INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll innenfor sykehjemsdriften
• Dekning av pasientenes grunnleggende behov
• Aldersdemente pasienter i sykehjemmet
• Tilsynslegens oppgaver
• Dokumentasjonsrutiner
• Legemiddelhåndtering

Helsetilsynet i Troms fant at arbeidet med sykehjemmets internkontrollsystem har stanset opp. Lover og forskrifter i forhold til tjenesteutøvelsen er tilgjengelig, men ikke kjent av alle. Det er ikke oversikt over kompetansebehov, men nyansatte får flere dager med praktisk opplæring når de begynner i tjenesten. Sykehjemmet har ikke et system som sikrer at alle pasienter med hukommelses­svikt eller forvirringstilstand blir utredet slik at diagnose blir fastslått. Pasientjournalene er forsvarlig oppbevart, men det gjenstår en del arbeid med å få journalene i forskriftsmessig orden. Det er utarbeidet rutiner som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering i sykehjemmet.

Det påpekes fire avvik og det gis fire merknader.

Avvik 1

Sykehjemmet har ikke etablert et fullstendig internkontrollsystem som sikrer at tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avvik 2

Alle pasienter med hukommelsessvikt og/eller forvirringstilstand er ikke utredet slik at diagnose er fastslått.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasientrettighetsloven § 2-1

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3.

Avvik 3

Krav til pasientjournal er ikke oppfylt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om pasientjournal § 5 oppretting og organisering av journal, § 6 journalansvarlig, § 8 krav til journalens innhold.

Avvik 4

Det er ikke system for registrering av svinn på B-preparat når medisinen er lagt ut som eventuellmedisin.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om legemiddelforsyningen mv. i den kommunale helsetjenesten § 8.

Merknad 1

Det er ikke rutiner som sikrer at sykehjemmet bruker Kvalitetsforskriften aktivt i opplæringen av nyansatte.

Merknad 2

Kommunen mangler tiltak for forebyggende tannhelsetjeneste.

Merknad 3

Det opprettede demensnettverket fungerer, men det settes ikke av tid til videreformidling av kunnskaper internt.

Merknad 4

Sykehjemmet kan kvalitetssikre legens arbeid bedre ved hjelp av skriftlige retningslinjer.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved virksomhetstilsyn i Ibestad kommune den 09.04.04. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sykehjemmet er bygget i 1974. Sykehjemmet har plasser til 40 pasienter fordelt på 14 enerom og 13 dobbeltrom. Med midler fra Handlingsplan for eldreomsorgen bygges det nå ny sykehjemsfløy med 18 enerom og skjermet enhet med ni enerom som skal stå ferdig i 2004. Dermed vil sykehjemmet ha en dekning av enerom på 80%. Kommunen har totalt 24 omsorgsboliger, i hovedsak for eldre.

Sykehjemmet har 60.6 årsverk fordelt på 100 arbeidstakere. 11 stillinger er sykepleier­stillinger hvorav to er omgjort til vernepleierstillinger. Øvrig helsepersonell er i hovedsak hjelpepleiere/omsorgsarbeidere, de fleste i deltidsstilling, samt noen få pleieassistenter.

Sykehjemmet består av én avdeling som ledes av avdelingssykepleier. For øyeblikket er denne stillingen delt i to 1 x 60% og 1 x 40% stillinger. Avdelingen er delt inn i fire grupper, en rehabiliterings­gruppe, en skjermet gruppe og to pleiegrupper. Hver gruppe er ledet av hjelpepleier og omsorgsarbeider som igjen er underordnet sykepleier. Gruppene fungerer som egne enheter med egne gruppemøter. I tillegg er det etablert faste møter mellom gruppe­lederne og fagpersoner på tvers av gruppene. Helsepersonellet er stabilt.

Tilsynslege er tilknyttet virksomheten etter avtale med Ibestad kommune om 20% stilling eller 8 timer tilsyn pr. uke og ved behov. For øyeblikket er det to finske leger i kommunen. Sykehjemmet har fysioterapeut i 20% stilling.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonsoversikt Ibestad sykehjem, udatert
• Stillingsoversikt, datert 04.02.04
• Stillingsbeskrivelser tilknyttet sykehjemmet, inkl.stillingshjemler og stillingsbrøk, datert 14.02.00.
• Søknadsskjema og vedtaksmaler for sykehjemstilbud m/opplysning om klageadgang, udatert.
• Årsmelding for 2003 for PRO-tjenesten, datert 17.02.04
• Rapport fra egenkontroll ved sykehjemmet, datert 01.04.98
• Funksjonsskjema til bruk i årskontroller/demensutredning, udatert
• Prosjektrapport Kvalitetssikring Ibestad sykehjem fra 2000.

Korrespondanse mellom Helsetilsynet i Troms og virksomheten:

• Helsetilsynets brev av 26.01.04. Melding om tilsyn
• Helsetilsynets brev av 01.03.04. Program
• Virksomhetens brev av 01.03.04. Innhold i prosedyreperm

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.01.2004

Åpningsmøte ble avholdt 09.04.04

Intervjuer

Seks personer ble intervjuet

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Befaring av sykehjemmet
• Gjennomgang av 12 pasientjournaler og 4 kardex
• Gjennomgang av Kvalitetspermen

Sluttmøte ble avholdt 09.04.04

Område 5.1: Internkontroll innenfor sykehjemsdriften

Avvik 1

• Sykehjemmet har ikke etablert et fullstendig internkontrollsystem som sikrer at tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det påbegynte IK-systemet er lite brukt.
• Ansvarliggjøring og tidsfrister i forhold til fullføring av IK-systemet er uklart etter at kvalitetskontakten sluttet.
• Det foreligger generelle prosedyrer, men få er tilpasset lokale forhold.
• Gjennomgang av prosedyrer blir ikke utført systematisk.
• Det er ikke system for regelmessig gjennomgang av avvik.
• Det er ikke rutiner for brukermedvirkning.
• Det er ikke rutiner for videreformidling av kunnskap fra dem som har vært på kurs.

Øvrige observasjoner under området:

• Aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten er tilgjengelige. Det gjøres enkeltvedtak med klageadgang på tildelt opphold. Det finnes funksjonsbeskrivelser for stillingene og alle nyansatte går inntil fem dager ”på topp” for opplæring. Det avholdes jevnlige møter for informasjon og samarbeid internt, og det finnes system for skademeldinger hos pasientene.
• Det er samarbeidssamtaler med fagstab, eventuelt lege, eventuelt pårørende der pasienter kan fremlegge klage eller misnøye med tilbudte tjenester.

Område 5.2: Dekning av grunnleggende behov

Det ble ikke påpekt avvik på dette området, men det ble gitt følgende merknad:

Merknad 1

• Det er ikke rutiner som sikrer at sykehjemmet bruker kvalitetsforskriften aktivt i opplæring av ansatte.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke foretatt brukerundersøkelser.
• Det er mange pleiere i små stillinger slik at det er vanskelig å holde oversikt.
• Det er få ansatte på nattevakt i et sykehjem med mange aldersdemente pasienter.

Merknad 2

• Kommunen mangler tiltak for forebyggende tannhelsetjeneste.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Det er ikke rutine for årlig gjennomgang av pasientenes tenner.

• På grunn av få tannlegestillinger kommer tannlegen bare etter anmodning.

Øvrige observasjoner under området:

• Det er utarbeidet skriftlige prosedyrer for å ivareta krav som følger av kvalitetsforskriften.
• Samarbeid om akutt hjelp for tannhelsetjeneste fungerer tilfredsstillende. Hygienetiltak, som for eksempel bad og lignende, skjer i hovedsak etter pasientens ønske. Sykehjemmet har ansatt aktivitør for tre dager i uken og det er mye sosial aktivitet. Kjøkkenpersonalet er aktive medhjelpere ved måltidene for å sikre at de fysiologiske behov som tilstrekkelig næring blir ivaretatt. Begrepet tvang er diskutert. Dersom det skulle oppstå en vanskelig situasjon blir dette tatt regelmessig opp med legen.
• Ved terminalpleie er pasienten sjelden alene. Sykehjemmet har skriftlig nedfelt rutine på individuell vurdering for innleie av ekstravakter.

Område 5.3 Aldersdemente pasienter i sykehjemmet

Avvik 2

• Alle pasienter med hukommelsessvikt og/eller forvirringstilstand er ikke utredet slik at riktig diagnose er fastslått.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2- og Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Av tretten innlagte pasienter i sykehjemmet med hukommelsessvikt/ forvirrings­tilstand er det bare hos fire pasienter at det dokumenteres i journal at det er foretatt en grundig utredning for å fastslå om det foreligger demens. Hos tre pasienter er det en antatt diagnose. Hos de øvrige er det ingen dokumenterte utredninger med tanke på demensdiagnose.
• MMT – test var foretatt hos enkelte uten ledsagelse av laboratorieundersøkelser (blodprøver) eller CT for å utelukke somatisk sykdom som kan gi forvirringstilstander.
• Kontrollundersøkelser av pasienter etter fire til seks måneder for å stadfeste diagnosen

Demens, blir ikke utført systematisk.

Merknad 3

• Det opprettede demensnettverket fungerer, men det settes ikke av tid til videreformidling av kunnskaper internt.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Kunnskaper om demens og behandlingsmetoder blir ikke videreformidlet systematisk til samtlige av helsepersonellet.

Øvrige observasjoner under området:

• Sykehjemmet er preget av ro. Skjermet enhet vil stå ferdig i løpet av 2004 og sykehjemmet har en ansatt som er medlem i nettverksgruppen om demens for å styrke kunnskap om denne sykdommen. Det er etablert rutiner for kontakt med spesialist­helsetjenesten som benyttes ved behov, blant annet er det etablert kontakt med psykogeriatrisk avdeling ved UNN.

Område 5.4 Tilsynslegens oppgaver

Det ble ikke påpekt avvik på dette området, men det ble gitt følgende merknad:

Merknad 4

• Sykehjemmet kan kvalitetssikre legens arbeid bedre ved hjelp av skriftlige retningslinjer.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er fast legebesøk en dag i uken, og ved behov er lege lett tilgjengelig, men sykehjemmet har ikke skriftlige retningslinjer for tilsynslegen. Legens funksjon bygger på tradisjon og muntlige rutiner.
• Ansvarsforholdet mellom kommunelege 1 og tilsynslegen synes uklart.
• Riktig bruk av vakthavende lege har vært diskutert.
• Det er ikke retningslinjer for hvordan årlige undersøkelser og demensutredning av pasientene skal skje og registreres.
• Sykehjemmet bruker ikke legevisittbok som viser hvilke pasienter legen undersøker/vurderer og de beslutninger som legen tar.
• Kommunen har tilbudt språkopplæring til den sist ankomne legen som fungerer som tilsynslege. Det er ikke avsatt tid til å ta del i denne opplæringen. Kommunikasjon uten noe tolketjeneste er derfor vanskelig.

Øvrige observasjoner under området:

• Sykehjemmet har et system som sikrer pasientene medisinsk tilsyn. Legene overlapper hverandre og er lett tilgjengelige ved behov. Både kommunelegen og tilsynslegen er med i inntaksteamet for pleie- og omsorgstjenester.

Område 5.5 Dokumentasjonsrutiner

Avvik 3

• Krav til pasientjournal er ikke oppfylt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om pasientjournal § 5 oppretting og organisering av journal, § 6 journalansvarlig, § 8 krav til journalens innhold.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke utpekt en journalansvarlig i sykehjemmet.
• Pasientopplysninger finnes i papirjournal, kardex og i legekontorets elektroniske journal. Det fremgår ikke at disse tre journaldelene koordineres for å gi helhetlig medisinsk informasjon om pasientene.
• Kravene til journalens innhold er i stor grad oppfylt, men opplysninger er usystematisk registrert, slik at dokumentasjon for et hendelsesforløp kan bli usikker. Alle journaler inneholder heller ikke beskrivelse av pasientenes tilstand ved innleggelse.

Øvrige observasjoner under området:

• Alle journaler blir oppbevart forsvarlig i låsbart skap/tralle. Sykehjemmet utøver streng kontroll med tilgang til journalene.

Område 5.6 Legemiddelhåndtering

Avvik 4

• Det er ikke system for registrering av svinn på B-preparat når medisinen er lagt ut som eventuellmedisin.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyningen mv. i den kommunale helsetjenesten § 8.3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved fremsetting av eventuellmedisin på kvelds- og nattevakter er det over tid registrert svinn i avtalt mengde fremlagt smertestillende preparat.
• Svinnet er ikke registrert som avvik av kvelds- og nattevakter.

Øvrige observasjoner under området:

• Legemiddelhåndteringen utøves av dem som er kvalifisert for det, og det er først og fremst sykepleierne som deler ut legemidler til pasientene. Ved behov for hjelp til utdeling av medisin fra dosett/beger gis det opplæring av farmasøyt og delegasjoner fra ansvarlig lege. Delegasjonene fornyes en gang i året og for et år av gangen. Istandgjorte medisindosetter blir kontrollert og signert. Det er gjort avtale om farmasøytisk tilsyn som skjer en gang pr. år og kommunen har regelmessig oppfølging og gjennomgang av rutiner med tilsynsfarmasøyt. Retningslinjer for legemiddel­håndtering er under arbeid, men ikke fullført.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:
Hege Sirkka, revisjonsleder
Per-Dagfinn Balsvik, revisor