INNHOLD

Helsetilsynet gjennomførte tilsyn på fødeavdelingen ved Kvinneklinikken Nordlandssykehuset, Bodø, Nordlandssykehuset HF 27. og 28. april 2004. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende tema:

• Organisering, samhandling, nødvendig kompetanse og dokumentasjon
• Seleksjon og tiltak ved innkomst i fødeinstitusjon
• Overvåkning og oppfølging av risikosituasjoner
• Håndtering av akutte situasjoner
• Læring og forbedring

Rapporten omtaler avvik og merknader som ble påpekt ved tilsynet.

Hovedkonklusjon:

Fødeavdelingen har en stabil stab av jordmødre som har arbeidet lenge i avdelingen. De har veletablerte rutiner, og mange av disse er nedfelt i prosedyrer. Legestaben har også kommet langt med å utarbeide egne prosedyrer og i bruk av avviksmeldinger. Seleksjon ved mottak og overvåkning av mor og barn under fødsel praktiseres i all hovedsak i samsvar med Kvinneklinikkens prosedyrer og nasjonale faglige retningslinjer. Avdelingen har rutiner for varsling og iverksettelse av tiltak ved akutte hendelser som er innøvd og velfungerende. Informasjon til foreldre er ivaretatt gjennom etablerte rutiner. Dokumentasjonsrutiner om vurdering av funn og tiltak er ikke alltid tilfredsstillende.

Det ble påpekt ett avvik og gitt to merknad ved tilsynet:

Avvik 1 : I flere pasientjournaler mangler dokumentasjon av vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-2 og forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8.

Merknad 1: Rutiner for bruk av CTG-registreringer utover i fødselsforløpet bør gjennomgås.

Merknad 2: Avdelingen bruker i liten grad resultatdokumentasjon som grunnlag for samhandling og forbedringsarbeid.

2. juni 2004

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn på fødeavdelingen ved Kvinneklinikken, Nordlandssykehuset Bodø og inngår som en del av Helsetilsynets landsomfattende tilsyn med fødeinstitusjoner i 2004.

Formålet med tilsyn er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon og omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omtaler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kvinneklinikken har totalt 44 senger som er delt mellom fødeavdelingen (27 senger + 4 fødesenger) og gynekologisk avdeling (17 senger). Den ledes av en avdelingssjef/jordmor som i følge dokumentet ”Kvinneklinikkens organisering” av 12. februar 2004, se vedlegg 1, er øverste faglige og administrative leder med overordnet og helhetlig ansvar for driften. Legestaben er felles for begge avdelingene. Avdelingsoverlegen er medisinsk leder og har personell- og økonomiansvar for legetjenesten. Fødeavdelingen ledes av avdelingsjordmor som ivaretar det faglige ansvar og har personell- og budsjettansvar på postplan. Begge disse er med i avdelingssjefens ledergruppe.

Kvinneklinikken har 6 overleger og 6 assistentleger. Avdelingen har hatt problemer med å rekruttere overleger i flere år. Fire av overlegene har vært ansatt ved sykehuset i mindre enn 3 år. Fødeavdelingen har 22 fast ansatte jordmødre som dekker 16 årsverk. Den gjennomsnittlige ansettelsestiden for disse er 15 år, mange har vært ansatt over 20 år i avdelingen. Avdelingen har 3 plasser for turnusjordmor.

Fødeavdelingen har de siste 5 år hatt et snitt på 1050 fødsler pr år, i 2003 var det 1026 fødsler. Avdelingen tar i mot selekterte fødsler fra fødestuene i Lofoten og Steigen og kompliserte fødsler fra hele fylket. Det finnes egen neonatal enhet ved sykehuset. Avdelingen selekterer noen få kvinner i året til Universitetssykehuset Nord Norge i Tromsø eller til St. Olavs hospital i Trondheim p.g.a forventet komplisert fødsel/sykt barn.

De siste 5 år har andel forløsninger ved keisersnitt variert mellom 17 og 21%.

I 2003 var andelen keisersnitt på 18 % og andelen totalruptur (grad III og IV) ved vaginale forløsninger var 2,1%.

”Veileder – Tilsyn med fødeinstitusjoner” Statens Helsetilsyn, januar 2004, om rammer for tilsynet, myndighetskrav og faglige krav.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning. Se vedlegg 1.

Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

Varsel om tilsyn ble utsendt 9. februar 2004.

Program for tilsynet ble oversendt 30. mars 2004.

Åpningsmøte ble avholdt 27. april 2004.

Intervjuer: 27. og 28 april 2004 ble 5 leger, 4 jordmødre og avdelingssjef intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 28. april 2004.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Fødestuer, utstyr og kommunikasjonsmuligheter ved akutthendelser
• Avviksmeldinger fra fødeavdelingen
• Avviksmeldinger fra legegruppen ved Kvinneklinikken
• Elektronisk metodebok for fødeavdelingen
• Papirbasert prosedyrebok fra fødeavdelingen
• Utvalg av pasientjournaler fra siste år

Fødestuer, utstyr og kommunikasjonsmuligheter

Lokaliteter og utstyr fremstår som hensiktsmessig og tilfredsstillende. Varslingssystemet er organisert slik at det utløses gruppealarm ved behov for akutt hjelp på fødegangen.

På fødegangens vaktrom er det et eget veggstativ med prosedyrer for akutte hendelser.

Avviksmeldinger

Det var 12 registrerte meldinger fra fødeavdelingen hittil i 2004. Alle var utfylt med beskrivelse av hendelse, evt akutt tiltak, påtegnelse og signering av avdelingsjordmor. De som var tatt opp til gjennomgang på personalmøter var markert.

Legegruppen brukte samme avvikssystem, og kopi av meldingene gikk både til avdelingsoverlege og avdelingssjef.

Metodebøker

Fødeavdelingen hadde nylig etablert elektronisk metodebok. Den inneholdt i hovedsak medisinske prosedyrer. I tillegg var det én papirbasert utgave på fødegang og én på barselenheten. Prosedyrer som beskrev tiltak ved akutte hendelser var plassert i eget veggstativ på fødegangens vaktrom.

Pasientjournaler (totalt 51 stk)

I journalene ble det sett etter hvordan seleksjon, overvåkning, fødselsforløp og evt operative forløsninger var gjennomført og dokumentert. Det ble også sett etter dokumentasjon på at foreldre hadde fått informasjon etter operative forløsninger og spesielt kompliserte fødsler.

Kvinneklinikken var bedt om å legge fram følgende pasientjournaler med partogram fra perioden mai 2003 – 26. april 2004:

De siste 20 fødslene ved avdelingen

Av disse var det 12 normale fødsler, seks var sectio og to var forløst med vakuum.

Normale fødsler : CTG ble registrert på alle ved innkomst. Det ble hos mange gjort gjentatte registreringer. Det var gjennomgående at jordmor signerte ved start av registreringen og ikke på registreringer senere, som uttrykk for tolkning av CTG. En del CTG-strimler manglet signatur. Partogrammene var detaljert og grundig ført og i tråd med faglige retningslinjer.

De siste 20 fødende som er overført til høyere nivå

Avdelingen har ikke hatt overflyttinger av kvinner i fødsel til høyere nivå det siste året.

De siste 20 fødende som er forløst med sectio

Det ble framlagt 20 journaler, herav 14 hastesectio og seks elektive. Beskrivelse av indikasjon for inngrepet var i flere tilfeller utydelig. Indikasjoner for elektive inngrep var dels tidligere sectio og dels mors ønske. Det var i liten grad beskrivelse av pilsøm, fontaneller og hodets plassering, der sectio ble foretatt akutt hos kvinne i fødsel. Beskrivelse av selve inngrepet var av gjennomgående god kvalitet.

De siste 10 fødende som er forløst med tang eller vakuum

Det ble framlagt 10 journaler. Alle var forløst i perioden 5. mars til 23. april 2004. Ingen var forløst med tang. Tre av barna hadde lav Apgar, funn i disse journalene er beskrevet under neste punkt. I journaler hvor kvinnen var forløst ved vaginale operative inngrep var det gjennomgående mangelfull beskrivelse av hvor dypt hodet sto i bekkenet ved inngrep og plassering av pilsøm og fontaneller. Med unntak av én journal, var det dokumentert at foreldrene hadde fått informasjon etter fødselen.

De siste 10 fødsler der Apgar har vært < 7 etter 5 min.

Det ble framlagt åtte journaler fra perioden 6. januar til 14. april 2004. Fire av mødrene var forløst ved sectio (to elektivt og to hastesectio) og tre med vakuum. I tre av journalene var det ikke nedskrevet at foreldrene var blitt informert om fødselsforløpet.

De siste 5 vanskelige skulderforløsninger

Det ble framlagt en journal. I denne journalen var det ingen beskrivelse av forløsningen, og vi oppfatter ikke dette som skulderdystoci.

Område 1: Organisering, samhandling, nødvendig kompetanse og dokumentasjon

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• organisering og styringstiltak ved fødeenheten
• hvordan faggruppene samhandler
• hvordan avdelingen sikrer nødvendig kompetanse og faglig oppdatering
• hvorvidt nødvendig informasjon er nedfelt i form av prosedyrer

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 2: Seleksjon og tiltak ved innkomst i fødeinstitusjon

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• kriterier for seleksjon av fødende er forsvarlige, kjent og blir fulgt
• det utføres nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at det ytes forsvarlig helsehjelp på rett nivå
• hvordan man sikrer tilstrekkelig og god informasjon til fødekvinner

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 3: Overvåkning og oppfølging av risikosituasjoner

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• hvordan fødsler generelt og risikosituasjoner spesielt blir overvåket
• hvordan komplikasjoner i forbindelse med fødsel blir håndtert
• hvorvidt overflytting til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå skjer i tide

Avvik 1 : I flere pasientjournaler mangler dokumentasjon av vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-2 og forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

I de journaler som ble gjennomgått var beskrivelse av indikasjon for inngrep av varierende kvalitet og hovedindikasjon var i en del tilfeller utydelig.

Pilsøm, fontaneller og hodets plassering var i liten grad beskrevet ved vaginale operative forløsninger.

Tidsangivelse for vurdering, beslutning om og start av operativ forløsning var i en del tilfeller ikke angitt.

I flere av journalene som ble gjennomgått manglet dokumentasjon av rieaktivitet selv om elektronisk registrering med CTG var gjort.

Jordmødre signerer på CTG-strimmel når registrering starter og ikke underveis i fødselsforløpet som uttrykk for tolkning av registrering.

Merknad 1: Rutiner for bruk av CTG-registreringer utover i fødselsforløpet bør gjennomgås.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

I intervju og ved verifikasjoner kom det fram at CTG utover innkomstregistrering ble tatt på uklare indikasjoner og at registreringene ikke alltid var knyttet opp til kliniske funn.

Område 4: Håndtering av akutte situasjoner

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• enheten har utstyr og personell til å håndtere akutte, kritiske situasjoner
• hvordan varslingsrutiner og callingssystem fungerer
• det gis opplæring og øvelse i akuttsituasjoner
• hvordan enheten følger opp og gir informasjon til foreldre etter akutte og uventede hendelser

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 5: Læring og forbedring

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• avviksregistrering
• hvordan aktivitet og evt komplikasjoner registreres
• hvorvidt slike registrerte resultater brukes som grunnlag for læring og forbedring

Merknad 2 : Avdelingen bruker i liten grad resultatdokumentasjon som grunnlag for samhandling og forbedringsarbeid.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Selv om aktivitet registreres elektronisk, er resultatene i liten grad kjent av de ansatte.
• Det er ikke tradisjon for å diskutere registrerte resultater av aktivitet verken på personalmøter, driftsmøter, avdelingsmøter eller daglige morgenmøter.
• Det er ingen fast møtearena mellom leger og jordmødre hvor rutiner, resultater og frekvens av komplikasjoner diskuteres.
• Det er ingen fast rutine at jordmødre leser den elektroniske beskrivelsen av operative forløsninger.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet deltok:

Jorun Støvne Petterse, revisjonsleder
Anne Høye, revisor
Tonje Fisknes, revisor
Heidi Fugli, revisor
Per E. Børdahl, fagrevisor
Unni Tryti, fagrevisor

VEDLEGG 1

Liste over tilsendte dokumenter fra Kvinneklinikken Nordlandssykehuset, Bodø:

• Organisasjonskart for Nordlandssykehuset, 24.febr. 2004
• Organisasjonskart, Kvinneklinikken, 24.febr. 2004
• Kvinneklinikkens organisering, 12.febr. 2004
• Liste over ansatte leger og avdelingssjef, udatert
• Liste over ansatte jordmødre ved fødeavdelingen i 2004
• Liste over ansatte barnepleiere ved fødeavdelingen i 2004
• Stillingsinstruks for avdelingssjef, rev jan. 2003
• Stillingsinstruks avdelingsoverlege, rev jan. 2003
• Stillingsbeskrivelse for avdelingsjordmor ved Kvinneklinikken, okt. 2003

• Nordlandssykehuset, Basisdokument, udatert
• Driftsplan 2004 Nordlandssykehuset, udatert
• Kvinneklinikkens mål 2004, udatert
• Målstyringsprosessen ved Kvinneklinikken 2003 / 2004
• Arbeidsreglement, Nordlandssykehuset, okt. 2003
• Bestemmelser om taushetsplikt, Nordlandssykehuset, okt. 2002
• Generell utdanningsplan for Kvinneklinikken, Nordlandssykehuset, Bodø, jan. 2004
• Skriv om kompetanseoppbygging ved Kvinneklinikken Nordlandssykehuset, med vedlegg fra DNLF

• Introduksjonsprogram for nyansatte leger, Kvinneklinikken, februar 2004
• Introduksjonsprogram til nytilsatte og vikarer ved fødeavdelingen, februar 2004

• 3 prosedyrer fra fødeavdelingen Nordlandssykehuset Lofoten, rev jan. 2004

• Innholdsfortegnelse kvalitetshåndbok
• Innholdsfortegnelse, prosedyrer / metoder Fødegang A7
• Innholdsfortegnelse smittevernhåndbok
• Veileder i bruk av antibiotica, Nordlandssykehuset 2001
• MRSA-screening, Nordlandssykehuset, udatert
• Ansvarsområde for vakthavende jordmor på avd. A/ og O7, jan 2004
• Jordmoroppgaver på Barsel, rev mars 2003
• Barnepleieroppgaver på Barsel, okt. 2003
• Mottak av fødekvinne, febr. 2004
• CTG-registrering under fødsel, okt. 2001
• Sjekkliste på fødegangen for jordmor og barnepleier, febr. 2004
• Journalskriving / jordmorsamtale før fødsel, rev febr. 2004
• Rutiner ved akutt sectio, rev jan. 2004
• Postpartum blødning, 16. febr. 2004 med vedlegg (kopi av artikkel om sutur)
• Tokolytisk behandling ved truende preterm fødsel, rev 18. febr. 2004
• Eklampsi med handlingsplan, juni 2003
• Tilkalling ved akutte hendelser, 10. febr. 2004
• Tilkalling av barnelege ved fødsel, febr. 2004
• Syre/base i navlearterierblod, april 2002
• Blodprøver, udatert
• Utskrivning fra Barsel, rev 24. febr. 2004
• Avviksmelding, Nordlandssykehuset
• Melding om betydelig skade på pasient med vedlegg, udatert

• Årsrapport for Kvinneklinikken 2002, Nordlandssykehuset
• Fødestatistikk 1999 – 2003
• Fødestatistikk 2003 for Kvinneklinikken med div vedlegg for komplikasjoner