INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll innenfor sykehjemsdriften
• Sikring av grunnleggende behov
• Aldersdemente pasienter i sykehjemmet
• Tilsynslegens oppgaver
• Dokumentasjonsrutiner
• Legemiddelhåndtering

Helsetilsynet i Troms fant at internkontrollsystemet er etablert og avvikssystemet brukes som forutsatt. Sykehjemmet har en stabil stab av kvalifisert helsepersonell. Demente pasienter i sykehjemmet er grundig utredet med diagnose. Sykehjemmet har avtale med tilsynslege i 20 % stilling. Det arbeides med forbedring av sykehjemmets dokumentasjonsrutiner. Legemiddelhåndteringen følger bestemmelsene.

Det påpekes ikke avvik, men det gis to merknader.

Merknad 1.

Pasientene får dekket sine grunnleggende behov, men kjennskap til Kvalitetsforskriftens innhold bør styrkes.

Merknad 2:

Det foretas ikke systematisk årskontroller av sykehjemspasientene.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Barduheimen sykehjem i Bardu kommune

20. 04.04. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Bardu kommune har sykehjemsdekning på 34% for eldre over 80 år. Frem mot 2007 vil kommunen få en økning i antall eldre opp mot 28%, noe som er langt over landsgjennomsnittet på 15%.

Barduheimen sykehjem ligger sentralt plassert på tettstedet Sætermoen. I 1997 ble Barduheimen totalrenovert og fikk med det eneromsdekning på 88%, dvs. 36 sykehjemsplasser hvorav fire rom er dobbeltrom. I tillegg disponerer sykehjemmet 12 omsorgsboliger som ligger i sykehjemsområdet. Det er 10 enerom i skjermet avdeling som er delt opp i to enheter.

Sykehjemmet har 41,4 årsverk fordelt på 70 arbeidstakere.

Høsten 2004 skal kommunen basere seg på full integrasjon med åpen omsorg. Fellesfunksjoner, ledelse og administrasjon skal være samordnet. Sykehjemmet skal inndeles etter geografiske soner i kommunen. Den nye organiseringen er vedtatt og skal settes i gang 15.09.04.

Bardu kommune har skriftlig avtale med fastlege om 40% stilling øremerket kommunale oppgaver, 20 % går til tilsynslegearbeidet i sykehjemmet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Sykehjemmets målsetting, 04.05.01
• Organisasjonsoversikt, udatert
• Oversikt over ansatte i sykehjemmet , udatert
• Innholdsfortegnelse av prosedyrebok og prosedyremaler – systemdelen
• Gjennomgang av kvalitetsperm med metodebeskrivelse for pleie- og omsorgstjenesten, udatert.
• Kompetanseplan fra 2003 til 2006, 10.07.03

Korrespondanse mellom Helsetilsynet i Troms og virksomheten:

• Helsetilsynets brev av 26.01.04. Melding om tilsyn
• Helsetilsynets brev av 07.04.04. Program
• Sykehjemmets brev av 02.04.04. Egen dokumentasjon om virksomheten

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.01.04

Åpningsmøte ble avholdt 20.04.04.

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Befaring av sykehjemmet
• Gjennomgang av samtlige ti pasientjournaler fra skjermet enhet og seks tilfeldig valgte journaler fra vanlig sykehjemsavdeling

• Oversikt over organiseringen av internkontrollarbeidet m/beskrivelse, udatert
• Rapporter fra farmasøytisk tilsyn, 2003/2004
• Kardex
• Medisinkardex
• Legevisittbok

Sluttmøte ble avholdt 20.04.04

Område 5.1: Internkontroll innenfor sykehjemsdriften

Det ble ikke påpekt avvik på dette området og det gis ingen merknad på bakgrunn av følgende observasjoner:

Internkontrollsystemet er etablert. Planarbeid i forhold til tjenesten gjøres fortløpende og rulleres. Det avholdes månedlige kvalitetsmøter etter utarbeidet arbeidsprogram. Prosedyrene blir evaluert med dato og underskrift.

Avviksbehandling fungerer etter forutsetningen. Det er faste møter med referater.

Det foreligger kompetanseplan som legges inn i den ordinære kommunale opplæringsplanen. Opplæring i henhold til kompetanseplan fungerer. Det er utarbeidet retningslinjer for permisjon og økonomi i forhold til kurs og utdanning. Nyansatte får relevant opplæring etter sjekkliste og går gjennom prosedyre­perm.

Inntaksmøtet er tverrfaglig med møtefrekvens på fast dag en gang i uken.

Område 5.2: Sikring av grunnleggende behov

Det ble ikke påpekt avvik på dette området. Det gis én merknad.

Merknad 1.

Pasientene får dekket sine grunnleggende behov, men kjennskap til Kvalitetsforskriftens innhold bør styrkes.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Flere av de ansatte opplyste at de ikke hadde kjennskap til selve Kvalitetsforskriften og innholdet i denne.

Øvrige observasjoner innen området:

Det er kvalifisert bemanning i sykehjemmet som sikrer at pasientene får dekket sine behov. Tannbehandlingen fungerer etter forutsetningen. Sykehjemmet deltar i tannhelsetjenestens ”Løvetannsprosjekt”.

Område 5.3 Aldersdemente pasienter i sykehjemmet

Det ble ikke påpekt avvik på dette området og det gis ingen merknad på bakgrunn av følgende observasjoner:

Det foreligger målsetting for demente pasienter i institusjonen. Målsettingen etterleves.

To av sykepleierne har videreutdanning i aldersdemens. Med økende erfaring og kunnskaper om demens er stabiliteten når det gjelder ansatte i enheten styrket. Det er utpekt en nettverkskontakt innen aldersdemens.

Pasienter med en forvirringstilstand blir utredning og diagnostisert, samt at det utføres etterkontroll etter 6 måneder. Tvangsbegrepet er diskutert og lege tas med i tvangsvurderingen. Pårørende tas med i vurderingen ved behov.

Det er en begrenset tvang ved at dørene til skjermet enhet er låst, men med en låsmekanisme som gjør det relativt enkelt å låse opp for beboerne i enheten.

Område 5.4 Tilsynslegens oppgaver

Det ble ikke påpekt avvik på dette området. Det gis én merknad.

Merknad 2:

Det foretas ikke systematiske årskontroller av sykehjemspasientene.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Det kan ikke dokumenteres at det foretas systematiske årskontroller i sykehjemmet.

Øvrige observasjoner innen området:

Det er stabile legeforhold i kommunen. Tilsynslegen er tilgjengelig på dagtid og det er lav terskel for tilkalling ved behov. Utenfor ordinær dagtid benyttes legevakttjenesten. Samarbeid med Områdegeriatrisk tjeneste og annen spesialisthelsetjeneste fungerer etter forutsetningen.

Tilsynslegen deltar fast i inntaksteamet. Det benyttes legevisittbok for viktige pasientmeldinger.

Område 5.5 Dokumentasjonsrutiner

Det ble ikke påpekt avvik på dette området og det gis ingen merknad på bakgrunn av følgende observasjoner:

Sykehjemmet har utpekt en journalansvarlig. Det er utarbeidet prosedyre på hvordan dokumentasjoner skal håndteres og oppbevares. Hovedkortet i kardex er rett utfylt med overordnet pasientinformasjon.

Område 5.6 Legemiddelhåndtering

Det ble ikke påpekt avvik på dette området og det gis ingen merknad på bakgrunn av følgende observasjoner:

Legemiddelhåndteringen er i henhold til myndighetskravet. Det er utarbeidet retningslinjer for legemiddelhåndteringen. Utdeling av legemidler fra medisinskap og kontroll av ferdig istandgjorte dosetter kontrolleres av sykepleiere. Dette dokumenteres og signeres. Det er rutiner for at det kun er sykepleiere som mottar beskjed fra lege om endring av pasientens medisiner.

Kommunen har knyttet til seg farmasøyter som foretar tilsyn fire ganger i året med medfølgende rapport. Det gis opplæring og regelmessig oppdatering av tilsynsfarmasøytene til medhjelperne i legemiddelhåndteringen. Tilsynsfarmasøytene foretar en systematisk gjennomgang av rapporterte avvik i legemiddelhåndteringen i forbedringsøyemed. Tilsynslegen utsteder delegasjoner for tre år av gangen.

Oppbevaring av nøkler til medisinskap er forsvarlig.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:
Hege Sirkka, revisjonsleder
Evy Basso Moen, revisor