INNHALD

Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Seleksjon av fødande
• Overvaking og oppfølging av fødande
• Handtering av akutte situasjonar
• Læring og forbetring

Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda.

Hovudkonklusjon: Verksemda ved Fødestova i Odda er tilrettelagt og blir følgd opp slik at kvinner som skal føde her, får forsvarleg helsehjelp.

Samarbeid mellom personell ved Fødestova, andre avdelingar ved Odda sjukehus og ved Føde- barselseksjonen i Haugesund fungerer godt. Dei faglege ansvarsforholda mellom jordmor som er leiar ved Fødestova, gynekolog ved Odda sjukehus og seksjonsleiar ved Føde- barselseksjonen i Haugesund er avklarte.

Det blir følgd nøye med på at seleksjonskriteria blir etterlevde. Når kvinner som skulle vore overflytte likevel føder ved Fødestova, er dette etter ei konkret vurdering av kva som er forsvarleg i det enkelte tilfellet og avgjerd blir oftast teken etter samråd med gynekolog ved Føde- barselseksjonen i Haugesund.

Informasjon om tilbodet ved Fødestova blir gitt i samband med kontrollar før fødsel. Ved innkomst blir informasjonen tilpassa tilstanden til kvinna.

Fastsette prosedyrar for innkomstundersøking, overvaking under fødsel og handtering av akutte situasjonar, er kjende og følgde. Nødvendig utstyr blir kontrollert regelmessig, og tilsette på Fødestova deltek i obligatoriske halvårlege kurs om resuscitering, observasjon av nyfødde og vanskelege forløysingar.

Uventa og uønskte hendingar blir gjennomgått med tilsette. Opplysningar om aktivitet og resultat frå eige verksemd, t.d. etterleving av seleksjonskriteria, instrumentelle og operative forløysingar og barnets tilstand etter fødselen, blir gjennomgått og nytta som grunnlag for eventuell endring av prosedyrar og praksis. Det er og lagt til rette for at jordmødrene skal kunne hospitere ved fødeavdeling kvart år.

Ved tilsynet blei det gitt eitt avvik:

I fleire pasientjournalar er dokumentasjon av vurderingar og tiltak før og under fødselsforløpet ufullstendig.

Dato: 7. mai 2004

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Fødestova, Odda sjukehus / Helse Fonna HF 22. april 2004. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Hordaland i år, og som del av årets landsomfattande tilsyn med spesialisthelsetenesta.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Fødeavdelinga ved Sjukehuset i Odda blei gjort om til forsterka fødestove med verknad frå 2. mars 2002. I 2003 var det 102 fødslar ved fødestova. Den daglege verksemda blir leia av jordmor. Det medisinsk faglege ansvaret er delt mellom gynekolog ved sjukehuset i Odda (30 % stilling gynekolog og 70% stilling kirurg) og seksjonsleiar ved Føde-barsel i Haugesund. Føde- barsel i Haugesund inngår i Kvinne-/barn-klinikken i Helse Fonna HF. Det administrative og økonomiske ansvaret for Fødestova ligg i Eining somatikk, Odda sjukehus som er del av Kirurgisk klinikk i Helse Fonna HF. Dette inneber at ansvaret for overordna styring av Fødestova er delt mellom Kirurgisk klinikk og Kvinne-/barn klinikken i Helse Fonna HF.

Fødestova har beredskap for nødkeisarsnitt og deltek i ein studie om førstegongsfødande ved fødestover. Dei siste åra har det ikkje vore fødslar med perinealruptur grad III eller IV.

• Melding om tilsyn blei sendt i brev av 3. februar 2004 frå Helsetilsynet i Hordaland.
• Dokumentasjon frå Fødestova, Odda sjukehus / Helse Fonna HF blei motteken i brev med vedlegg av 1, 3. og 9. mars 2004. Oversikt over mottekne dokument er lista i vedlegg 1.
• Program blei oversendt i brev av 10. mars 2004. Korrigering av program blei oversendt 13. april 2004.
• Oversikt over planlagde verifikasjonar blei oversendt i brev av 16. april 2004.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 3. februar 2004.

Opningsmøte blei halde 22. april 2004.

Intervju: 8 personar blei intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomførde 21. april 2004:

A. Pasientjournalar

I pasientjournalar med partogram frå mars 2003 til mars 2004 blei det undersøkt om:

1.  Kriteria for å føde ved Fødestova er oppfylte.
Gjennomgang av 44 pasientjournalar tilseier at Fødestova i all hovudsak følgjer dei oppsette seleksjonskriteria og overflytter kvinner til fødeavdeling ved anna sjukehus under fødselen når det er indikasjon for dette og det er forsvarleg å iverksetje overflytting. Når kvinner som skulle vore overflytte likevel føder ved Fødestova, er dette etter ei konkret vurdering i det enkelte tilfellet og oftast etter samråd med lege ved Føde- barselseksjonen i Haugesund.

2.  Funn ved innkomst er dokumenterte, tilfredsstillande følgde opp og at overvaking under fødselen har vore forsvarleg.
37 pasientjournalar blei gjennomgått. Funn ved innkomst er dokumenterte. CTG-registreringar er ikkje alltid daterte og berre unntaksvis signerte av jordmor. Partogram og pasientjournal som jordmor har ført, er oversiktleg. I fleire pasientjournalar går det indirekte fram at lege har gjort vurderingar og teke avgjerder under fødselsforløp, men lege har ikkje ført dette i pasientjournal.

3.  Operative forløysingar er dokumenterte.
7 pasientjournalar blei gjennomgått. Fagleg vurdering, indikasjon for intervensjon og operasjonsbeskriving går fram av pasientjournal.

4.  Foreldre er informerte etter operative forløysingar og uventa fødselsforløp.
7 pasientjournalar blei gjennomgått. Dokumentasjon av at mor (og partnar) har fått informasjon ut over utreisesamtale er sparsam.

B. Skriftleg dokumentasjon av styringssystem (internkontroll)

Følgjande permar med skriftlege prosedyrar blei lagt fram:

• Fødestova i Odda – administrative prosedyrar, jf. tilsendt dokumentasjon
• Obstetrikk I – faglege prosedyrar
• Pediatri I – faglege prosedyrar

Sluttmøte blei halde 22. april.

Område 1: Seleksjon av fødande

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar om seleksjon av fødande som gir grunnlag for å påpeike avvik eller gi merknader. I intervju blei det opplyst at nokre kvinner som i følgje seleksjonskriteria ikkje skal føde ved Fødestova likevel føder her når det på grunn av tilstanden ved innkomst ikkje ville vere forsvarleg å sende dei vidare til fødeavdeling før fødselen. Lokale vêrtilhøve er i nokre tilfelle til hinder for å transportere kvinna vidare i tide.

Område 2: Overvaking av fødande

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som gav grunnlag for å påpeike avvik eller gi merknader i høve til overvaking av fødande. Gjennomgang av pasientjournalar viser at vurderingar og tiltak som blir gjennomførde under fødselen ikkje alltid er dokumenterte i pasientjournal.

Avvik: I fleire pasientjournalar er dokumentasjon av vurderingar og tiltak før og under fødselsforløpet ufullstendig.

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene: Forskrift om pasientjournal § 8.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• CTG-registreringar er ikkje alltid daterte og berre unntaksvis signerte av jordmor.
• Vurderingar og avgjerder som er gjort av lege under fødselen, er sjeldan dokumenterte.

Område 3: Handtering av akutte situasjonar

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som gav grunnlag for å påpeike avvike avvik eller gi merknader i høve til handtering av akutte situasjonar.

Område 4: Læring og forbetring

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som gav grunnlag for å påpeike avvik eller gi merknader.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet deltok:
Arianson, Helga, fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland, revisjonsleiar
Henriksen, Tore, professor, Rikshospitalet, sakkyndig gynekolog
Robøle, Anne Grete, rådgjevar, Helsetilsynet i Hordaland
Voldner, Nanna, jordmor, Rikshospitalet, sakkyndig jordmor

Opplysningar mottekne 1. mars 2004:

1.  Årsmelding 2003, Fødestua, Odda sjukehus, Helse Fonna, datert 29. januar 2004

2.  Stillingsbeskrivelse for systemansvarleg ved Fødestova, Odda Sjukehus, Helse Fonna, datert 4. desember 2003

3.  Stillingsbeskrivelse for medisinsk fagansvarleg ved Fødestova Odda Sjukehus, Helse Fonna HF, datert 4. desember 2003

4.  Stillingsbeskrivelse for funksjonsleder ved fødestuen, datert, 1. januar 2004

5.  Stillingsbeskrivelse for jordmor ved fødestuen, revidert 26. februar 2004

6.  Oversikt tilsette ved Fødestova, Odda sjukehus, pr. 26. februar 2004

7.  Innhaldsoversikt styrande dokument

8.  Rutinar ved mottak og undersøking av fødande, datert 2. mars 2002

9.  Seleksjonskriterier for fødande ved fødestova ved Odda sjukehus, datert 1. mars 2003

10.  Rutiner ved overvåking av fødsler ved Fødestova, reviderte 25. februar 2004

11.  Prosedyrer ved akutte situasjoner som kan oppstå når barnepleier er alene på vakt

12.  Prosedyrer ved akutte situasjoner som kan oppstå når jordmor er på vakt, datert 2. mars 2002

13.  Postpartumblødning, datert 30. juni 2003

14.  "Fødestua ved sykehuset i Odda", informasjonsskriv til gravide og hennes familie

15.  Rutiner for dokumentasjon, daterte 4. desember 2003

16.  Rutiner for evaluering av eige verksemd, revidert 1. mars 2004

17.  Kopi skjema "Melding til fylkeslegen ved betydelig eller fare for betydelig personskade"

18.  Prosedyre for bruk av tolk

Opplysningar i brev med vedlegg datert 1. mars 2004:

1.  Mål og strategiplan Helse Fonna HF, redigert 1. september 2003

2.  Helse Fonna HF, Haugesund sjukehus, Kvinne/Barn blokk: Årsrapport 2002

3.  Organisasjonskart Helse Fonna HF, datert 17.februar 2004

Organisasjonskart for Kvinne/Barn klinikk

Organisasjonskart for Kirurgisk klinikk

4.  Oversikt styrande dokumentasjon Kvinne/Barn klinikk, Helse Fonna HF

5.  Seleksjonskriterier for fødande ved fødestova ved Odda sjukehus, udatert

6.  Postpartumblødning, skriftleg prosedyre datert 30. juni 2003

7.  Årsmelding 2003 fødestova, Odda sjukehus, Helse Fonna HF

Kommentar til årsmelding 2003 for Fødestova i Odda

Statistikk 2003

8. Årsmelding 2002 Fødestova, Odda sjukehus, Helse Fonna HF

Kommentar til årsmelding 2002 for Fødestova i Odda

9. Opplysningar om rutinar for vurdering av eiga verksemd

10. Ny turnusplass for jordmødrer og barnepleiarar ved Odda fødestove, brev av 23. september 2002 frå ansvarleg overlege til overjordmor ved fødestova

Opplysningar i brev med vedlegg datert 9. mars 2004:

1. ”Velkommen til fødestua ved sykehuset i Odda”, informasjon til vikarer

2. Sjekkliste

3. Opplæringsplan Fødestova, Odda sjukehus 2004

4. Oversikt over fødestuas utstyr

5.  År 2004, sjekkliste for kontroll av kuvøsene
sjekkliste sectioseng, kuvøsene, pulsoxiometer og sug barnestua
sjekkliste veneflonkateter og epidural-brett
sjekkliste blåstova
sjekkliste miljøstova
sjekkliste reintlager

6. Kontroll asfyksibordet

7. Oversikt utstyr på asfyxibordet

8. Sjekkliste asfyxibordet

9. Oversikt medikament i asfyxibordet og sjekkliste

10.  Kontroll av reisekuvøse

11. Sjekklister for årleg fagleg oppdatering ved fødestova, Odda sjukehus

12. Stillingsbeskrivelse for barnepleier/hjelpepleier ved føde/barselavdeling - Fylkessjukehuset i Odda, gjelder fra 1. januar 2000