Helsetilsynet i Oslo og Akershus (ved det regionale team) gjennomførte tilsyn ved Sykehuset Asker og Bærum HF divisjon kirurgi, kvinneklinikken 6 og 7 mai 2004.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner
• Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner
• Langsom fremgang
• Truende asfyksi
• Perinealrupturer grad III og IV
• Postpartum blødning/atonisk blødning over 500 ml
• Håndtering av akutte situasjoner
• Læring og forbedring

Hovedkonklusjon:

Det ble under tilsynet ikke påvist noen avvik eller gitt noen merknader.

Fødeavdelingen ved kvinneklinikken Sykehuset Asker og Bærum HF, fremstår som en meget veldrevet og velfungerende avdeling. Under de reviderte områdene ble det ikke konstatert noen avvik eller gitt noen merknader.

Tilsynsmyndigheten hadde ingen kommentarer til virksomheten under de reviderte områder. Særlig kan det være grunn til å bemerke det gode arbeidet som gjøres med avdelingens resultatdata. Disse benyttes på en strukturert måte, i mange forskjellige sammenhenger, blant annet i årsmeldingen.

Man hadde også et godt arbeid med avvikshendelser som blir behandlet i avdelingen. Alvorligere hendelser sendes videre i sykehusets system til klage og skadeutvalget. Alle meldinger fra fødeavdelingen oppsummeres i en samlerapport til avdelingen fra klage og skadeutvalget.

Fødeavdelingen har et stabilt personale. Samarbeidet i avdelingen mellom jordmødre og leger rapporteres å være meget godt.

Arbeidet med å sikre god og forsvarlig journaldokumentasjon er svært bra.

Etter Helsetilsynet i Oslo og Akershus sin vurdering er avdelingen preget av gode kvalitetssystemer, klare ansvarslinjer og gode styringssystemer i de reviderte områdene.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Asker og Bærum divisjon kirurgi - kvinneklinikken i perioden 6 og 7 mai 2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Ved Sykehuset Asker og Bærum HF er kvinneklinikken (med fødeavdeling) en del av divisjon kirurgi. Kvinneklinikken ledes av avdelingssjef Marit Kristoffersen. Fødeavdelingen ledes av postoverlege Karen Sofie Koss og overjordmor Hildegunn Norseng. Man har et stabilt personale når det gjelder leger og jordmødre. Avdelingen har heller ikke problemer med rekruttering.

Av årsmelding for kvinneklinikken 2003 fremgår det at man har 11,0 stillingshjemler for leger, og 31,5 hjemler for jordmødre. I 2003 hadde man 1956 fødsler hvorav 17 var tvillingfødsler. I forbindelse med omorganisering av fødevirksomheten i hovedstadsområdet, er det planlagt at Sykehuset Asker og Bærum skal få ytterligere 500 fødsler i året.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Virksomhetsplan/målsetting for Kvinneklinikken og fødeavdelingen ved sykehuset
• Årsmelding kvinneklinikken 2003
• Organisasjonskart for helseforetaket samt kvinneklinikk og fødeavdeling
• Stillingsbeskrivelser for ansatte
• Oversikter over ansatt personell med stillingsbrøker og ansettelsestidspunkt
• Diverse opplæringsplaner for leger, jordmødre og hjelpepleiere
• Behandlingsprosedyrer er lagt inn i det elektroniske kvalitetssystemet (EK-systemet)
• Diverse dokumenter vedrørende HMS
• Diverse dokumenter vedrørende introduksjon av nyansatte
• Diverse prosedyrer fra metodebok for fødeavdeling
• Oversikter over sentrale resultatdata
• Rutiner for håndtering av akutte situasjoner
• Rutiner for avvikshåndtering
• Rutiner for evaluering og oppfølging av egen virksomhet
• Diverse informasjonsmateriell som er utarbeidet av kvinneklinikken

Under tilsynet gikk man blant annet igjennom

• Systemet for håndtering av avvik i virksomheten
• Herunder årsrapporter fra pasientskadeutvalget for 2001, 2002 og 2003
• Revisjonsteamet gikk også igjennom det elektroniske kvalitetssystemet
• Man gjennomførte videre en kort befaring i fødeavdelingen

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn ble sendt 24. februar 2004.
• Dokumentasjon fra virksomheten ble mottatt 29. mars 2004
• Program for tilsynet ble sendt 3. mai 2004
• Åpningsmøte ble gjennomført 6. mai 2004
• Intervjuer ble gjennomført 6. og 7. mai 2004
• Verifikasjoner ble gjennomført 6. og 7. mai 2004
• Sluttmøte ble avholdt 7. mai 2004

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt første revisjonsdag 6 mai 2004

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Journaler for de siste 20 fødslene
• Journaler for de siste 10 fødende som er overført til et høyere nivå
• Journaler for de siste 10 barn overført til høyere nivå
• Journaler for de siste 20 sectio - forløsninger
• Journaler for de siste 10 tang eller vakuum forløsninger
• Journaler for de siste 10 fødsler hvor barnet hadde en Apgar score < 7 etter 5 minutter
• Journaler for de siste 5 tilfeller hvor barnet hadde ph<7.05 og BE> 14
• Journaler for de siste 5 vanskelige skulderforløsninger
• Journaler for de siste 3 fødsler med postpartum blødning > 1500 ml ved vaginal forløsning
• Journaler for de siste 5 pasienter med perineal ruptur grad III og IV

Sluttmøte ble avholdt siste revisjonsdag 7 mai 2004

Det ble under revisjonen ikke påpekt noen avvik, eller gitt noen merknader.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus deltok:
Ass. fylkeslege Geir Stangeland (Revisjonsleder) Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Underdirektør Lasse Johnsen (Revisor jurist) Helsetilsynet i Østfold
Avdelingssjef Nina Jamissen, Nordlandsykehuset, sakkyndig jordmor
Professor/overlege Pål Øian Universitetssykehuset Nord Norge, sakkyndig gynekolog
Rådgiver Astrid Sponheim Hunderi (Observatør sykepleier) Helsetilsynet i Østfold