Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Bydel Gamle Oslo, i perioden 16.- 18. juni 2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Hjemmetjenesten og sykehjemmet (Villa Enerhaugen) ledes av en avdelingsenhetssjef. Hjemmetjenesten er delt i to enheter som hver ledes av en enhetsleder. Enhetene er delt opp i tre grupper.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Plan for kompetanseutvikling 2003
• Saksbehandlingsregler/veileder – veileder for tildeling av tjenester og tiltak
• Retningslinjer for informasjonssikkerheten i bydel Gamle Oslo m/sikkerhetspolitikk
• Stillingsbeskrivelser
• Kriterier for inntak av tjenestemottager
• Plan for rehabilitering
• Rutiner for Gamle Oslo hjemmetjenester

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo:

• Revisjonsvarsel 5. februar 2003.

Det var vanskelig for bydelen å gjennomføre tilsynet på de planlage datoer og revisjonen ble flyttet fra april til juni.

• Program for tilsynet sendt med faks og pr. brev 6. juni 2003.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 5. februar 2003

Åpningsmøte ble avholdt 16. juni 2003.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Verifikasjone:r

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 6 søknader om sykehjemsplass
• Gjennomgang av 6 søknader om hjemmesykepleie
• Gjennomgang av alle ubehandlede sykehjemssøknader
• Gjennomgang av behandlingstid for alle søknader om sykehjemsplass for de siste 2 årene
• Gennomgang av deler av internkontrollpermene.

Sluttmøte ble avholdt den18. juni 2003.

Område 1: Internkontroll

Avvik 1

Hjemmetjenesten stiller som en betingelse at personer med behov for hjelp til å administrere medikamentene skriver under på en avtale om at legemidler oppbevares i hjemmetjenestens kontor.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1 hvor det står at ”enhver har rett til nødvendig helsehjelp i den kommune der han eller hun bor eller midlertidig oppholder seg.”

Avviket er basert på følgende observasjoner og informasjon som kom fram under intervjuer/samtaler:

• Prosedyrer for medikamenthåndtering viser at ”brukers legemidler oppbevares i hjemmetjenestens kontor. Dette skjer i henhold til hjemmetjenestens rutiner.”
• Gjennom intervjuer framkom det at dersom den hjelpetrengende ikke skriver under på en avtale om at brukers legemidler oppbevares i hjemmetjenestens kontor gis det ikke hjelp til medikamenthåndtering i hjemmet.

Vurdering:

Bydelen er ansvarlig for å yte nødvendig helsehjelp, jf. § 2-1 i kommunehelsetjenesteloven. Det foreligger ingen hjemmel for å stille betingelser for å yte nødvendig helsetjeneste. Dette forhindrer ikke at frivillige avtaler inngås mellom hjemmesykepleien og hjelpetrengende/ pårørende/hjelpeverge/verge.

Avvik 2

Internkontrollen er ikke tilstrekkelig implementert i organisasjonen

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• I lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 står det at ”enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.”

Avviket er basert på følgende observasjoner/opplysninger:

• Den helhetlige tenkningen rundt internkontrollen som et system for å forebygge svikt er ikke i tilstrekkelig grad forstått
• Bydelen har i år gjennomført en omorganisering og skal igjen omorganiseres i forbindelse med bydelsreformen ved årsskiftet. Bydelen mangler derfor et godkjent organisasjonskart
• Deler av den skriftlige delen av internkontrollen er ikke datert, ikke oppdatert og det framkommer ikke dato for revisjon
• Lov­grunnlaget er ikke alltid i samsvar med gjeldende lovverk.

Kommentarer:

Bydelen er godt i gang på enkelte områder og har lagt et godt grunnlag for videre arbeide med internkontroll i hjemmesykepleien. Utfordringen vil være å arbeide videre med systematikk og implementering og etter hvert utvikle systematiske tiltak for internrevisjon.

Merknad 1

Det er ingen prosedyrer for rapportering dersom pasienter ikke får den tjeneste som det er gjort vedtak om.

Kommentarer

Helsetilsynet i Oslo anbefaler at manglende oppfylling av fattede vedtak registreres og benyttes som et instrument for å vurdere omfang av denne type hendelser og hva som eventuelt kan gjøres for å unngå svikt.

Område 3: Saksbehandling av søknader om tjenester

Merknad 2

Bestillerenheten fant selv, under tilsynsbesøket, flere feilregistreinger av ubehandlede søknader. Ved gjennomgang av behandlingstid for søknader om sykehjemsplass framkom det at det til dels har vært lang saksbehandlingstid (i flere tilfeller over ett år). Dette er nå betydelig bedret. Alle søknader som ikke er behandlet er fra i år, og søkerne har for tiden korttidsopphold i sykehjem.

Kommentarer

For å øke søkernes rettssikkerhet bør det etableres ordninger som sikrer at feilregistreringer oppdages og rettes opp, for eksempel gjennom rutinemessig gjennomgang av registreringer.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oslo deltok:
Helge Worren, fung.fylkeslege
Trine Grunnan, fylkessykepleier (revisjonsleder)
Undi Flock, rådgiver
Karin Steen, rådgiver