INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll innenfor sykehjemsdriften
• Sikring av grunnleggende behov
• Aldersdemente pasienter i sykehjemmet
• Tilsynslegens oppgaver
• Dokumentasjonsrutiner
• Legemiddelhåndtering

Helsetilsynet i Troms fant at sykehjemmet har et internkontrollsystem under utvikling og som er kjent av ansatte. Myndighetskravene i forhold til pasienter i sykehjem er kjent. Det gis opplæring etter de kompetansebehov som finnes i tjenesten. Det er utarbeidet rutiner som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering i sykehjemmet.

Sykehjemmet har ikke et system som sikrer at alle pasienter med hukommelsessvikt eller forvirringstilstand blir utredet slik at diagnose blir fastslått. Pasientjournalene er forsvarlig oppbevart, men det gjenstår en del arbeid med å få journalene i forskriftsmessig orden.

Det påpekes tre avvik og det gis en merknad.

Avvik 1

Sykehjemmet har ikke etablert et fullstendig internkontrollsystem som sikrer at tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avvik 2

Ikke alle pasienter med hukommelsessvikt og/eller forvirringstilstand er utredet slik at diagnose er fastslått.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasientrettighetsloven § 2-1

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3.

Avvik 3

Krav til pasientjournal er ikke oppfylt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om pasientjournal § 5 oppretting og organisering av journal, § 6 journalansvarlig, § 8 krav til journalens innhold.

Merknad 1

Kommunikasjon mellom tilsynslegen, pleiepersonalet og pårørende, ikke minst i kritiske faser av pasienters liv, må bygge på at det føres en løpende dialog i sykehjemmet om riktig medisinsk behandling og felles holdninger.

Dato: 05.05.04

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rossfjord sykehjem i Lenvik kommune 10.03.04. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Rossfjord sykehjem er et av Lenvik kommunes to sykehjem og befinner seg 2,5 mil fra kommunesenteret. Sykehjemmet ble bygget i 1954 i hovedsak som aldershjem, men med diverse påbygninger opp gjennom årene. Sykehjemmet har 41 sykehjemsplasser hvorav i alt 25 enerom og 7 dobbeltrom. To av de største enerommene huser to pasienter. For øyeblikket er i tillegg tre pasienter i overbelegg plassert delvis i korridor og på andres rom. Samlet sett under Lenvik kommune er eneromsdekningen på 55,8 %.

I sokkeletasjen er det 5 omsorgsboliger med til sammen 6 beboere. Sykehjemmet har ikke skjermet enhet, men det forekommer en viss sortering av pasientene i grupper for å gi best mulig pleie til alle.

Sykehjemmet og åpen omsorg har felles ledelse, med 1,5 faglederstillinger i institusjonen.

Sykehjemmet har 31,43 budsjettert årsverk fordelt på 9,5 sykepleierstillinger, 20,22 hjelpepleiere/omsorgs­arbeidere og 1,71 stilling med pleieassistenter.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonsplan – kommunal, datert januar 2002
• Organisasjonsplan – pleie-og omsorgstjenesten, datert januar 2002
• Mål for tjenesten, udatert
• Funksjonsbeskrivelse for ledende sykepleier i virksomheten, udatert
• Stillingsoversikt i sykehjemmet, udatert
• Plan for arbeidet med kvalitetsutvikling i pleie- og omsorgstjenesten, datert januar 2003.
• Opplæringsregistrering for 2003 og 2004
• Oversikt over kvalitetssystemet i PO-tjenesten:
  • Rutine for pasientjournal, datert 15.12.03
  • Registering og behandling av avvik, datert 03.07.00
  • Rutine for holdninger overfor demente pasienter i institusjon, datert 21.10.02
  • Rutine for sikring av el.apparater i avdeling/bokollektiv for demente, datert 21.10.02
  • Rutine for når dement beboer forsvinner, 14.11.00
  • Rutine for klageregistrering og klagebehandling, datert 03.07.00

Korrespondanse mellom Helsetilsynet i Troms og virksomheten:

• Helsetilsynets brev av 26.01.04. Melding om tilsyn
• Helsetilsynets brev av 01.03.04. Program
• Sykehjemmets brev av 23.02.04. Egen dokumentasjon om virksomheten

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.01.04

Åpningsmøte ble avholdt 10.03.04

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Seks tilfeldig valgte journaler fra demente eller antatt demente pasienter i institusjonen.
• Befaring i sykehjemmet
• Gjennomgang av Kvalitetsperm for pleie- og omsorgstjenesten i Rossfjord sykehjem.
• Gjennomgang av samtlige kardex
• Rapport fra farmasøytisk tilsyn - 2004
• Legevisittbok

Sluttmøte ble avholdt 10.03.04

Område 5.1: Internkontroll innenfor sykehjemsdriften

Avvik 1

• Sykehjemmet har ikke etablert et fullstendig internkontrollsystem som sikrer at tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Sykehjemmet har ikke definert områdene der det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.
• Pleieplaner og mål for pasientarbeidet er planlagt, men ikke i verksatt.
• Det foreligger ikke skriftlige prosedyrer for akutte situasjoner som kan oppstå.
• Det foreligger opplæringsplan for 2004.

Øvrige observasjoner innen området:

• Myndighetskravene til tjenesten er kjent og tilgjengelig, og det foreligger plan for arbeidet med kvalitetsutvikling i pleie- og omsorgstjenesten. Sykehjemmets ledelse samarbeider i kvalitetsgruppe under ledelse av kommunens kvalitets­konsulent for å utvikle internkontroll­systemet i hele den samlede pleie-og omsorgstjenesten i kommunen. Det er elementer av internkontroll i virksomheten, for eksempel egne permer for avvik og for klager fra pårørende. Disse brukes i forbedrings­arbeidet. På rapportmøter og postmøter benyttes hendelser og situasjoner som har forekommet som grunnlag for diskusjon, forbedring og evt. endringer av rutiner.
• Det gis opplæring for nyansatte på områder som er viktig for tjenesten. Det er faste interne møter med referater.

Område 5.2: Sikring av grunnleggende behov

Det ble ikke påpekt avvik på dette området og det gis ingen merknad på bakgrunn av følgende observasjoner:

Sykehjemmet har utarbeidet skriftlige prosedyrer etter kvalitetsforskriften.

Det er inntrykk av ro og trivelig atmosfære i sykehjemmet. Aktivt sykemeldt har ivaretatt trivselsoppgaver i en periode.

Det er anledning til mat og drikke når pasientene selv ønsker det og kjøkkenpersonalet er aktive medhjelpere ved måltidene for å sikre at pasientene får i seg tilstrekkelig næring.

Hygienetiltak, som bad og lignende, skjer i hovedsak etter pasientens ønske.

Ved terminalpleie er pasienten sjelden alene. Dersom pårørende ikke er tilstede, leies det inn ekstravakter.

Område 5.3 Aldersdemente pasienter i sykehjemmet

Det ble påpekt et avvik på området.

Avvik 2

• Ikke alle pasienter med hukommelsessvikt og/eller forvirringstilstand er utredet slik at riktig diagnose er fastslått.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-1.
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av seks pasientjournaler hvor pasientene har hukommelsesvikt og/eller en forvirringstilstand, er bare to pasienter utredet og har fått diagnosen demens.
• Kontrollundersøkelser av pasienter etter fire til seks måneder for å bekrefte diagnosen demens blir ikke utført systematisk.
• Verken kardex eller journaler dokumenterer at det er faste rutiner på utredning og diagnostisering av pasienter med forvirringstilstand.
• Demensproblematikk prioriteres ved eksterne kurs.

Øvrige observasjoner innen området:

• Sykehjemmet samarbeider med spesialisthelsetjenesten ved behov. Områdegeriatrisk tjeneste er tilgjengelig ved utredning og diagnostisering av demens.
• For å kunne tilby demente pasienter en tilrettelagt tjeneste er en fløy i sykehjemmet forbeholdt disse pasientene.
• Begrepet tvang er diskutert og avklart, og dersom det må igangsettes tvangstiltak blir dette tatt opp med tilsynslegen.

Område 5.4 Tilsynslegens oppgaver

Det ble ikke påpekt avvik på dette området. Det ble gitt følgende merknad:

Merknad 1

• Kommunikasjonen mellom tilsynslegen, pleiepersonalet og pårørende, ikke minst i kritiske faser av pasienters liv, må bygge på at det føres en løpende dialog i sykehjemmet om riktig medisinsk behandling og felles holdninger.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Sykehjemmet har ikke faste rutiner for kommunikasjon og kontakt mellom tilsynslegen og helsepersonell, og mellom tilsynslegen og pårørende.
• Tilsynslegens funksjon bygger i hovedsak på tradisjon og muntlige rutiner. Sykehjemmet har ikke lagt vekt på å kvalitetssikre legens arbeid ved hjelp av sentrale skriftlige retningslinjer.
• Det fremkommer ulike holdninger til hvor mye sykehjemmet skal ta hensyn til pårørendes ønske for den medisinske behandlingen av pasienter i den terminale fase.

Øvrige observasjoner innen området:

• Sykehjemmet har et system som sikrer pasienten medisinsk tilsyn. Aktuelle problemstillinger tas opp med legen på visitt dagen. Det er faste legebesøk en gang i uken, og ved akutt behov på dagtid, kan legen lett kontaktes. Etter arbeidstidens slutt overtar legevakten.

Område 5.5 Dokumentasjonsrutiner

Det ble påpekt et avvik på området.

Avvik 3

• Krav til pasientjournal er ikke oppfylt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om pasientjournal § 5 oppretting og organisering av journal, § 6 journalansvarlig, § 8 krav til journalens innhold.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke oppnevnt journalansvarlig i sykehjemmet.
• Innleggelsesnotat blir ikke skrevet systematisk. Kardexskjema er ikke systematisk utfylt med nødvendig informasjon om pasientforhold.
• Verken kardex eller journaler viser om årlige helseundersøkelser av pasientene blir utført systematisk.

Øvrige observasjoner innen området:

• Alle journaler oppbevares i låst skap/tralle for å sikre at uvedkommende ikke får adgang til journalene. Gjennom året blir alle pasientene undersøkt minst en gang av lege selv om dette ikke foregår systematisk.
• Det benyttes legevisittbok for viktige pasientmeldinger.

Område 5.6 Legemiddelhåndtering

Det ble ikke påpekt avvik på dette området og det gis ingen merknad på bakgrunn av følgende observasjoner:

Det er skriftlige retningslinjer for legemiddelhåndteringen. Legemiddelhåndteringen utøves av dem som er kvalifisert for det, og det er først og fremst sykepleierne som deler ut legemidler til pasientene. Ved behov for hjelp av andre helsearbeidere til utdeling av medisin fra dosett/beger gis det opplæring av farmasøyt og delegasjon fra ansvarlig lege. Delegasjonene fornyes en gang i året. Istandgjorte medisindosetter blir kontrollert og signert. Det er gjort avtale om farmasøytisk tilsyn som skjer fire ganger pr. år og kommunen har regelmessig oppfølging og gjennomgang av rutiner med tilsyns­farmasøyten. Tilsynsfarmasøytens rapport ble fremlagt.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:
Hege Sirkka, revisjonsleder
Per-Dagfinn Balsvik, revisor