INNHOLD

Denne rapporten beskriver i første rekke avvikene og merknadene som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det vises imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2.

Systemrevisjonen (tilsynet) omfattet følgende områder:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til personer med demenssykdom, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan det sikres tilbud om medisinskfaglig utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes ved søknad om tjenestetilbud eller ved endring av tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til personer med demenssykdom.

Ved tilsynet ble det konstatert ett avvik:

Det er utpekt en journalansvarlig person både ved Eikertun sykehjem og i hjemmetjenesten, men dette er ikke kjent i virksomhetene, og det er ikke konkretisert hvilke oppgaver som den journalansvarlige er satt til å ivareta.

Det ble i tillegg gitt fire merknader:

1) Det må løpende vurderes hvilken tiltak som må iverksettes, samt hvilken bemanning avdelingene har behov for, ut fra det behov og de utfordringer som beboerne til en hver tid utgjør.

2) Vikarsentralen er gitt begrensninger i sin adgang til å ta inn vikarer ved sykdom mv, og det kan stilles spørsmål ved hvilke konsekvenser dette får for gjennomføring av tjenestetilbudet til pasientene.

3) Det foreligger et forbedringspotensiale hva gjelder å få avklart hvilke hendelser som skal anses som avvik, og som av den grunn skal rapporteres.

4) Det foreligger ikke en omforent oppfatning av hva som anses som tvang, maktbruk og begrensende tiltak.

Dato: 12.05.04

Etter omorganisering av statlig helseforvaltning er fylkeslegene fortsatt - i tilsynssaker - en del av Statens helsetilsyn. Fylkeslegen i Buskerud benevnes i disse saker etter 01.01.2003 som Helsetilsynet i Buskerud.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Øvre Eiker kommune, pleie- og omsorgstjenesten, i perioden 09.01.2004 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) til 23. og 26.04. 2004 (tilsynsbesøk ble foretatt i Øvre Eiker kommune, Skotselv / Hokksund distrikt, samt Eikertun sykehjem).

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år, og er en videreføring av det landsomfattende tilsynet som landets fylkesleger (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) gjennomførte med deler av helsetjenestetilbudet til personer med demenssykdom i 2001. I Buskerud ble det ved det landsomfattende tilsynet gjennomført to tilsyn. På bakgrunn av de funn som fremgår av Helsetilsynets oppsummering fra det landsomfattende tilsynet i 2001 (rapport fra mars 2002[1]) besluttet Fylkeslegen i Buskerud at tilsynet skulle utvides til ytterligere seks kommuner i 2002. I 2003 ble det foretatt åtte slike tilsyn. Målsetningen er at alle de 21 kommunene skal ha hatt et slikt tilsyn innen juli 2004.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene (krav som fremgår av lov/forskrift). Rapportene fra systemrevisjoner omhandler i første rekke eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonene. For en beskrivelse av virksomheten vises det imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i fylket) mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen i Øvre Eiker kommune var avgrenset til en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til personer med demenssykdom, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan det sikres tilbud om medisinskfaglig utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes ved søknad om tjenestetilbud eller ved endring av tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til personer med demenssykdom.

Øvre Eiker kommune har en hjemmebasert og en institusjonsbasert pleie- og omsorgstjeneste. Tilsynet var avgrenset til hjemmetjenesten (hjemmesykepleien) i Skotselv / Hokksund distrikt, samt Eikertun sykehjem.

I tillegg til døgnbaserte hjemmetjenester gis det tilbud om avlastning / korttidsopphold, utredningsopphold, samt langtidsopphold ved Eikertun sykehjem. Eikertun har fire avdelinger som er tilrettelagt for personer med demens, med til sammen 35 plasser.

Kommunen har også et bofellesskap for personer med demenssykdom, 20 plasser, ved Grevlingstien i Vestfossen.

Ved Eikertun foreligger en begrenset mulighet for dagplass, en til to dager i uken, ved tre av de fire avdelingene som er tilrettelagt for personer med demenssykdom. Dette skaper ikke kontinuitet, stabilitet og forutsigbarhet. Dagpasientene kommer som et tillegg til avdelingenes beboere, og bemanningen styrkes ikke på bakgrunn av dette. Av den grunn er det begrenset hvor mange man kan gi tilbud om dagplass.

Eikertun sykehjem har et eget dagsenter, men dette er i utgangspunktet ikke særskilt tilrettelagt for personer med mental svikt. Noen dager i løpet av uken samles det imidlertid grupper ved dette dagsenteret hvor man forsøker å samle brukere med demenssykdom.

Det fremgikk ved tilsynet at både aleneboende personer med demenssykdom, samt personer med demenssykdom som bor sammen med pårørende, vil kunne ha nytte av et utbygget dagtilbud, bl.a ved at de da forventes å kunne bli boende i egen bolig lenger enn hva som er tilfellet pr dags dato.

Det fremkom at det ikke er tradisjon / kultur for å foreta flytting av pasienter etter at de er tildelt langtidsplass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie, utover de tilfeller hvor pasienter overføres fra ordinære sykehjemsavdelinger til avdelinger for personer med demenssykdom. Årsaken til at det foretas minimalt med flyttinger opplyses bl.a å være at det legges vesentlig vekt på behovet som demente og andre sterkt pleie- og omsorgstrengende har for ro og stabilitet, samt en kjent og forutsigbar hverdag. Dette prinsipp fremgår utrykkelig av underretning om vedtak ved tildeling av plass ved Grevlingstien bofellesskap i Vestfossen. Av disse underretninger fremgår det at når man må flytte fra egen, opprinnelig bolig så skjer dette til nytt botilbud som man kan forvente å ha livet ut, dersom det er ønske om dette. I underretninger om vedtak om tildeling av plass ved Eikertun sykehjem tas det imidlertid forbehold om at det kan bli aktuelt med flytting til annen avdeling / annen institusjon. I praksis finner imidlertid slik flytting sted i begrenset grad (jf ovenfor).

Som ledd i arbeidet med kvalitetsutvikling av demensomsorgen i pleie- og omsorgstjenesten i Øvre Eiker kommune er det startet opp et prosjekt som har fått navnet ”Ringer i vann”. I henhold til prosjektbeskrivelsen skal bl.a tilbud om et særskilt dagsenter med tilbud til personer med demenssykdom vurderes nærmere. Prosjektet har også til vurdering om det skal opprettes et særskilt utredningsteam som kan benyttes ved mistanke om mental svikt, og det skal vurderes hvordan kompetanseoppbygging innen demensomsorg kan søkes sikret.

Det er opprettet en Vikarsentral i kommunens pleie- og omsorgstjeneste som har 8,08 årsverk. Denne enheten har til oppgave å skaffe til veie vikarer ved sykdom, ferier m.v. Av den gruppen som enheten omfatter har 6,08 av årsverkene til oppgave å tre inn i tjenesten ved sykdom, ferieavvikling m.v. I tillegg har Vikarsentralen liste over aktuelle vikarer som eventuelt kan tilkalles ved behov.

Det opplyses at det ved Grevlingstien bofellesskap er opprettet en egen pårørendegruppe.

Opprettelse av en ny gruppe for pårørende til personer med demenssykdom er under vurdering i kommunen, jf prosjektet ”Ringer i vann”. Bl.a vil det i dette prosjektet bli vurdert om en eventuell pårørendegruppe skal omfatte pårørende til hjemmeboende med demenssykdom, i tillegg pårørende til beboere ved Eikertun.

Pleie- og omsorgstjenesten i Øvre Eiker har greid å involvere en aktiv gruppe av frivillige. Dette består bl.a av en Frivillighetssentral, samt andre frivillige og ideelle organisasjoner som gir bistand til pleie- og omsorgstrengende av praktisk og sosial karakter. Kommunens pleie- og omsorgstjeneste har opptrådt aktivt for å få opprettet dette samarbeidet, og har gitt kurstilbud m.v til de involverte.

Pleie- og omsorgstjenesten i Øvre Eiker kommune har utarbeide et internkontrollsystem som er under utbygging. Prosedyrene finnes i både papirformat og som edb-basert system, som både finnes på det kommunale intranett og Internett. Internkontrollsystemet inneholder både administrative og faglige prosedyrer, herunder prosedyrer som skal søke å sikre at de grunnleggende behov blir dekket i praksis. Aktuelle lover og forskrifter, samt interne prosedyrer som er utarbeidet, er kjent og tilgjengelig ved avdelingene / basen for hjemmetjenesten.

Det foreligger prosedyrer for avviksregistrering, avviksrapportering og avvikshåndtering, og det er utarbeidet et enkelt registreringsskjema til bruk for dette. Registreringsskjemaet er kjent og tilgjengelig, men det er ikke godt kjent i virksomheten hvordan registreringene blir fulgt opp. Avvik som meldes samles hos tjenestelederne, som i sin tur rapporterer til seksjonsleder for pleie- og omsorgstjenesten. Registreringene brukes bl.a ved vurdering av om det er behov for korrigerende tiltak. Kommunens Kontrollutvalg får tilsendt rapporter på bakgrunn av de avviksregistreringer som blir gjort.

Ved tilsynet ble det framlagt avviksregistreringer som var foretatt i 2003 samt i 2004. Tilsynet avdekket at det foreligger underrapportering i forhold til hva som faktisk skjer av uønskede hendelser. Det fremgikk for øvrig at det ikke er etablert en omforent oppfatning i virksomheten om hva som skal anses som avvik, og som av den grunn skal registreres og rapporteres.

Fremlagt journaler ved Eikertun sykehjem og fra hjemmetjenesten (totalt 13 journaler) var oversiktlige og hadde en ordnet, systematisk oppbygging. Det er nylig utarbeidet et skjema som skal ligge øverst i alle journaler. Skjemaet inneholder sentrale opplysninger, bl.a opplysninger om hvem som eventuelt er pasientens partsrepresentant.

Det er også etablert et system som kan bidra til å sikre tilbud om medisinsk utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt i pleie- og omsorgstjenesten. Prosedyrer for demensutredning, herunder prosedyrer for henvisning til annenlinjetjenesten, er utarbeidet og kjent. Det er fra kommunens side forutsatt at også fastlegene til hjemmeboende, hvor det er mistanke om mental svikt, skal ta i bruk disse, eller lignende prosedyrer.

Underretninger om vedtak som ble fremlagt oppfylte i det vesentligste de krav som forvaltningsloven §§ 24 og 25, samt § 27 stiller. I de fleste tilfeller var imidlertid redegjørelsen for de faktiske forhold knapp. Dette vil særlig kunne få betydning ved behov for eventuelle endringsvedtak.

Tilsynet viste at det ikke synes å foreligge en gjennomdiskutert, omforent oppfatning av hva som ligger i begrepene tvang, rettighetsbegrensninger og maktbruk.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Dokumentasjon som ble oversendt til Helsetilsynet i Buskerud ved kommunens ekspedisjon av 12.03.2004.
• Dokumentasjon som ble fremlagt ved tilsynsbesøket den 23. og 26.04.2004.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Helsetilsynet i Buskeruds varsel om tilsynsbesøk av 09.01.2004.
• Helsetilsynet i Buskeruds brev av 13.04.2004 med bl.a program for tilsynsbesøket.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen v/rådmannen den 09.01.04.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Gjennomgang av fremlagt dokumentasjon/stikkprøver ble foretatt 23.04.04, herunder internkontrollsystemet, avviksregistreringer, stikkprøver på vedtak og 13 pasientjournaler.

Åpningsmøte ble avholdt den 26.04.04 i rådhuset i Øvre Eiker kommune, Eikertun sykehjem.

Intervjuer

Fire personer ble intervjuet den 23.04.04

Fem personer ble intervjuet den 26.04.04

• Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Befaring ved fellesarealer ved basen til hjemmesykepleien, Skotselv / Hokksund distrikt, samt ved avdeling A2, E2, C1 (ordinær sykehjemsavdeling, samt avdeling ”Lindrende” (avdeling som driver palliativ omsorg). To beboerrom ved avdeling A2 og E2 ble besiktiget.
• Det ble ikke gitt merknader på bakgrunn av befaringen, men det ble generelt bemerket at papirbaserte pasientjournaler skal oppbevares i låsbart, brannsikkert skap. Det fremgikk at bl.a prosedyrepermer, avviksregistreringsskjemaer, myndighetskrav mv. var tilgjengelig i lokalene.

Sluttmøte ble avholdt ved Eikertun sykehjem den 26.04.04. De observasjoner og funn som var gjort ble presentert.

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble også gjort funn som ga grunnlag for å gi tre merknader.

Avvik

• Det er utpekt en journalansvarlig person både ved Eikertun sykehjem og i hjemmetjenesten, men dette er ikke kjent i virksomhetene, og det er ikke konkretisert hvilke oppgaver som den journalansvarlige er satt til å ivareta.

Dette er avvik fra:

• Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v § 39, annet ledd og forskrift av 21.12.2000, nr 1385 om pasientjournal § 6, konf § 4. Sentrale myndigheter anbefaler at også virksomheter som ikke er helseinstitusjon i lovens forstand (f.eks hjemmesykepleien, jf IS-1040) også utpeker en journalansvarlig person.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Et nylig utarbeidet skjema, som skal ligge i alle journaler, opplyser at tjenestelederne er den journalansvarlige. Dette er imidlertid ikke kjent i virksomheten.
• Det oppgis ulike kandidater til dette ansvarsområdet.
• Det er ikke kjent for de journalansvarlige, og blant de ansatte, hvilke oppgaver en journalansvarlig skal ivareta.
• Det er ikke inntatt noen beskrivelse i internkontrollsystemet hvilke oppgaver den journalansvarlige er satt til å ivareta.

Merknad 1

• Det må løpende vurderes hvilken tiltak som må iverksettes, samt hvilken bemanning avdelingene har behov for, ut fra det behov og de utfordringer som beboerne til en hver tid utgjør.

Myndighetskrav:

• Forsvarlighetskravet i kommunehelsetjenesteloven § 6-3, første ledd og kvalitetsforskriften av 27.06.03, nr 792 § 3, annet ledd

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Bemanningsfaktoren i avdelingene må alltid settes ut fra det behov som beboerne til en hver tid har. Det vises til at pleiebehov og andre utfordringer vil kunne endres over tid. Det kan stilles spørsmål ved om det alltid blir tatt hensyn til dette.
• Det er påregnelig at utfordringer i beboergruppene kan føre til behov for ytterligere skjerming enn hva som pr dags dato foretas. Det er bl.a fysisk mulighet for å foreta deling av avdeling A2 som i dag har 8 plasser. Om en slik deling vil ha en gunstig effekt, for beboerne og for personellets mulighet for å etablere et godt, oversiktig behandlings- og pleie- og omsorgstilbud, må imidlertid konkret vurderes.

Merknad 2:

• Vikarsentralen er gitt begrensninger i sin adgang til å ta inn vikarer ved sykdom mv, og det kan stilles spørsmål ved hvilke konsekvenser dette får for gjennomføring av tjenestetilbudet til pasientene.

Myndighetskrav:

• Forsvarlighetskravet i kommunehelsetjenesteloven § 6-3, første ledd og kvalitetsforskriften av 27.06.03, nr 792 § 3, annet ledd

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Vikarsentralen skal, i henhold til instruks, som hovedregel kun ta inn vikarer ved sykdom etter at det foreligger to dagers fravær. Det gis i henhold til dette ikke full dekning for sykemeldinger de første tre ukene. Det skal heller ikke settes innvikarer fra første dag ved avvikling av ferier, kurs mv.
• Det opplyses at før Vikarsentralen tar avgjørelse om det skal settes inn vikarer ved sykdom / ferie skal gruppeleder for den aktuelle enhet/avdeling først foreta en faglig vurdering av hvilke konsekvenser det får for dekning av pasientenes behov hvis det ikke settes inn vikar. Ansatte som skal foreta slike vurderinger kommer imidlertid i en presset situasjon, fordi de vet at det også er krav om innsparinger der det er mulig.
• Tilsynsmyndigheten forutsetter at fast bemanning i avdelingene er blitt fastsatt på bakgrunn av en konkret vurdering av hvilket hjelpebehov som den aktuelle pasientpopulasjon til en hver tid har. Begrensinger som nevnt i punktene ovenfor kan vanskelig ses å ta hensyn til dette, da eksisterende hjelpebehov hos pasientene ikke tilpasser seg den til en hver tid tilgjengelige bemanning.

Merknad 3:

• Det foreligger et forbedringspotensiale hva gjelder å få avklart hvilke hendelser som skal anses som avvik, og som av den grunn skal rapporteres.

Myndighetskrav:

• Avviksregistrering, -rapportering og –håndtering er en sentral del av helsetjenestens internkontrollsystem. Jf tilsynsloven § 3, første ledd og internkontrollforskriften § 4, bokstav f

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det er usikkerhet blant de ansatte om hva som skal anses som et avvik, og som av den grunn skal registreres og rapporteres.
• Det opplyses bl.a at det ikke foretas avviksregistrering når oppgaver / aktiviteter ikke blir utført, bl.a som en følge av at bemanningen er redusert ved sykdom, når det oppstår uforutsette, krevende oppgaver m.v.
• De avviksregistreringer som ble fremlagt var få, sett i forhold til hva som kan forventes i en pleie- og omsorgstjeneste.
• En del avvik registreres ikke på avviksskjemaet, men i særskilt bok i avdelingene. Disse registreringene omhandler tilfeller hvor det sporadisk har vært nødvendig å låse døren til avdelingene. Slike registreringer gjøres normalt ikke gjenstand for vidererapportering i virksomheten.
• Adferdskorrigerende tiltak m.v overfor pasienter registreres ikke annet sted enn i pasientenes journal.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader. Det er imidlertid her en forutsetning at kommunen følger opp det system som er utarbeidet og etablert ved Eikertun, som bl.a er beskrevet i ulike prosedyrer for demensutredning. Det forutsettes videre at et tilsvarende system for utredning og diagnostikk også blir fulgt opp ovenfor hjemmeboende pasienter.

Myndighetskrav:

• Kravet til medisinskfaglig utredning og diagnostikk følger bl.a av kravet om faglig forsvarlig virksomhet i lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3, første ledd, samt lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v § 4 (jf kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og helsepersonelloven § 16, første ledd om virksomheters plikt til å legge forholdene til rette slik at helsepersonell kan utføre sine oppgaver i henhold til lovbestemte krav). Krav om medisinskfaglig utredning og diagnostikk fremgår også av forskrift av 14.11.88, nr 932 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7 (krav om diagnostisering før innleggelse ved skjermede enheter / særskilte botilbud tilrettelagt for demente). Medisinskfaglig utredning og diagnostikk er blitt særlig viktig de senere år fordi ny kunnskap og kompetanse bl.a har gitt bedre muligheter for behandling / medisinering når det foreligger demenssykdom.

Denne økte kunnskap kan i en rekke tilfeller bedre dementes situasjon. Praksis viser at når ”falsk demens” ikke blir fulgt opp og utredet, så blir heller ikke andre sykdommer / problemer som er årsaken til symptomene diagnostisert og fulgt opp. Dette anses ikke faglig forsvarlig.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader.

Det vises imidlertid til hva som fremgår av kapittel 2 vedrørende vedtakenes beskrivelse av de faktiske forhold.

Myndighetskrav:

• Krav til begrunnede vedtak og formelle krav til underretning om vedtak fremgår av forvaltningsloven §§ 24, 25 og 27.

På dette reviderte området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble imidlertid gjort funn som ga grunnlag for å gi en merknad.

Merknad

• Det foreligger ikke en omforent oppfatning av hva som anses som tvang, maktbruk og begrensende tiltak.

Myndighetskrav:

• Det foreligger ikke hjemmel for tvang / begrensende tiltak innen pleie- og omsorgstjenesten. Tiltak som pasienter uten samtykkekompetanse ikke motsetter seg (se pasientrettighetsloven § 4-6, tredje ledd) skal for øvrig avklares med den nærmeste pårørende (samme lov § 4-6, annet ledd).

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det fremkom at det ikke foreligger en omforent oppfatning blant de ansatte om hva som menes med begrepene tvang, maktbruk og begrensende tiltak.
• Det er heller ingen omforent oppfatning av hvilke hendelser som skal registreres og rapporteres som avvik i denne forbindelse. I de tilfeller hvor dører blir låst periodevis blir dette kun registrert i avdelingen. Dette rapporteres imidlertid ikke systematisk videre i virksomheten.
• Utgangsdørene til avdelinger for demente fører ikke umiddelbart ut til utgangene som leder ut av bygget.
• Det er installert kodelås på dørene til de aktuelle avdelinger. Det opplyses at dørene holdes lukket i kortere perioder, slik at kodelås må tas i bruk for å åpne dem, når det oppstår spesielle situasjoner. Det foretas i slike tilfeller registrering av tidspunkt for avlåsing, samt hva som var årsaken til dette, i en egen bok i avdelingene. Eksempler på årsaker som blir oppgitt er: uro i avdelingene, behov p.g.a avvikling av matpause for de ansatte, samt redusert bemanning.
• Det opplyses at det ikke alltid blir foretatt avklaring med den nærmeste pårørende (pasientrettighetsloven § 1-3, b) før beskyttelsestiltak iverksettes overfor pasienter som ikke har samtykkekompetanse. Iverksetting av slike tiltak, uten avklaring med den nærmeste pårørende, kan bl.a skje i tilfeller hvor sengehest blir benyttet.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

* Intervjuet den 23.04.2004

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok:
Seniorrådgiver Ellisiv Hegna (revisjonsleder) og fylkessykepleier Ole Bennie Johansen (revisor)

[1] Denne oppsummeringsrapporten, og alle rapporter fra systemrevisjoner som Helsetilsynet i fylkene gjennomfører i helsetjenesten, er lagt ut på Internett, Statens helsetilsyn.