INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jf. lov om pasientrettigheter § 2-2

Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf. lov om pasientrettigheter § 2-1

Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. lov om pasientrettigheter § 2-4 og lov om spesialisthelsetjeneste § 2-8

Hovedkonklusjon:

Helsetilsynet i Finnmark fikk dokumentert at medisinsk poliklinikk ved Kirkenes sykehus med god margin overholder tidsfristene for vurdering av henvisninger og at pasienter sikres rett til nødvendig helsehjelp.

Vi fant to avvik som omhandler manglende informasjon til pasient og lege:

a) I svarbrevet til pasienten fremkommer det ikke opplysninger om retten til fritt sykehusvalg. Det er avvik fra lov om spesialisthelsetjenesten § 2-8 med merknader og lov om pasientrettigheter § 2-4 med merknader.

b) Medisinsk poliklinikk gir ikke tilbakemelding til primærlegen om utfallet etter at henvisningen er vurdert. Det er avvik fra lov om pasientrettigheter § 2-2 med merknader.

Dato: 20.06.2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved medisinsk poliklinikk Kirkenes sykehus den 08.05.2003. Revisjonen inngår som en del av et landsomfattende tilsyn med pasientrettigheter i somatisk spesialisthelsetjeneste i 2003.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fra 1. januar 2002 overtok staten ansvaret for spesialisthelsetjenesten. Samtidig ble det etablert en ny styringsform i spesialisthelsetjenesten gjennom opprettelse av statlige regionale og lokale helseforetak. I Helse Finnmark HF har omorganiseringen tatt tid og den er fortsatt ikke fullført.

Medisinsk poliklinikk er en del av medisinsk avdeling Kirkenes. Avdelingen er administrativt underlagt en seksjonsleder sentralt i Helse Finnmark HF. Poliklinikkens personale, med unntak av kontortjenesten, ledes av oversykepleier. Det medisinsk faglige ansvar for poliklinikken er plassert hos avdelingsoverlegen for medisinsk avdeling.

I disse dager arbeides det med å omorganisere avdelingene i foretaket slik at de får et lederteam bestående av overlege, oversykepleier og kontorleder.

Poliklinikken kjennetegnes dessuten av at til tross for meget korte ventetider for vurdering og undersøkelse så mottas det ikke henvisninger fra andre fylker.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Informasjonsskriv vedr. med.pol. og til pasientundersøkelser, organisasjonskart, kvalitetshåndbok med blant annet klagesaksbehandling, HMS håndbok, medisinske prosedyrer.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

• Varsel om tilsyn datert 05.03.2003
• Møteprogram for tilsyn datert 30.04.2003

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.03.2003

Formøte for alle tre poliklinikker ble avholdt 01.04.2003 med helseforetaket ved Hammerfest sykehus

Åpningsmøte ble avholdt 08.05.2003

Intervjuer

4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

Gjennomgang av 20 journaler (vurdering av henvisninger)

Gjennomgang av ventelister siste 2 mnd.

Gjennomgang av informasjonsbrev til pasienter på venteliste.

Gjennomgang av tilskrivningsbrev til pasienter som har fått time.

Befaring av det edb-baserte pasientadministrative systemet med mottak av henvisninger, registreringer og prioriteringer.

Stikkprøver vedr. prosedyrer i kvalitetssystemet.

Oppbevaring av søknader

Sluttmøte ble avholdt 08.05.2003.

Område 1: Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jf. lov om pasientrettigheter § 2-2

Det ble ikke påpekt avvik.

Dette er basert på følgende observasjoner;.

Henvisninger som mottas postføres og registreres i DIPS (pasientadministrativt system)

Det brukes et ”arbeidsark” som heftes til henvisning. Legens vurdering og prioritering føres på dette arket

Dato for vurdering av henvisning og legens signatur føres på arbeidsarket

Henvisinger vurderes av to faste overleger, dette systemet er kjent for alle som er involvert i arbeidet med henvisninger

Henvisninger vurderes fortløpende, oftest i løpet av den dagen de poststemples inn

Det er faste personer som utfører de administrative oppgavene med henvisninger

Dersom henvisinger avvises skrives journalnotat, kopi av dette går til henvisende lege som informerer pasienten

Merknad 1

Poliklinikken mangler overordnet styring og kontroll med ventelistedataene.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Ventelistedataene er ikke kvalitetssikret i tilstrekkelig grad

Pasienter kan bli stående på venteliste selv om pasienten er ferdig utredet/behandlet. Omsorgsperioden blir da ikke avsluttet

En henvisning var ikke vurdert i tide pga. at aktuelle lege var borte en periode.

Det mangler rutiner for strukturert opplæring i DIPS slik at de kan utnytte mulighetene til å kjøre ut jevnlige rapporter etc.

I den nåværende organisering er det ingen fast arena hvor profesjonene diskuterer felles utfordringer i pasientflyt og bruk av ventelistedata

Område 2: Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf. lov om pasientrettigheter § 2-1

Det ble ikke påpekt avvik.

Dette er basert på følgende observasjoner;.

- Når lege vurderer henvisningen angis det hvilken prioritering dvs hastegrad som gjelder og dette registreres i DIPS

- Det er kort ventetid på time og de fleste får tilbud om time innen 4 uker. Ved mistanke om alvorlig sykdom får pasientene time i løpet av en uke

- Det er stor oppmerksomhet mot å gi pasienter time til riktig tid og å utnytte all kapasitet

Merknad 1

Pasientene informeres ikke om hvorvidt de har rett til nødvendig helsehjelp eller ikke.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Legen som vurderer henvisningen angir ikke om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp eller ikke i henhold til pasientrettighetsloven

De gamle prioriteringskriterier brukes fortsatt ved vurdering av henvisninger

Det fremgår ikke av venteliste eller informasjonsbrevene som sendes ut om pasientene har slik rettighet eller ikke

Område 3 : Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. lov om pasientrettigheter § 2-4 og lov om spesialisthelsetjeneste § 2-8 med merknader og informasjon til henvisende lege, jf. lov om pasientrettigheter § 2-2 med merknader

Avvik 1 – Mangelfull informasjon til pasient og lege

Avvik fra følgende myndighetskrav:

a) Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-8 med merknader. Sykehuset skal aktivt informere om rett til fritt sykehusvalg.

b) Lov om pasientrettigheter § 2-2 med merknader. Henvisende lege skal ha tilbakemelding på alle henvisninger.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Ad a) I informasjonsbrev til pasientene fremkommer ikke opplysninger om retten til fritt sykehusvalg.

Ad b) Det sendes ikke et eget skriv til henvisende lege om utfallet av vurderingen. Legen får da ikke bekreftet at henvisningen er mottatt eller anledning til å eventuelt reagere på poliklinikkens vurdering av henvisningen. Dette kan i gitte tilfeller, særlig ved mangelfulle henvisninger, medføre at pasienten venter for lenge på helsehjelp.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Finnmark deltok:

Fylkeslege Eystein Straume,

ass.fylkeslege Rune Hermansen og

fylkessykepleier Heidi Fugli.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok

rådgiver Jorun Støvne Pettersen.