INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

        Internkontroll, med særlig vekt på:

• avvikshåndtering
• rutiner for opplæring
• rutiner for legemiddelhåndtering

Hovedkonklusjon:

Helsetilsynet i Finnmark fikk dokumentert at Prestøyhjemmet hadde et internkontrollsystem som på mange måter fungerte godt, men fant to avvik under rutinene for legemidelhåndtering og til sammen 6 merknader under de tre områdene vi reviderte.

Avvikene under rutiner for legemidelhåndtering var:

1. Prestøyhjemmet har ikke rammeavtale med tilsynsfarmasøyt
2. Manglende dokumentasjon(signering) for gitt medisindose

Dato: 18.05.04

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjonden den 31.03.04. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Prestøyhjemmet er et nytt sykehjem i Sør-Varanger kommune med plass til ca. 40 pasienter avhengig av hvor mange som deler rom(ektepar). Institusjonen er en egen virksomhet under pleie- og omsorgstjenesten. Prestøyhjemmet har fem ulike avdelinger, en rehabilitetsavdeling, en dementavdeling og tre somatiske avdelinger. Totalt har institusjonen 39,6 årsverk fordelt hovedsakelig mellom sykepleiere og hjelpepleiere, men også ufaglærte i mindre stillingsbrøker.

Institusjonen har hatt en del innkjøringsproblemer etter at de startet i mars 2003. Arbeidstilsynet har nylig vært på tilsyn i forhold til arbeidsmiljøet. Helsetilsynet i Finnmark er både blitt tipset av Arbeidstilsynet og bedt av kommunen om å komme på tilsyn. Med bakgrunn i den forhåndsinformasjon vi har fått har vi valgt å fokusere på deler av institusjonens internkontrollsystem(ikke HMS). Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon og varselet på vanlig måte. Vi finner grunn til å bemerke at informasjon om at åpnings og sluttmøte var åpent for alle ikke var nådd ut til samtlige ansatte. I tillegg opplyste tilsynslegen at han hadde fått varsel om tilsynet dagen før tilsynet og av den grunn ikke fikk ryddet plass til å delta på åpnings og sluttmøtet. Disse situasjonene mener vi var uheldig og kunne vært unngått med bedre kommunikasjon internt i virksomheten.

På forespørsel fra Helsetilsynet i Finnmark har Sør-Varanger kommune dokumentert følgende:

Gjeldende internkontrollsystem for Prestøyhjemmet, herunder:

• Beskrivelse av institusjonen
• Oversikt over ansatte
• Turnusplan
• Bemanningsplan
• Fellesdokument for eldresenteret
• Opplæring av nyansatte
• Branninnstruks
• Rutiner for bruk og oppbevaring av rengjøringsmidler
• Prosedyre på håndhygiene
• Smitteregime
• Prosedyre ved kontaktsmitte MRSA
• Ringeklokker
• Verneombud(HMS)
• Prosedyre for Mini-AMU ved Eldresenteret(HMS)
• Dagsrytme på Fjellknausen
• Rutiner for nattevakt
• Dødsfall i avdelingen
• Personalmøte Eldresenteret
• Sjekkliste for nyansatte sykepleiere
• Prosedyre ved boldsukkermåling
• Rutiner for teamledermøter
• Bruk av oksygen
• Prosedyre ved skifte av Peg-sonde Mic-key
• Primærkontaktens ansvar
• Rutiner ved oppnevnelse av hjelpeverge
• Rutiner for oppbevaring av kontanter
• Taushetsløfte
• Fraværsoppfølging(HMS)
• Rutiner for behandling av avvik og anmerkninger
• Rutiner for legemiddelhåndtering på Eldresenteret
• Rutiner for nøkkelsystem
• Internprosedyre for medikamentrekvisisjon

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

• Sør-Varanger kommune: Anmodning om tilsyn, datert 21.01.04
• Helsetilsynet i Finnmark: Varsel om tilsyn, datert 16.02.04
• Sør-Varanger kommune: Kontaktperson, datert 25.02.04
• Sør-Varanger kommune: Oversendelse av dokumenter, datert 10.03.04
• Sør-Varanger kommune: Oversendelse av dokumenter, datert 15.03.04
• Helsetilsynet i Finnmark: Program for tilsynet, datert 19.03.04

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.02.04.

Formøte ble ikke avholdt, men Helsetilsynet var tilstede under sluttmøtet i forbindelse med Arbeidstilsynets tilsyn den 20. februar 2004. Vi fikk da en omvisning på institusjonen og orienterte virksomhetsleder om vårt tilsyn.

Åpningsmøte ble avholdt den 31.03.04 kl. 09.00.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• gjennomgang av utfylte avviksskjema fra mars 2003 til d.d.
• gjennomgang av oversikt over hvem som har delegert myndighet til legemiddelutdeling.
• befaring i medisinrom/medisintralle

(omvisning på institusjonen fikk vi den 20. februar i forbindelse med at vi deltok på Arbeidstilsynets sluttmøte under deres tilsyn på institusjonen)

Sluttmøte ble avholdt den 31.03.04 kl. 14.30.

Område 1: Avvikshåndtering

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Prestøyhjemmet har et avvikssystem som skal kunne fange opp avvik som oppstår på institusjonen, jf. Internkontrollforskriftens § 4 g. Det finnes en avviksperm hvor man finner avviksskjema som kan fylles ut og overleveres til teamleder. Kvittering for lukking av avvik foregår ved at det skrives hva som er gjort med avviket på avviksskjemaet og legger det i permen. Det virker som de fleste av de som intervjues har klart for seg at et avvik er mer alvorlig enn en merknad, men noen av de som intervjues har problemer med å kunne si klart hva som er et avvik og hva som bare er en merknad.

Merknad 1 Uklare retningslinjer for bruk av avviksskjema

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke en felles forståelse for hva som skal registreres. HMS avvik og avvik i forhold til helsetjenesten klarer man ikke å skille godt nok, og enkelte ”bagateller” synes også å havne i avvikspermen.
• Det anbefales at ledelsen på Prestøyhjemmet tar initiativ til en gjennomgang av internkontrollforskriften og veilederen til denne etter at denne foreligger i endelig utgave. En slik gjennomgang kan for eksempel gjøres med ekstern hjelp og eventuelt sammen med andre virksomheter i kommunen.

Merknad 2 Uklare tilbakemeldingsrutiner

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Når det er meldt inn et avvik er det kun den som melder avviket som får direkte tilbakemelding i form av kopi av utkvittert avviksskjema. De øvrige ansatte vet som oftest ikke verken om avviket eller hva som er gjort i forhold til det hvis de ikke har vært og kikket i avvikspermen. Avvik er ikke et fast tema på avdelingsmøtene.

Det anbefales at man åpner for faste arenaer hvor det informeres om avvik og hva som er gjort i forhold til avvikene slik at denne informasjonen tilflyter alle.

Område 2: Rutiner for opplæring

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Det gis et tilbud om opplæring til samtlige nytilsatte med minimum 3 dager ”på topp”. Denne ordningen er fleksibel og perioden kan utvides ved behov. De som har behov for en større grad av oppfølging får tilbud om det, f. eks. fremmedspråklige.

Merknad 1 For dårlig kjennskap til gjeldende opplæringsprosedyrer og uregelmessig bruk av f. eks. sjekkliste.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Flere av intervjuobjektene opplyste at de ikke kjente til at det fantes en sjekkliste for bruk ved opplæring av nytilsatte.

Det anbefales at virksomheten sørger for at de vedtatte rutinene for opplæring blir bedre kjent og brukt blant de ansatte, jf. Internkontrollforskriften § 4c.

Område 3: Rutiner for legemiddelhåndtering

Det ble funnet 2 avvik på dette området:

Avvik 1: Prestøyhjemmet har ikke rammeavtale med tilsynsfarmasøyt.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjenesten § 9, hvor det stilles krav om kvartalsvise tilsyn av tilsynsfarmasøyt, og at tilsynsordningen skal godkjennes av Fylkesmannen.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble ikke fremlagt rammeavtale med tilsynsfarmasøyt. Det ble også bekreftet gjennom intervju at virksomheten ikke har en slik avtale p.t. Vi fikk imidlertid opplyst at kommunen jobber med å inngå en ny avtale med tilsynsfarmasøyt.

Avvik 2: Manglende dokumentasjon(signering) for gitt medisindose

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helsepersonellovens §§ 39 og 40, jf. journalforskriftens § 7.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten kunne ikke fremlegge signaturliste for gitt legemiddeldose. Det ble også bekreftet gjennom intervju at disse rutinene ikke var på plass.

Merknad 1: Personlig delegasjon for medisinutdeling bør være tidsavgrenset

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten kunne ikke legge frem tilfredstillende dokumentasjon over hvem som til enhver tid har delegasjon for legemiddelutdeling. Det ble også opplyst under intervjuene at de delegasjonene som fantes ikke var tidsavgrenset og heller ikke fornyet ved skifte av tilsynslege og skifte av arbeidssted.

Det anbefales at man tidsavgrenser delegasjonene med en gyldighet til maks 2 år. Delegasjonene bør også fornyes når det er skifte av tilsynslege og skifte av arbeidssted(virksomhet). Det anbefales også at delegasjonene klart angir hvilke oppgaver den omfatter. Disse anbefalingene er basert på Helsetilsynets fortolking av forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjenesten.

Merknad 2: Personlig delegasjon for insulinsetting bør være på navngitt pasient

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten kunne ikke legge frem tilfredstillende dokumentasjon over hvem som til enhver tid har delegasjon for insulinsetting. Det ble også opplyst under intervjuene at de hadde generell delegasjon til å sette insulin til samtlige pasienter på alle avdelingene i virksomheten.

Det anbefales at man både tidsavgrenser disse delegasjonene til inntil 2 år,og at delegasjonene kun gis på navngitte pasienter. Denne anbefaling er også basert på Helsetilsynets fortolkning av forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjenesten.

Merknad 3: Når det er sykepleiere på vakt bør de fortrinnsvis dele ut medisin

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst under intervjuene at det ofte blir delt ut medisiner av personer som ikke er sykepleiere selv når det er sykepleier på vakt i virksomheten.

Det anbefales at man som hovedregel bruker sykepleier til all medisinutdeling i virksomheten. Det er kun unntaksvis man skal bruke personer med delegert fullmakt til medisinutdeling, jf. forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjenesten § 8.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Finnmark deltok:
Underdirektør/revisjonsleder - Rolf Ludv. Langnes
Fylkessykepleier/revisor - Heidi Fugli
Rådgiver/revisor - Irja Mone Urdal