avgjørelse, informasjon og registrering av om de er rettighetspasienter eller ikke.

Dette avviker fra pasientrettighetsloven §§ 2-1 og 2-2 m/merknader, forskrift av 01.12.2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp, forskrift av 07.12.2000 nr. 1233 om ventelisteregistrering, lov av 30.03.1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 første ledd og forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 annet ledd bokstav c) og g).

Utdrag fra pasientrettighetsloven § 2-2:

Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt.

Utdrag fra rundskriv I-60/2000:

Det skal videre avgjøres om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp. Den legen som foretar vurderingen av pasienten fatter dette vedtaket.

Statens helsetilsyn i veileder for landsomfattende tilsyn med pasientrettigheter i 2003:

Helsetilsynet tolker departementets merknader i rundskriv I-60/2000 slik at det i tilbakemeldingen skal gis informasjon om utfallet av avgjørelsen om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp, selv om dette ikke sies direkte, ... . Til støtte for dette standpunktet vises det til høringsnotatet til endringer i pasientrettigheter der departementet uttaler: ”Etter gjeldende ordning har pasienten ... krav på å få informasjon om han har rett til helsehjelp ...” I tilbakemeldingen om poliklinikkens vurdering etter pasientrettighetsloven § 2-2 skal dermed pasienten og primærlegen underrettes om pasienten anses å ha rett til nødvendig helsehjelp etter § 2-1.

Forskrift om ventelisteregistrering § 3 første ledd:

Institusjon som faller inn under § 1 skal føre venteliste over pasienter som er registrert for undersøkelse eller behandling. Det skal fremgå av ventelisten om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1, og om det søkes om innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk behandling. Pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 første ledd, skal ikke registreres på venteliste.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 første ledd:

Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 annet ledd bokstav c) og g):

Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

...

c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll,

...

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,

Avviket er basert på følgende observasjoner:

        Under intervjuer fremkom det at det ikke blir vurdert om pasienter fyller vilkårene for å være rettighetspasient etter pasientrettighetsloven § 2-1 og tilhørende forskrift.

        Det fremgår ikke av standard vurderingsskjema at det skal tas stilling til om pasienten er å anse som rettighetspasient eller ikke.

        Ved gjennomgang av vurderingsskjemaer ble det konstatert at ingen av skjemaene inneholdt opplysninger om pasienten er å anse som rettighetspasient eller ikke.

        Under intervjuer fremkom det at retten til nødvendig helsehjelp og vilkårene for å være rettighetspasient etter pasientrettighetsloven § 2-1 og forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp er svært lite kjent.

        Medisinsk poliklinikk har ingen skriftlige rutiner eller etablert praksis for å vurdere om pasienter er rettighetspasienter eller ikke.

        Ved gjennomgang av ventebrev og innkallingsbrev til pasienter ble det konstatert at ingen brev inneholdt opplysninger om pasienten er å anse som rettighetspasient eller ikke.

        Det fremgår ikke av fremlagte ventelister hvorvidt pasientene som venter er rettighetspasienter eller ikke.

        Ved undersøkelser av DIPS på dataskjermen fremgikk en avkrysningsrubrikk for ”rett til helsehjelp”. Det ble opplyst at denne rubrikken aldri krysses av.

Merknad 1

Medisinsk poliklinikk har et forbedringspotensial når det gjelder å sikre rettighetspasienter helsehjelp innen den tid medisinsk forsvarlighet krever, i tilfeller hvor henvisningen er for dårlig til at vurdering kan skje bare på grunnlag av denne.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

        Som nevnt ovenfor under område 1 ble det forklart under intervjuer at vurderingsfristen på 30 dager ikke blir fulgt opp når en henvisning returneres med beskjed om at den er for dårlig eller med anmodning om ytterligere opplysninger. Tilsvarende er det da heller ingen som følger med på hvor lang tid det tar fra henvisningen er mottatt til behandling faktisk blir gitt. Manglende rutiner her kan medføre at pasienter som fyller vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1, ikke får helsehjelp innen den tid medisinsk forsvarlighet krever, jf. forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp § 3. Det ble ikke avdekket konkrete tilfeller hvor behandling ikke var gitt innen medisinsk forsvarlig tid.

Område 3: Pasienters rett til fritt sykehusvalg.

Det følger av pasientrettighetsloven § 2-4 at pasienten har rett til å velge på hvilket offentlig sykehus behandlingen skal foretas. Forskrift av 12.07.2000 nr. 1233 om ventelisteregistrering skal sikre at venteliste føres, oppdateres og rapporteres på en slik måte at pasienter kan ivareta sin rett til sykehusvalg. Statens helsetilsyn har ønsket at tilsynet skal klarlegge om sykehuset sikrer korrekt registrering og håndtering av ventelistedata, og om pasienter informeres om sykehusvalg og ventetider og sikres valgrett i henhold til pasientrettighetslovens vilkår.

Henvisninger registreres i DIPS ved medisinsk skrivestue, før de sendes til seksjonsoverlege eller stedfortreder, og videre til medisinsk poliklinikk for behandling. Etter at en henvisning er vurdert, blir pasienten enten satt opp på time direkte, eller pasienten blir satt på liste over de som venter på å få tildelt time. Ventelisten oppdateres jevnlig og ventelistedata rapporteres månedlig. Sykehuset har tilgjengelig informasjonsbrosjyrer om fritt sykehusvalg, og informerer når pasienten spør eller forholdene tilsier at det kan være aktuelt å velge et annet sykehus. Medisinsk poliklinikk mottar ikke mange henvisninger fra pasienter utenfor opptaksområdet. Det er ikke vanlig å avvise pasienter fordi de kommer utenfra. Det ble ikke funnet avvik på dette området. Det ble gitt èn merknad.

Merknad 2:

Ventelisteregistreringen i DIPS samt utnyttelsen av de muligheter som ligger i systemet er noe mangelfull.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

        På forespørsel om venteliste ved medisinsk poliklinikk ble det fremlagt en oversikt over pasienter som venter på å få tildelt time. Etter ventelisteforskriften skal det føres venteliste over pasienter som venter på undersøkelse eller behandling. Det fremstår som uklart hvilke muligheter som finnes i DIPS for å ta ut lister over pasienter som venter på undersøkelse eller behandling, før og etter at time er tildelt.

        Pasienter strykes fra ventelisten når de har fått time. Av ventelisteforskriften § 4 følger at pasienter skal strykes fra ventelisten den dato behandlingen påbegynner. Det ble ikke avklart for revisjonsteamet hvor pasienter som strykes fra timeventelisten ”blir av”.

        Det ble under intervjuer opplyst at det ikke registreres elektronisk om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp på medisinsk poliklinikk. Det fremgår heller ikke av timeventelisten om pasienten er rettighetspasient eller ikke. På en oversikt over aktivitetstall for medisinsk avdeling i perioden 01.04.-30.04.2003 ble noen få, tilsynelatende tilfeldige, pasienter karakterisert som rettighetspasienter. Det fremstår som uklart hvilke muligheter systemet gir til å få frem en oversikt over hvilke pasienter som er ansett som rettighetspasienter.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:

Ass. fylkeslege / revisjonsleder Eli Løkken

Seniorrådgiver / revisor Tonje Fisknes