INNHOLD

Helsetilsynet gjennomførte tilsyn ved Fødeavdelingen, Helgelandssykehuset, Mo i Rana, Helgelandssykehuset HF 29. april 2004. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende tema:

• Organisering, samhandling, dokumentasjon, nødvendig kompetanse
• Seleksjon og tiltak ved innkomst i fødeinstitusjon
• Overvåkning og oppfølging av risikosituasjoner
• Håndtering av akutte situasjoner
• Læring og forbedring

Rapporten omtaler avvik og merknader som ble påpekt ved tilsynet.

Hovedkonklusjon:

Seleksjon ved mottak og overvåkning av mor og barn under fødsel praktiseres langt på vei i tråd med egne prosedyrer og nasjonale faglige retningslinjer. Avdelingen har rutiner for varsling og iverksettelse av tiltak ved akutte hendelser som er velfungerende. Informasjon til foreldre er ivaretatt gjennom etablerte rutiner. Dokumentasjonsrutiner om vurdering av funn og tiltak er ikke alltid tilfredsstillende.

Det ble påpekt ett avvik og gitt fire merknader ved tilsynet:

Avvik 1 : Dokumentasjon av vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet er mangelfull i pasientjournalene.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-2 og forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8.

Merknad 1: Deler av internkontrollsystemet er mangelfullt.

Merknad 2: Seleksjonskriterier på obstetrisk grunnlag bør gjennomgås, og avdelingen bør vurdere en større grad av henvisninger til høyere sykehusnivå.

Merknad 3:

Rutiner for registrering av CTG ved induksjon og stimulering av fødsel bør gjennomgås.

Merknad 4: Registrering og håndtering av avvikshendelser er ikke satt i system.

2. juni 2004

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Fødeavdelingen, Helgelandssykehuset, Mo i Rana og inngår som en del av Helsetilsynets landsomfattende tilsyn med fødeinstitusjoner i 2004.

Formålet med tilsyn er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon og omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omtaler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fødeavdelingen har to fødestuer og 11 sengeplasser. Den ledes av en avdelingsleder som er jordmor og er administrativt underlagt avdelingssjefen for ”kirurgisk område”.

Avdelingen har 7 årsverk for jordmødre som dekkes av 11 personer. Jordmødrene har en gjennomsnittlig ansettelsestid på 12 år. Det er ingen problemer med å rekruttere jordmødre. Avdelingen har én plass for turnusjordmor.

Sykehuset har to stillingshjemler for gynekolog og én utdanningsstilling. Legene er administrativt underlagt avdelingsoverlegen i kirurgisk avdeling. Det er ikke utarbeidet stillingsbeskrivelser for andre enn avdelingsoverlegen. En av gynekologene, som også er kirurg, er seksjonsoverlege for gynekologi og obstetrikk med faglig ansvar. Vaktsystemet består av to gynekologer og tre kirurger. Det foreligger planer om å organisere gynekologi, obstetrikk og jordmortjenesten som en egen avdeling.

Sykehuset har hatt vansker med å rekruttere fast ansatte gynekologer. Det er nå opprettet en ny stillingshjemmel, og fra 1. september 2004 skal det ved bruk av vikarer etableres et eget vaktsystem for gynekologi og obstetrikk. Sykehuset har hjemmel for barnelege, stillingen er under utlysning. Sykehuset bruker retningslinjer for seleksjon av gravide og evt overflytting av fødende som er utarbeidet av fylkets perinatalutvalg. Avdelingen tar, bl.a. fordi det er få gynekologer og ingen pediatrisk service, ikke i mot vaginale seteforløsninger og tvillingfødsler.

I 2003 var det 345 fødsler ved avdelingen. Andelen keisersnitt utgjorde 16 %. Andelen totalruptur (grad III og IV) ved vaginale forløsninger var 3,1 %.

”Veileder – Tilsyn med fødeinstitusjoner” Statens Helsetilsyn, januar 2004, om rammer for tilsynet, myndighetskrav og faglige krav.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning. Se vedlegg 1.

Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

Varsel om tilsyn ble utsendt 9. februar 2004.

Program for tilsynet ble oversendt 30. mars 2004.

Åpningsmøte ble avholdt 29. april 2004.

Intervjuer: 29. april 2004 ble 3 leger og 3 jordmødre intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 29. april 2004.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Fødestuer, utstyr og kommunikasjonsmuligheter ved akutthendelser
• Varslingssystem ved ”fødealarm”
• Skjema for å dokumentere egentrening for jordmødre
• Avviksmeldinger på fødeavdelingen
• Prosedyrebøker på fødeavdeling
• Statistikk fra fødeprotokoll
• Utvalg av pasientjournaler fra siste år

Fødestuer, utstyr og kommunikasjonsmuligheter

Lokaliteter og utstyr fremstår som hensiktsmessig og tilfredsstillende. Varslingssystemet er organisert slik at det utløses gruppealarm ved behov for akutt hjelp på fødegangen.

Avviksmeldinger

Det er utarbeidet felles prosedyre og skjema for å melde alle typer avvikshendelser for hele Helgelandssykehuset. Dette systemet er ikke tatt i bruk ved fødeavdelingen.

Prosedyrebøker

Fødeavdelingen hadde prosedyrer både for tradisjonelt jordmorarbeid og for medisinske oppgaver samlet i permer på avdelingen. Prosedyrene var gjennomgående, men ikke alltid, datert og signert av overlege eller avdelingsjordmor. Dokumentstyring med utgaveversjon og dato for revidering var ikke gjennomført.

Pasientjournaler (totalt 77 stk)

I journalene ble det sett etter hvordan seleksjon, overvåkning, fødselsforløp og evt operative forløsninger var gjennomført og dokumentert. Det ble også sett etter dokumentasjon på at foreldre hadde fått informasjon etter operative forløsninger og spesielt kompliserte fødsler.

Fødeavdelingen var bedt om å legge fram følgende pasientjournaler med partogram fra perioden mai 2003 – 26. april 2004:

De siste 20 fødslene ved avdelingen

Det ble framlagt 17 journaler til kvinner som ble forløst vaginalt. Ikke-vaginale fødsler og/eller fødsler der barnet hadde lav Apgar er beskrevet under andre grupper. Partogrammene var gjennomgående detaljert og grundig ført og i tråd med faglige retningslinjer. Omtrent halvparten av CTG-registreringene var ikke signert.

De siste 20 fødende som er overført til høyere nivå

Det ble framlagt 20 journaler fra perioden juli 2003 - januar 2004. Tolv var overflyttet pga premature rier, to pga tidlig preeklampsi, én med tverrleie, én med placenta praevia, én med hjerteproblemer, én med lite fosteraktivitet og to var tvillingfødsel. Alle ble overflyttet til Nordlandssykehuset, Bodø med unntak av én med premature rier i 26. svangerskapsuke, denne pasienten ble overflyttet til St. Olavs hospital i Trondheim. Ambulansefly ble benyttet ved de fleste overflyttinger.

De siste 20 fødende som er forløst med sectio

Det ble framlagt 20 journaler fra perioden desember 2003 – april 2004, hvorav 10 hastesectio og 10 elektive. Indikasjoner for elektivt sectio var seteleie, mors ønske, tidligere sectio og trangt bekken. Kvaliteten på operasjonsbeskrivelsene var varierende, og flere var mangelfulle med henblikk på hovedindikasjon for inngrepet, tidsangivelser, beskrivelse av genitalia interna, og konsekvenser av operasjonen for ny graviditet og fødsel.

De siste 10 fødende som er forløst med tang eller vakuum

Det ble framlagt ni journaler fra perioden januar 2004 – april 2004. Én ble forløst med tang, åtte med vakuum. Det var mangelfulle beskrivelser av de vaginale operative inngrepene. Omtrent halvparten av CTG-registreringene var ikke signert. Partogrammene var detaljert og grundig ført. Det var dokumentert at foreldrene var blitt informert om fødselsforløpet.

De siste 10 fødsler der Apgar har vært < 7 etter 5 min.

Det ble framlagt 10 journaler fra perioden januar 2003 - april 2004. Tre av mødrene ble forløst med hastesectio, hvorav to må karakteriseres som katastrofesectio. Én kvinne ble forløst med vakuum. Seks kvinner fødte spontant, tre av disse var vanskelige skulderforløsninger. Partogrammene var detaljert og grundig ført. Seks av ti CTG-registreringer var ikke signert av jordmor. Bare én av ti CTG-registreringer var signert av lege. Når det gjelder de vanskelige skulderforløsningene var de mangelfullt beskrevet, slik at man ikke alltid kunne se hvem som hadde forløst, hva som ble gjort og hvordan barnet ble hentet ut. Flere av operasjonsbeskrivelsene var også i denne gruppen mangelfulle. Det var dokumentert at foreldrene var blitt informert om fødselsforløpet.

De siste 5 vanskelige skulderforløsninger

De tre vanskelige skulderforløsninger det ble framlagt journal på er beskrevet i gruppen med lav Apgar.

Område 1: Organisering, samhandling, nødvendig kompetanse og dokumentasjon

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• organisering og styringstiltak ved fødeenheten
• hvordan faggruppene samhandler
• hvordan avdelingen sikrer nødvendig kompetanse og faglig oppdatering
• hvorvidt nødvendig informasjon er nedfelt i form av prosedyrer

Merknad 1 : Deler av internkontrollsystemet er mangelfullt.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Helgelandssykehuset HF er i ferd med å innføre nytt felles kvalitetssystem, dette har forsinket utarbeidelse av overordnede dokumenter og prosedyrer.
• Fødeavdelingen har ikke redigert sine prosedyrer etter felles mal, og prosedyrene mangler angivelse av versjon og dato for revidering.

Område 2: Seleksjon og tiltak ved innkomst i fødeinstitusjon

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• kriterier for seleksjon av fødende er forsvarlige, kjent og blir fulgt
• det utføres nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at det ytes forsvarlig helsehjelp på rett nivå
• hvordan man sikrer tilstrekkelig og god informasjon til fødekvinner

Merknad 2 : Seleksjonskriterier på obstetrisk grunnlag bør gjennomgås, og avdelingen bør vurdere en større grad av henvisninger til høyere sykehusnivå.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Avdelingen benytter seleksjonskriterier som er utarbeidet av perinatalutvalget i fylket. Disse kriteriene omtaler i hovedsak seleksjonsindikasjoner på pediatrisk grunnlag der det er behov for barneavdeling.
• Verifikasjoner i pasientjournaler viser at seleksjon i svangerskapet på obstetrisk indikasjon kunne ha vært utført i større grad.

Område 3: Overvåkning og oppfølging av risikosituasjoner

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• hvordan fødsler generelt og risikosituasjoner spesielt blir overvåket
• hvordan komplikasjoner i forbindelse med fødsel blir håndtert
• hvorvidt overflytting til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå skjer i tide

Avvik 1 : Dokumentasjon av vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet er mangelfull i pasientjournalene.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-2 og forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I de journaler som ble gjennomgått var beskrivelse av indikasjon for inngrep av varierende kvalitet og hovedindikasjon var i en del tilfeller utydelig.
• Pilsøm, fontaneller og hodets plassering var i liten grad beskrevet ved vaginale operative forløsninger.
• Tidsangivelse for vurdering, beslutning om og start av operativ forløsning var i en del tilfeller ikke angitt.
• Inngrepets mulige konsekvenser for ny graviditet og fødsel var dårlig dokumentert.
• Ved vanskelige skulderforløsninger manglet dokumentasjon om hvem som hadde forløst og hvilke teknikker/utstyr som var benyttet.
• Om lag halvparten av CTG-strimlene i journal var signert av jordmor, de fleste bare ved start av innkomstregistrering og ikke underveis i fødselsforløpet som uttrykk for tolkning av registrering
• I flere av journalene som ble gjennomgått manglet dokumentasjon av rieaktivitet når CTG ble registrert ved kompliserte / langvarige fødsler.
• Pasientjournalene er uoversiktlige og vanskelige å innhente informasjon fra. Det er ett journalnotat på hvert ark, disse er ikke nummerert. Det brukes ikke standardiserte benevnelser på beskrivelser i journal (operasjonsbeskrivelse, epikrise, innkomstjournal etc).

Merknad 3: Rutiner for registrering av CTG ved induksjon og stimulering av fødsel bør gjennomgås.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervju kom det fram at avdelingen ikke hadde ens praksis for systematisk CTG-registrering ved induksjon og stimulering av fødsel, selv om avdelingens prosedyre er i tråd med faglige retningslinjer.
• Det var individuelle variasjoner blant jordmødre når det gjaldt hyppighet av CTG-registrering ved induksjon og stimulering.

Område 4: Håndtering av akutte situasjoner

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• enheten har utstyr og personell til å håndtere akutte, kritiske situasjoner
• hvordan varslingsrutiner og callingssystem fungerer
• det gis opplæring og øvelse i akuttsituasjoner
• hvordan enheten følger opp og gir informasjon til foreldre etter akutte og uventede hendelser

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 5: Læring og forbedring

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• avviksregistrering
• hvordan aktivitet og evt komplikasjoner registreres
• hvorvidt slike registrerte resultater brukes som grunnlag for læring og forbedring

Merknad 4 : Registrering og håndtering av avvikshendelser er ikke satt i system.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Selv om det er utarbeidet felles prosedyre og skjema for å melde alle typer avvikshendelser for hele Helgelandssykehuset, er ikke dette systemet tatt i bruk ved fødeavdelingen.
• Avvikshendelser håndteres muntlig på rapporter og personalmøter.
• Det er ingen oversikt over frekvens av ulike avvikshendelser.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet deltok:

Jorun Støvne Pettersen, revisjonsleder
Anne Høye, revisor
Tonje Fisknes, revisor
Heidi Fugli, revisor
Per E. Børdahl, fagrevisor
Unni Tryti, fagrevisor

Liste over tilsendte dokumenter fra Helgelandssykehuset, Mo i Rana :

• Organisasjonskart Helgelandssykehuset med vedlegg for stab og klinisk organisasjon
• Tilsetting som seksjonsleder ved kirurgisk seksjon, Rana sykehus, des. 1999
• Stillingsbeskrivelse seksjonsleder kirurgi, Rana sykehus, des. 1999
• Liste over leger ansatt ved kirurgisk avdeling, gyn/fødeseksjon, udatert
• Liste over ansatte på fødeavdelingen, febr. 2004

• Styringsdokument Helgelandssykehuset HF 2004
• Plan for etterutdanning i 2004, gyn/fødeseksjonen, Helgelandsykehuset, Rana

• Kriterier for seleksjon av fødende ved og kriterier for overflytting til annen fødeinstitusjon fra Fødeavdelingen ved Helgeland HF, Rana, 22. febr. 2004

• Innholdsfortegnelse prosedyrer føden
• Innholdsfortegnelse ”Team rosa nyfødt”
• Innholdsfortegnelse ”Infeksjonskontrollprogram”
• Skriv av mai 2001 om bruk av ”Veileder fra Norsk gynekologisk forening”
• Arbeidsfordeling mellom faggruppene på føden ved normale fødsler, febr. 2004
• Atonidrypp, rev febr. 2004
• Antibioticaprofylakse fødeavdelingen Rana sykehus, juni 2001
• Asfyxibordet, udatert
• CTG-registrering, mai 2001
• Preeklampsi, nov. 2000
• HELLP-syndrom, nov 2000
• Teamsøk ved fødealarm, mars 1998
• Resuciteringsbord,
• Postpartumblødning, febr. 2002
• Klassifisering av sectio, udatert
• Sectio elektive, juli 2002
• Sectio haste, april 2002
• Glucosemålinger hos nyfødte, juni 1999
• Bricanyl-drypp, juni 2000
• Intravenøs tilgang og blodprøve til forlik, nov. 2003
• Retningslinjer for diabetesbehandling ved forløsning, juni 1994
• Oppfølging av gravide insulinbehandlede diabetikere, rev okt. 2003
• Prosedyre for fødeepidural, febr. 2001
• Herpes – profylaktisk Acyclovir-behandling, april 1994
• Hjertestans på avdelingen, febr. 1998
• Kanavit dråper, mai 1999
• Rutiner ved mistanke om klumpfot hos nyfødte, febr. 1999
• Legeundersøkelse av nyfødte, febr. 1999
• Mor og barn undersøkelse, sept. 2002
• Overtidsvurdering, okt. 2000
• Blod- og urinprøvetakning på barselkvinner, april 2000
• Intravenøst smertestillende, mai 2001
• Prosedyre ved vending av seteleie, juni 1999
• ”Sovedose” til fødende, okt. 2000
• Hinne- eller placentarester, juni 2000
• Tromboseprofylakse, Rana sykehus, udatert
• Prosedyre ved vannavgang, udatert
• HMS- avvik og gransking av avvik, udatert

• Liste over fødsler i 2003 og frekvens av komplikasjoner