INNHOLD

Denne rapporten beskriver i første rekke avvikene og merknadene som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det vises imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2.

Systemrevisjonen (tilsynet) omfattet følgende områder:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til personer med demenssykdom, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan det sikres tilbud om medisinskfaglig utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes ved søknad om tjenestetilbud eller ved endring av tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til personer med demenssykdom.

Ved tilsynet ble det konstatert tre avvik:

1) Solberglia bo- og aktivitetssenter, bofellesskapet ved Spinnerisletta og hjemmetjenesten har ikke et tilfredsstillende journalsystem.

2) Det er utpekt en journalansvarlig person ved alle de reviderte virksomheter, men dette er ikke kjent for alle i virksomhetene, og det er ikke konkretisert og gjort kjent hvilke oppgaver den journalansvarlige er satt til å ivareta.

3) Det forekommer systematisk låsing av utgangsdører til avdelinger for personer med demenssykdom, og det er ikke etablert system for å først avklare med den nærmeste pårørende før beskyttelsestiltak m.v iverksettes.

Det ble i tillegg gitt tre merknader:

1) Det foreligger et forbedringspotensiale hva gjelder å få avklart hvilke hendelser som skal anses som avvik, og som av den grunn skal rapporteres.

2) Det foreligger ikke skriftlige, spesifikke prosedyrer som kan bidra til å sikre at det gis tilbud om adekvat utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt.

3) Det foreligger et forbedringspotensiale knyttet til det etablerte saksbehandlingssystem når endring av tjenestetilbud vurderes.

Dato: 25.05.2004

Etter omorganisering av statlig helseforvaltning er fylkeslegene fortsatt - i tilsynssaker - en del av Statens helsetilsyn. Fylkeslegen i Buskerud benevnes i disse saker etter 01.01.2003 som Helsetilsynet i Buskerud.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Nedre Eiker kommune, pleie- og omsorgstjenesten, i perioden 09.01.2004 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) til 27. og 28.04.2004 (tilsynsbesøk ble foretatt i Nedre Eiker kommune, Solberglia bo- og aktivitetssenter, Spinnerisletta bofellesskap for personer med demenssykdom og hjemmesykepleien som hører inn under Spinnerisletta omsorgsdistrikt).

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år, og er en videreføring av det landsomfattende tilsynet som landets fylkesleger (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) gjennomførte med deler av helsetjenestetilbudet til personer med demenssykdom i 2001. I Buskerud ble det ved det landsomfattende tilsynet gjennomført to tilsyn. På bakgrunn av de funn som fremgår av Helsetilsynets oppsummering fra det landsomfattende tilsynet i 2001 (rapport fra mars 2002 [1] besluttet Fylkeslegen i Buskerud at tilsynet skulle utvides til ytterligere seks kommuner i 2002. I 2003 ble det foretatt åtte slike tilsyn. Målsetningen er at alle de 21 kommunene skal ha hatt et slikt tilsyn innen juli 2004.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene (krav som fremgår av lov/forskrift). Rapportene fra systemrevisjoner omhandler i første rekke eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonene. For en beskrivelse av virksomheten vises det imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i fylket) mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen i Nedre Eiker kommune var avgrenset til en vurdering av:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til personer med demenssykdom, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan det sikres tilbud om medisinskfaglig utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes ved søknad om tjenestetilbud eller ved endring av tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til personer med demenssykdom.

Nedre Eiker kommune har en døgnbasert hjemmesykepleie og en institusjonsbasert pleie- og omsorgstjeneste.

Tilsynet var avgrenset til:

• to avdelinger for personer med demenssykdom ved Solberglia bo- og aktivitetssenter, som hver har 8 plasser (Hjørnestua og Utsikten)
• Spinnerisletta bofellesskap for personer med demenssykdom som også har 8 plasser, samt
• hjemmetjenesten i sonen som hører inn under Spinnerisletta omsorgstjeneste.

Det foreligger også døgnbaserte omsorgstilbud til personer med demenssykdom i øvrige omsorgsdistrikter og heldøgns omsorg og pleie ved Veiatun bo- og aktivitetssenter som har en enhet for psykogeriatri og to enheter som er tilrettelagt for demente.

Ved Solberglia foreligger mulighet for plass ved dagsenter for hjemmeboende, en til fem dager i uken (inntil 19 brukere). Kommunen har kun dette dagtilbudet pr. d.d. Dagsenteret er ikke særskilt tilrettelagt for personer med mental svikt. Det er imidlertid planlagt et dagsenter som er tilrettelagt for personer med demenssykdom ved Bråta bo- og aktivitetssenter, som skal ferdigstilles sommeren 2005.

Ved tilsynet var det ikke dagpasienter i demensavdelingene ved Solberglia eller ved bofellesskapet ved Spinnerisletta, men det ble opplyst at slikt tilbud har vært gitt ved behov.

Det opplyses at pårørende til personer med mental svikt får tilbud om å delta på møter i regi av pleie- og omsorgstjenesten, en til to ganger i året, hvor det gis informasjon / opplæring. Utover dette er det løpende dialog med pårørende ved behov. Opprettelse av en gruppe for pårørende til personer med demenssykdom er til vurdering i kommunen, jf ”Bråta-prosjektet”, hvor bl.a en ”Pårørende kafé” er tenkt etablert i tilknytning til dagsenteret for personer med demenssykdom.

Pleie- og omsorgstjenesten i Nedre Eiker kommune gir tilbud om hjemmebesøk til innbyggere over 75 år ut fra et forebyggende formål. Det gis tilbud om at sykepleier kommer på besøk for å gi informasjon om bl.a det tilbud som finnes. Dette gir mulighet for å kunne fange opp eventuelle problemstillinger som ikke er kjent for omsorgstjenesten, og denne sykepleieren kan da henvise til – eller ta kontakt med aktuelle instanser i kommunen.

Pleie- og omsorgstjenesten i Nedre Eiker kommune har et internkontrollsystem som er under evaluering / utbedring. Internkontrollsystemet inneholder så langt en rekke administrative og faglige prosedyrer, herunder prosedyrer som skal søke å sikre at de grunnleggende behov blir dekket i praksis. Aktuelle lover og forskrifter, samt prosedyrer som er utarbeidet, er kjent og tilgjengelig ved avdelingene, i bofellesskapet og i basen for hjemmetjenesten.

Det foreligger prosedyrer for avviksregistrering, avviksrapportering og avvikshåndtering, og det er utarbeidet et enkelt registreringsskjema til bruk for dette. Av skjemaet fremgår det bl.a at avvik skal rapporteres dersom grunnleggende behov ikke blir dekket. Det er også utarbeidet et eget skjema hvor voldstilfeller skal rapporteres. Registreringsskjemaene er kjent og tilgjengelig, men det er ikke godt kjent i virksomheten hvordan registreringene blir fulgt opp.

Avvik som meldes fra det tjenesteytende ledd i virksomhetene samles og gjennomgås hos virksomhetslederne. Eventuell vidererapportering forutsettes å skje til Kvalitetsutvalget i kommunen. Oversikt over antall meldinger, samt innhold, sendes månedlig til rådmannen / kommunestyret.

Ved tilsynet ble det fremlagt avviksregistreringer som var foretatt fra 01.01.04 og frem til tilsynet ble gjennomført. Tilsynet avdekket at det høyst sannsynlig foreligger underrapportering i forhold til hva som faktisk skjer av uønskede hendelser. Til sammen ble det kun fremlagt 10 avviksregistreringer som var rapportert i de reviderte virksomhetene i ovennevnte periode. Det fremgikk også at det ikke er etablert en omforent oppfatning i virksomhetene om hva som skal anses som avvik, og som av den grunn skal registreres og rapporteres.

Underretninger om vedtak som ble fremlagt oppfylte i det vesentligste de krav som forvaltningsloven §§ 24 og 25, samt § 27 stiller. I de fleste tilfeller var imidlertid redegjørelsen for de faktiske forhold knapp. Saksutredningene, som lå til grunn for vedtakene og underretningene om vedtak, var på den annen side i de overveiende fleste tilfeller grundige og utfyllende på dette punkt. Underretningene om vedtak som ble fremlagt hadde ufullstendig opplysninger om klageadgang, da det ikke ble gitt informasjon om at klager etter kommuneheletjenesteloven skal behandles av et kommunalt klageorgan, før eventuell oversendelse til Helsetilsynet i fylket for endelig vurdering og avgjørelse (se kommunehelsetjenesteloven § 2-4, første og annet ledd).

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Dokumentasjon som ble oversendt til Helsetilsynet i Buskerud ved kommunens ekspedisjon av 09.03.2004.
• Dokumentasjon som ble fremlagt ved tilsynsbesøket den 27. og 28.04.2004.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen v/rådmannen den 09.01.04.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Gjennomgang av fremlagt dokumentasjon/stikkprøver ble foretatt 27.04.04, herunder internkontrollsystemet, avviksregistreringer, stikkprøver på vedtak og 16 pasientjournaler.

Åpningsmøte ble avholdt den 28.04.04 ved Solberglia bo- og aktivitetssenter.

Intervjuer

Tre personer ble intervjuet den 27.04.04

Fem personer ble intervjuet den 26.04.04

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

Befaring ved fellesarealer og vaktrom ved basen til hjemmesykepleien i Spinnerisletta omsorgsdistrikt, Spinnerisletta bofellesskap for personer med demenssykdom, og Hjørnestua og Utsikten avdeling ved Solberglia bo- og aktivitetssenter. Ett beboerrom i henholdsvis bofellesskapet og ved de to nevnte avdelingene ble besiktiget.

Det ble ikke gitt merknader på bakgrunn av befaringene, utover at det ble konstatert at utgangsdørene til botilbudene var utstyrt med lås. Det fremgikk for øvrig at prosedyrepermer, avviksregistreringsskjemaer, myndighetskrav mv. var tilgjengelig i lokalene.

Sluttmøte ble avholdt ved Solberglia bo- og aktivitetssenter den 28.04.04. De observasjoner og funn som var gjort ble presentert.

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Det ble også gjort funn som ga grunnlag for å gi en merknad.

Avvik 1:

Solberglia bo- og aktivitetssenter, bofellesskapet ved Spinnerisletta og hjemmetjenesten har ikke et tilfredsstillende journalsystem.

Dette er avvik fra:

• Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell mv § 39, annet ledd og § 40, samt forskrift av 21.12.2000, nr 1385 om pasientjournal §§ 4, 5, 7 og 8.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Fremlagte papirbaserte journaler fra Solberglia, Spinnerisletta og hjemmetjenesten (totalt 16 journaler) var ikke organisert på en måte som ga god oversikt, og de manglet en ordnet, systematisk oppbygging.
• Det forelå ikke krysshenvisninger som viste at det både forelå en papirbasert og en edb-basert journal.
• Fremlagte papirbaserte journaler ga ikke avklaring på sentrale opplysninger som bl.a om pasienten anses for å ha samtykkekompetanse eller ikke, hvem som er den nærmeste pårørende m.v.
• Legeopplysninger, herunder vurderinger og konklusjoner som foretas av lege, blir ved Solberglia og Spinnerisletta alltid ført inn i edb-basert journal av annet personell enn legen selv. Det fremgår imidlertid ikke at denne journalføringen skjer på bakgrunn av delegasjon fra lege, og at det er lege som er kilden til de journalførte opplysninger.
• Det fremgår ikke hvorvidt journalopplysningene er ordrett sitat fra det lege har notert annet sted, eller om det dreier seg om personellets egen gjengivelse av hva som er uttalt / notert.
• Det fremgår heller ikke av journalopplysningene hvilken lege det dreier seg om.

Avvik 2:

Det er utpekt en journalansvarlig person ved alle de reviderte virksomheter, men dette er ikke kjent for alle i virksomhetene, og det er ikke konkretisert og gjort kjent hvilke oppgaver den journalansvarlige er satt til å ivareta.

Dette er avvik fra:

• Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v § 39, annet ledd og forskrift av 21.12.2000, nr 1385 om pasientjournal § 6, konf §§ 4, 5 og 8. Sentrale myndigheter anbefaler at også virksomheter som ikke er helseinstitusjon i lovens forstand (f.eks hjemmesykepleien, jf IS-1040) også utpeker en journalansvarlig person.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• På de fremlagte papirbaserte journaler var det notert på omslaget at den journalansvarlige var navngitt virksomhetsleder. Det varierte imidlertid hvor godt kjent dette var blant de ansatte i virksomhetene.
• Det er ikke avklart for de journalansvarlige, og det er ikke kjent blant de ansatte, hvilke oppgaver de journalansvarlige skal ivareta.
• Det er ikke inntatt i internkontrollsystemet noen beskrivelse av hvilke oppgaver den journalansvarlige er satt til å ivareta.

Merknad:

Det foreligger et forbedringspotensiale hva gjelder å få avklart hvilke hendelser som skal anses som avvik, og som av den grunn skal rapporteres.

Myndighetskrav:

• Lov av 30.03.84, nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, første ledd og forskrift av 20.12.2002, nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, bokstav f

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det er usikkerhet blant de ansatte om hva som skal anses som et avvik, og som av den grunn skal registreres og rapporteres.
• Det opplyses bl.a at det ikke foretas avviksregistrering når oppgaver / aktiviteter ikke blir utført.
• Det registreres ikke når dører blir låst, og på hvilken bakgrunn.
• De avviksregistreringer som ble fremlagt var få, sett i forhold til hva som kan forventes i en pleie- og omsorgstjeneste.
• Det opplyses at det er underrapportering av skader, uhell og andre uønskede hendelser.

På dette området ble det, etter en samlet vurdering, ikke konstatert avvik, men det ble gjort funn som ga grunnlag for en merknad.

Merknad:

Det foreligger ikke skriftlige, spesifikke prosedyrer som kan bidra til å sikre at det gis tilbud om adekvat utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt.

Myndighetskrav:

• Kravet til medisinskfaglig utredning og diagnostikk følger bl.a av kravet om faglig forsvarlig virksomhet i lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3, første ledd, samt lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v § 4 (jf kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og helsepersonelloven § 16, første ledd om virksomheters plikt til å legge forholdene til rette slik at helsepersonell kan utføre sine oppgaver i henhold til lovbestemte krav). Krav om medisinskfaglig utredning og diagnostikk fremgår også av forskrift av 14.11.88, nr 932 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7 (krav om diagnostisering før innleggelse ved skjermede enheter / særskilte botilbud tilrettelagt for demente). Medisinskfaglig utredning og diagnostikk er blitt særlig viktig de senere år fordi ny kunnskap og kompetanse bl.a har gitt bedre muligheter for differensiert behandling / medisinering når det foreligger demenssykdom. Denne økte kunnskap kan i en rekke tilfeller bedre dementes situasjon. Praksis viser at når ”falsk demens” ikke blir fulgt opp og utredet, så blir heller ikke andre sykdommer / problemer som er årsaken til symptomene diagnostisert og fulgt opp. Dette anses ikke faglig forsvarlig.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det foreligger en sjekkliste til bruk ved innkomst og ved årskontroll ved Solberglia og ved Spinnerisletta. Denne angir bl.a hvilke blodprøver som skal tas, samt at MMS-test skal tas dersom det ikke nylig er utført, og dersom det er mulig.
• Utover den nevnte sjekkliste foreligger det ingen skriftlige, spesifikke prosedyrer for demensutredning, herunder prosedyrer for samhandling mellom pleiefaglig / medisinskfaglig personell (eventuell oppgavefordeling), henvisninger til annenlinjetjenesten, og kontroll av oppfølging av henvisninger til annenlinjetjenesten.
• Det fremgikk ikke av alle de fremlagte journaler hvilken utredning og diagnostikk som var foretatt for å få avklart om det forelå demenssykdom.

Område 3: Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas
På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gjort funn som ga grunnlag for en merknad.

Det vises for øvrig til hva som fremgår av kapittel 2 vedrørende vedtakenes beskrivelse av de faktiske forhold og informasjon som gis i underretningene om vedtak om klageadgang.

Merknad:

Det foreligger et forbedringspotensiale knyttet til det etablerte saksbehandlingssystem når endring av tjenestetilbud vurderes.

Myndighetskrav:

• Krav til begrunnede vedtak og formelle krav til underretning om vedtak fremgår av lov av 10.02.67, nr 54 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (fvl) §§ 24, 25 og 27. Ved endring av vedtak (fvl § 35) skal det sendes skriftlig forhåndsvarsel (fvl § 16) før endringsvedtak fattes.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det fremgikk uttrykkelig av flere underretninger om vedtak om tildeling av plass i kommunale botilbud til personer med demenssykdom at det kan bli aktuelt med flytting til annen avdeling / annet botilbud hvis pleie- og omsorgsbehovet endres.
• Det synes imidlertid ikke å ha blitt etablert et system som kan bidra til å sikre at det sendes skriftlig forhåndsvarsel (fvl § 16) og fattes endringsvedtak (fvl § 35) dersom dette skal skje i praksis.

På dette reviderte området ble det gjort funn som etter en samlet vurdering ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å gi merknader.

Avvik:

Det forekommer systematisk låsing av utgangsdører til avdelinger for personer med demenssykdom, og det er ikke etablert system for å først avklare med den nærmeste pårørende før beskyttelsestiltak m.v iverksettes.

Dette er avvik fra:

• Det foreligger ikke hjemmel for tvang / begrensende tiltak innen pleie- og omsorgstjenesten. Tiltak som pasienter uten samtykkekompetanse ikke motsetter seg (se lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter § 4-6, tredje ledd) skal for øvrig avklares med den nærmeste pårørende (samme lov § 4-6, annet ledd).

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det fremkom at det ikke foreligger en omforent oppfatning blant de ansatte om hva som menes med begrepene tvang, maktbruk og begrensende tiltak.
• Det er installert ”dørknapp” / dørbryter til alle utgangsdører i botilbudene som var gjenstand for revisjon. Disse er plassert høyt oppe på veggen ved siden av dørene. For å åpne dørene må det trykkes på denne dørbryteren. Plasseringen av dørbryteren, og merkingen av den, er ikke foretatt på en måte som gjør det lett for alle beboere med mental svikt å finne ut at bryteren må tas i bruk for å åpne døren.
• Det opplyses at dørene holdes låst i avgrensede perioder ved enkelte botilbud, når det oppstår spesielle situasjoner. Andre avdelinger har utgangsdøren alltid låst på dagtid og ettermiddag / kveld.
• Ingen av botilbudene foretar avviksregistrering når dørene holdes låst.
• Utgangsdørene til botilbud for demente fører ikke umiddelbart ut til utgangene i byggene.
• Det opplyses at det ikke alltid blir foretatt avklaring med den nærmeste pårørende før beskyttelsestiltak iverksettes overfor pasienter som ikke har samtykkekompetanse. Dette kan bl.a skje i tilfeller hvor sengehest blir benyttet.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

* Intervjuet den 27.04.2004

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok:
Seniorrådgiver Ellisiv Hegna (revisjonsleder) og
ass.fylkeslege Rolf B Winther (revisor)

[1] Denne oppsummeringsrapporten, og alle rapporter fra systemrevisjoner som Helsetilsynet i fylkene gjennomfører i helsetjenesten, er lagt ut på Internett, Statens helsetilsyn (www.helsetilsynet.no).