• Seleksjon av fødende
• Overvaking og oppfølging av fødende
• Håndtering av akutte situasjoner
• Læring og forbedring

Virksomheten ved Fødeavdelingen styres og følges opp slik at alle fødende skal få forsvarlig helsehjelp. Kontinuerlig forbedring av avdelingens praksis og skriftlige prosedyrer er en prioritert oppgave. Prosedyrene er kjent og fulgt. Det er avklarte ansvarsforhold. Ved tilsynet ble samarbeidet mellom helsepersonell internt i avdelingen og med andre avdelinger gjennomgående beskrevet som godt.

Fødende får skriftlig og muntlig informasjon om tilbudet ved Fødeavdelingen før fødselen og informasjonen tilpasses for øvrig kvinnens tilstand ved innkomst. Fødeavdelingen tar imot alle typer forløsninger, både risikoforløsninger og sterkt premature. I noen få tilfeller hvor det er forventet at barnet har spesielle misdannelser eller sykdommer, blir kvinnen henvist til fødeinstitusjoner med landsfunksjoner før fødselen. Overflytting til annen institusjon under fødsel forekommer ikke.

Funn ved innkomst og i det videre fødselsforløpet blir fulgt opp og lege kontaktet når dette er indisert. Dokumentasjon i pasientjournal er gjennomgående tilfredsstillende.

Akutte situasjoner blir håndtert i samsvar med vedtatte prosedyrer. Når det er relevant, blir enkeltsaker gjennomgått og benyttet som grunnlag for drøfting av praksis og behov for endring av skriftlige prosedyrer.

Opplysninger i Fødeavdelingens resultatdatabase blir benyttet i forbindelse med gjennomgang og evaluering av egen virksomhet. Helsetilsynet i Rogaland stiller spørsmål om de muligheter som databasen gir for nærmere analyse av resultatene, er utnyttet fullt ut.

Ved tilsynet ble det ikke avdekket forhold som gav grunnlag for å påpeke avvik.

Det ble gitt en merknad:

Perinenalrupturer grad III og IV forekommer ved 5,5 % av de vaginale fødslene, og har vært på samme nivå siste seks år. Årsaksforholdene er i liten grad nærmere analysert.

Dato: 7. juni 2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Fødeavdelingen, Kvinne- barneklinikken, Sentralsjukehuset i Rogaland, Helse Stavanger HF 29. – 30. april 2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år, og som del av årets landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fødeavdelingen er en del av Kvinne- barneklinikken ved Sentralsjukehuset i Rogaland, Helse Stavanger HF. Direktøren for Kvinne- barneklinikken er også avdelingsoverlege ved Kvinneklinikken. På nettstedet, www.kvinneklinikken-sir.no/, er kvinneklinikkens administrative og kliniske prosedyrene publisert. På samme nettsted er også utvalg av obstetriske resultatdata publisert. I 2003 var det 3973 fødsler ved Fødeavdelingen.

Fødeavdelingen tar imot alle typer forløsninger, både risikoforløsninger og sterkt premature. Unntak fra dette gjelder et fåtall tilstander hvor det er forventet at barnet har spesielle misdannelser og sykdommer. Disse kvinnene henvises til fødeinstitusjoner med landsfunksjoner før fødselen. Overflytting under fødsel forekommer ikke.

Fødeavdelingen har utarbeidet interne kriterier for differensiert overvåkning under fødselen og skal etter planen iverksette dette fra 1. september 2004.

Dokumentasjon fra Kvinne- barneklinikken, Sentralsjukehuset i Rogaland, Helse Stavanger HF:

• Opplysninger mottatt i brev 25. februar 2004 med vedlegg fra Sentralsjukehuset i Rogaland, Helse Stavanger HF, er listet i vedlegg 1.
• Dokumenter som ble overlevert og dokumenter som ble lagt frem i forbindelse med tilsynet, er listet i vedlegg 1.
• Korrespondanse mellom Sentralsjukehuset i Rogaland, Helse Stavanger HF og Helsetilsynet i Rogaland:
• Melding om tilsyn ble sendt i brev av 11. februar 2004 fra Helsetilsynet i Rogaland.
• Dokumentasjon fra Kvinne- barneklinikken, Sentralsjukehuset i Rogaland, Helse Stavanger HF ble mottatt i ekspedisjon datert 25. februar 2004.
• Opplysninger om kontaktpersoner for dette tilsynet ved klinikken og i helseforetaket ble mottatt i brev av 26. februar 2004.
• Informasjon om system for elektronisk lagring av CTG-registreringer ble mottatt i e-post datert 27. februar 2004.
• Program ble oversendt i brev av 15. april 2004 fra Helsetilsynet i Rogaland.
• Bekreftelse på program for tilsynet og oversikt over planlagte verifikasjoner ble oversendt i brev av 26. april 2004 fra Helsetilsynet i Rogaland.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11. februar 2004.

Åpningsmøte ble avholdt 29. april 2004

Intervjuer: 12 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner:

A. Pasientjournaler

I pasientjournaler med partogram fra tidsrommet oktober 2003 til og med april 2004 ble det undersøkt om:

1. Funn ved innkomst er dokumenterte, tilfredsstillende fulgt opp og at overvåkningen under fødselen har vært forsvarlig.
64 pasientjournaler ble gjennomgått. Funn ved innkomst er dokumenterte. Med noen få unntak er alle CTG-registreringer daterte og signerte av lege. Den videre overvåkningen og eventuell indikasjon for intervensjon er dokumentert.

2. Instrumentelle og operative forløsninger er dokumenterte.
32 pasientjournaler ble gjennomgått. Faglig vurdering, indikasjon for intervensjon og barnets tilstand etter forløsning er dokumentert. Dokumentasjon av informasjon til foreldre etter fødselen er sparsom.

3. Foreldre er informerte etter instrumentelle og operative forløsninger.
32 pasientjournaler ble gjennomgått. Dokumentasjon av informasjon til foreldre etter fødselen er sparsom.

B: Avviksmeldinger

Det ble undersøkt om skriftlige avviksmeldinger fra 2003 og til april 2004 var vurdert, eventuelt rapporterte videre til rett instans i Kvinne- barneklinikken, og om det var tatt stilling til relevante korrigerende tiltak.

Meldingene er behandlet enkeltvis i klinikkens kvalitetsutvalg og forslag til relevante korrigerende tiltak er påført av utvalgets leder.

Sluttmøte ble avholdt 30. april 2004.

Område 1: Seleksjon av fødende

Ved tilsynet kom det ikke frem opplysninger som gav grunnlag for å påpeke avvik eller merknader.

Område 2: Overvåking av fødende

Ved tilsynet kom det ikke frem opplysninger som gav grunnlag for å påpeke avvik.

Merknad: Perinenalrupturer grad III og IV forekommer ved 5,5 % av de vaginale fødslene, og har vært på samme nivå siste seks år. Årsaksforholdene er i liten grad nærmere analysert.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Fødeavdelingens oversikt over resultatdata viser at 193 kvinner som fødte vaginalt i 2003 fikk perinealruptur grad III eller IV. Dette tilsvarer 5,5 % av de vaginale fødslene. Forekomsten av perinealruptur grad III og IV har vært tilnærmet den samme de seks siste årene.
• Ved tilsynet ble det gitt uttrykk for at forekomsten av perinealruptur grad III og IV er høy. Det er ulik praksis med hensyn til å støtte perineum under fødsel. Som ett tiltak har avdelingen i inneværende år iverksatt opplæring i støtteteknikk i forbindelse med fødsel.

Område 3: Håndtering av akutte situasjoner

Ved tilsynet kom det ikke frem opplysninger som gav grunnlag for å påpeke avvik eller merknader.

Område 4: Læring og forbedring

Ved tilsynet kom det ikke frem opplysninger som gav grunnlag for å påpeke avvik eller merknader.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet deltok:
Arianson, Helga, fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland, revisjonsleder
Henriksen, Tore, professor, seksjonsoverlege Fødeseksjonen, Rikshospitalet, sakkyndig gynekolog
Robøle, Anne Grete, rådgiver, Helsetilsynet i Hordaland
Solheim, Lone Merethe, rådgiver, Helsetilsynet i Rogaland
Voldner, Nanna, jordmor, Rikshospitalet, sakkyndig jordmor

Haugland, Anders, seniorrådgiver, Statens helsetilsyn, observatør

Vedlegg 1 - Dokumentasjon mottatt fra Kvinne- barneklinikken

Dokumentasjon i brev av 25. februar 2004 med vedlegg:

1. Oversikt over leger, jordmødre, sykepleiere og hjelpepleiere ved Kvinneklinikken pr. 25. februar 2004

2. Strategisk handlingsplan 2003, Kvinneklinikken, Sentralsjukehuset i Rogaland

3. Strategisk handlingsplan 2004 - 2007, Kvinneklinikken, Sentralsjukehuset i Rogaland

4. Årsrapport 2002 Kvinneklinikken, Sentralsjukehuset i Rogaland

5. Kliniske resultat, Kvinneklinikken 2001 - 2003

6. Møtereferat fra møte 5. februar 2004 i det interne utdanningsutvalget for leger ved KK/SiR, datert 18. februar 2004

7. Forslag til etterutdanning for spesialister i gynekologi/obstetrikk - prøveprosjekt Leif, datert 12. februar 2004

8. Veiledende retningslinjer for naturlig fødsel, høringsutkast datert 26. januar 2004

9. Plan for undervisning av medisinske studenter våren 2004 - obstetrikk og gynekologi

10.  HMS handlingsplan Kvinneklinikken - leger år 2004

11.  Internkontroll handlingsplan for Helse- Miljø og Sikkerhetsarbeid 2004, evaluering av handlingsplan for 2003

12.  Tilbudet til fødende ved Kvinneklinikken SiR, rapport fra intern arbeidsgruppe med analyse av gårdagens og dagens tilbud og med forslag til forbedringer i morgendagens tilbud, november 2003

13.  Innholdsfortegnelse felles prosedyrer Sentralsjukehuset i Rogaland nivå I og II, datert 10.september 2001

14.  Innholdsfortegnelse HMS håndbok nivå I, Helse Stavanger HF, SiR, datert 1. desember 2003

15.  Innholdsfortegnelse hygienehåndbok, Helse Stavanger HF, SiR, datert 5. januar 2004

16.  Innholdsfortegnelse legemiddelhåndbok Sentralsjukehuset i Rogaland, datert 1. september 1999

17.  Innholdsfortegnelse, felles prosedyrer, Sentralsjukehuset i Rogaland, kosthold og måltidsservering, datert 4. mars 1998

18.  Innholdsfortegnelse katastrofehåndbok Sentralsjukehuset i Rogaland, datert 22. februar 2002

19.  Innholdsfortegnelse pasienthåndbok Sentralsjukehuset i Rogaland, datert 14. august 2002

20.  Organisasjonsplan Helse Stavanger HF - Sentralsjukehuset i Rogaland, gjeldende fra 1. januar 2004

21.  Tolketjeneste, prosedyre datert 2. februar 1997

22.  Innholdsfortegnelse Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, SiR, del I, datert 25. februar 2004

23.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del I: Målsetting for Kvinneklinikken, datert 11. desember 2001

24.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del I: Målsetting for Kvinneklinikkens seksjoner, datert 11. desember 2001

25.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del I: Virksomhetsplanlegging - Strategiske handlingsplaner, datert 28. mars 2003

26.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del I: Organisering av Kvinne-Barne-klinikken - beskrivelse, datert 28. januar 2004

27.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del I: Organisasjonskart Kvinne-Barne-klinikken, datert 28. januar 2004

28.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del I: Stillingsbeskrivelser KK, datert 4. november 2003

29.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del I: Orientering om Kvinneklinikken, datert 14. april 2003

30.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del I: Orientering til nye leger ved Kvinneklinikken, datert 14. april 2003

31.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del I: Rutiner ved nyansettelser, mottagelse, informasjon og opplæring, datert 6. mars 2003

32.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del I: Intern utdanningsplan for leger KK med vedlegg 1 -12, sjekkliste og litteraturoversikt, datert 25. november 2003

33.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del I: Preoperative pasientinformasjoner, datert 6. november 2003

34.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del I: Postoperative pasientinformasjoner, datert 10. juni 2002

35.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del I: Generelle informasjoner, datert 9. februar 2004

36.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del I: Skader og nestenuhell på personalet, datert 30. mai 2003

37.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del I: Generelle journalrutiner, datert 2. september 2003

38.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del I: Seleksjonskriterier fødende, datert 20. februar 2004

39.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del I: Rutiner ved avvikshendelser vedrørende pasient, datert 28. august 2003 vedlagt modifisert meldeskjema SiR - IK-2528, meldeskjema melding om bivirkninger ved bruk av legemidler og skjema for tilleggsinformasjon med mistenkt bivirkning med Marevan (warfarin)

40.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del I: Akupunktur ved Føde/Barsel-seksjonen KK, SiR, datert 22. juni 1999

41.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del I: Tilkalling av vakthavende leger - rutiner for jordmødre og sykepleiere, datert 18. juni 2001

42.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del I: Overflytting av pasient til annen avdeling ved HS. Til annen institusjon med fly eller annet transportmiddel, datert 30. oktober 2002, vedlegg 1 -6, diverse skjema

43.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del I: Evalueringsrutiner, datert 24. februar 2004

44.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del II: Innholdsfortegnelse klinisk del, datert 19. januar 2004

45.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del II: Rød side, datert 24. september 2003: Akutte tilstander, sectio gradering, tocolyse under fødsel, uterusrelaksjon (akutt), anafylaktisk reaksjon, antidot v/overdose/forgiftning

46.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del II: Overvåkning under fødsel, datert 23. februar 2004

47.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del II: Lactat og pH-måling, datert 21. november 2000

48.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del II: Epiduralanalgesi, datert 16. november 2002

49.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del II: Setefødsel, tvillingsfødsel, datert 8. mai 2001

50.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del II: Vakuum-/tangforløsning, datert 17. august 1996

51.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del II: Sectio, skulderdystoci, datert 26. august 1999

52.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del II: Postpart. blødning, perineal ruptur, datert 29. oktober 1999

53.  Opplysninger om etter - og videreutdanning for jordmødre, sykepleiere m.v. ved Kvinneklinikken, datert 25. februar 2004

54.  Opplæringsplan, opplysninger datert 27. februar 2004

55.  Kompetanseplan for jordmødre og hjelpepleiere

56.  Introduksjonshefte for nyansatte ved føde-/barselseksjonen KK, SiR

57.  Klinisk fagstige for hjelpepleiere, Helse Stavanger HF

58.  Klinisk fagstige sykepleiere, Helse Stavanger HF

59.  Kompetansutviklingsprogram klinisk spesialist i sykepleie, Helse Stavanger HF SiR, (under revisjon)

Opplysninger mottatt i e-post 22. april 2003:

60.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del I: Seleksjonskriterier fødende, datert 20. februar 2004 (tilsvarer dokument nr. 38)

61.  Kvalitetshåndbok Kvinneklinikken, del I: Mottak av kvinner til fødsel, datert 16. april 2004

Dokumenter mottatt i forbindelse med tilsynet 29. – 30. april 2004:

62.  Introduksjonshefte for nyansatte ved Føde-/Barselseksjonen Kvinneklinikken, SiR, datert 23. april 2004

63. ”Velkommen til oss”, informasjonshefte til gravide

64. ”Velkommen til Fødeloftet!” Informasjon om nytt fødetilbud ved SiR fra 1. september 2004

65. Resultatdata alle fødsler 2002 og 2003

66. Oversikt over antall blødninger i perioden 1. januar 2004 – 30. april 2004

Dokumenter lagt frem i forbindelse med tilsynet 29. – 30. april 2004:

67. Kvaliteteshåndbok KK, SiR, administrative og kliniske rutiner (ringperm)

68. Kliniske rutiner (Håndbok i lommeformat)

Dokumenter lagt frem etter tilsynet 29.-30. april 2004 :

69. Tilleggsinformasjon vedr. vaginale rifter ved KK SiR, fra overlege Leif Gjessing mottatt ved e-mail den 10. mai 2004