INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner
• Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner
• Langsom fremgang/protrahert fødsel
• Truende asfyksi
• Perinealruptur grad III og IV
• Postpartum blødning/ atonisk blødning over 500 ml
• Håndtering av akutte situasjoner
• Læring og forbedring

Tilsynet viser at fødeavdelingen er systematisk styrt og arbeider med kontinuerlig forbedring for å oppfylle kravene til forsvarlig helsehjelp til kvinner som skal føde. Ansvarsforholdene er kjent.

Fødeavdelingen har fastsatt skriftlige kriterier for hvilke pasienter som kan føde ved avdelingen. Kriteriene er kjent av de ansatte i avdelingen. De som ikke kan føde i Flekkefjord, overføres til sykehus i Kristiansand eller Stavanger. Flere av jordmødrene ved fødeavdelingen er i tillegg tilsatt i kommunal svangeskapsomsorg, slik at det er et nært samarbeid i forhold til seleksjon av hvilke kvinner som kan føde i Flekkefjord. Tilsynet viser at kriteriene for seleksjon blir fulgt.

Ved innkomst blir kvinnene undersøkt og funn blir adekvat fulgt opp. Før fødselen har kvinnene anledning til å få omvisning i avdelingen og får da informasjon om hvilket tilbud som avdelingen kan gi til de fødende. I tillegg er det utarbeidet egen brosjyre til de fødende. Ved innkomst blir det gitt informasjon som er tilpasset den enkelte fødende sin situasjon. Tilsynet viser imidlertid visse vansker med å gi nødvendig informasjon til kvinner med fremmedspråklig bakgrunn.

Tilsynet har ikke avdekket forhold som tilsier at overvåkingen av fødsler ikke er forsvarlig. Det er heller ikke avdekket forhold som tilsier at avdelingen ikke håndterer akutte og kritiske situasjoner på en forsvarlig måte. Det er et nært samarbeid mellom jordmødre og leger, og jordmødrene har lav terskel for å ta kontakt med vakthavende fødselslege dersom de er i tvil om seleksjon, overvåking og oppfølging av den fødende.

Tilsynet avdekket at det i flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet, også om hvilken informasjon som er gitt foreldrene etter akutte og uventete hendelser.

Videre avdekket tilsynet at det ikke er tilrettelagt for at helsepersonellet systematisk kan vedlikeholde og utvikle faglig kompetanse.

Det ble ved tilsynet påpekt ett avvik og to merknader:

Avvik: I flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet.

Merknad: Sykehusets fødeavdeling har en lite avklart praksis for å vurdere behovet for og innhente tolk til fremmedspråklige.

Merknad: Det er lite tilrettelagt for at helsepersonellet systematisk kan vedlikeholde og utvikle faglig kompetanse.

Dato: 10. juni 2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Fødeavdelingen Sørlandet sykehus HF Flekkefjord i perioden 10. februar 2004 – 15. april 2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fødeavdelingen ved Sørlandet Sykehus, HF Flekkefjord (SSHF F) gir årlig tilbud til ca 360 fødende fra 10 nærliggende kommuner i Rogaland og Vest-Agder. Sørlandet Sykehus HF somatiske del, omfatter sykehus i Arendal, Kristiansand, Mandal, Farsund og Flekkefjord. Det er fødetilbud i Arendal, Kristiansand og Flekkefjord. Fødetilbudet er organisert under en gjennomgående kirurgisk klinikk med felles klinikksjef. Kirurgisk klinikk er oppdelt i 10 avdelinger. Fødeavdelingen i Flekkefjord er en del av Avdeling for kirurgiske fag Lister, mens de to øvrige fødeinstitusjonene er organisert som en felles Kvinneklinikk. Leder av Avdeling for kirurgiske fag Lister er overordnet medisinsk faglig ansvarlig for fødeavdelingen. Fødeavdelingen har en medisinsk faglig ansvarlig gynekolog (tidligere avdelingsoverlege) og en avdelingsjordmor.

Sykehuset har tilknyttet barnelege to dager i uken. Det er kontinuerlig vaktberedskap av fødsels- og anestesilege og det kan utføres keisersnitt innen 30 minutter. For tiden er det to overleger fast ansatt i 100% stillinger. I tillegg er det en vikaroverlege i et kortere engasjement. Jordmorstillingene er besatt.

I fødeavdelingens opptaksområde er det flere asylmottak, der det bor personer med flere ulike nasjonaliteter og med lite norskkunnskaper.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Opplysninger mottatt i brev av 10. mars 2004 fra Sørlandet Sykehus HF Flekkefjord fremkommer av vedlegg 1.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Brev av 10. februar 2004 fra Helsetilsynet i Vest-Agder til Sørlandet Sykehus HF med varsel om tilsyn ved Fødeavdelingen Flekkefjord.
• Brev av 5. mars 2004 fra Sørlandet Sykehuset HF Flekkefjord ved medisinsk faglig ansvarlig overlege Klaus Vikeså
• Brev av 10. mars 2004 fra Sørlandet Sykehus HF Flekkefjord ved avdelingsjordmor Lise Løhre Nilsen vedlagt forespurt dokumentasjon
• Brev av 31. mars 2004 fra Helsetilsynet i Vest-Agder med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.02.2004

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 14.04.2004

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

1. Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Pasientjournaler med partogram for de siste 20 fødslene
• Pasientjournaler med partogram for de siste 19 overførte pasientene til annet sykehus
• Pasientjournaler med partogram for de siste 20 sectioforløsninger
• Pasientjournaler med partogram for de siste 8 forløst med tang eller vakuum
• Pasientjournaler med partogram for de siste 7 fødslene der Apgar har vært < 7 etter 5 minutter
• Pasientjournaler med partogram for de siste 8 vanskelige skulderforløsninger
• Pasientjournaler med parogram for de siste 5 rupturer grad III og IV

2. Skriftlige dokumenter som ble lagt frem under tilsynet:

• Prosedyreperm – prosedyrer for fødeavdelingen (medisinske prosedyrer)
• Prosedyreperm – prosedyrer for jordmødre og barnepleiere
• Prosedyreperm – internkontroll inkludert HMS

3. Avviksmeldinger

Under tilsynet ble det ikke fremlagt noen skriftlige avviksmeldinger fordi disse var oppbevart hos avdelingsleder for kirurgiske fag. Det var ikke var tilgang til disse under tilsynet.

Sluttmøte ble avholdt 15.04.2004

Område 1: Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner

• Om kriteriene for seleksjon av kvinner til fødeinstitusjonen er forsvarlige, kjent og fulgt
• Om kvinnen får de nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at kvinnen får forsvarlig helsehjelp på rett nivå
• Om kvinnen får tilstrekkelig informasjon om valgmuligheter og om hun kan ta reelle valg

Det ble ikke funnet avvik på dette området, men det gis en merknad.

Merknad 1

Sykehusets fødeavdeling har en lite avklart praksis for å vurdere behovet for og innhente tolk til fremmedspråklige.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• I intervju fremkommer at det ikke er systematisk praksis for å vurdere behovet for tolketjeneste.
• Ved journalgjennomgang finnes flere eksempler på dokumentert språkvansker i forbindelse med informasjon til fremmedspråklige, uten at tolk ble innhentet.

Område 2: Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner

• Om overvåking av fødsler generelt og av noen utvalgte risikosituasjoner (langsom fremgang/protrahert fødsel, truende asfyksi, perinealrupturer grad III og IV, postpartum blødning/ atonisk blødning over 500 ml) spesielt er forsvarlig, slik at komplikasjoner oppdages og nødvendige tiltak iverksettes
• Om kvinner blir overflyttet til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå i tide

Avvik 1

I flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet, og det foreligger kun delvis dokumentasjon for at det er gjennomført samtale med lege eller jordmor i etterkant av fødselen.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-2, jf helsepersonelloven §§ 16 og 40, forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I intervju ble det opplyst at jordmor tar CTG og vurderer dette. Når CTG blir vurdert som normalt, legges dette til lege for rutinemessig gjennomsyn senere. Ved mistenkt patologi tilkalles lege straks for vurdering. Jordmor signerer ikke CTG strimmelen, men anfører i kardex at CTG er ok.
• Ved gjennomgang av journaler går det frem at jordmors vurdering av CTG ikke alltid er dokumentert som angitt i punktet over.
• I mange journaler finnes at CTG strimler kun delvis er signert av lege. Der lege har signert strimmelen er det av og til påført dato, men aldri klokkeslett og sjelden tolkning av CTG.
• I de 8 gjennomgåtte journaler for vanskelig skulderforløsning er det ikke dokumentert hvilke tiltak som løste situasjonen. I to tilfeller er det dokumentert at lege var tilkalt og tilstede. Det kommer heller ikke frem av journalene hvor lang tid det tok fra problemet oppstod til barnet var forløst (antall rier).
• Ved gjennomgang av journaler går det frem at det ikke er ensartet praksis for anføring av suturering av mindre rifter.
• Leges samtale med pasient etter operative forløsninger er ikke dokumentert i journal og jordmorsamtale etter fødsel er ikke alltid dokumentert i journal.
• Ved gjennomgang av journaler ble det funnet enkeltstående feil og mangler i dokumentasjonen, for eksempel uriktig angitt dato på operasjonsbeskrivelse epidural ikke anført i partogram
• uklarhet for tidspunkt for når medikament ble gitt
• ikke sammenfallende opplysninger i operasjonsbeskrivelse og partogram om anestesiform
• i en journal fremkommer det at kriteriene for å føde ved avdelingen ikke var tilstede på grunn av alvorlig preeklampsi, men fødselen ble likevel igangsatt uten at de medisinske vurderinger for fravikelse av seleksjonskriteriene fremkommer i pasientens journal.

Område 3: Håndtering av akutte situasjoner

• Om fødeinstitusjonene har utstyr og personell for å håndtere akutte, kritiske situasjoner, at det gis opplæring og at praksis fungerer
• Om samtidighetskonflikter oppstår og hvordan de håndteres
• Om foreldre får informasjon og oppfølging etter akutte og uventete hendelser

Ved tilsynet kom det ikke frem opplysninger som gir grunnlag for å påpeke avvik eller merknader i forhold til håndtering av akutte situasjoner.

Område 4: Læring og forbedring

• Om virksomheten bruker registrering av uønskede hendelser og registrerte resultatdata til evaluering, læring og forbedring av tjenestene

Ved tilsynet kom det ikke frem opplysninger som gir grunnlag for å påpeke avvik, men det gis en merknad.

Merknad 1

Det er lite tilrettelagt for at helsepersonellet systematisk kan vedlikeholde og utvikle faglig kompetanse.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er sjelden faglige møter for jordmødre og leger, maksimalt annen hver måned.
• Erfaringer fra enkelthendelser (uønskede hendelser) blir i liten grad benyttet i forbedringsarbeidet.
• I intervju er det uttrykt positiv holdning til hospitering ved kvinneklinikker, men det gjennomføres ikke i praksis, bl.a. fordi den organisatoriske plassering av fødeavdelingen gir liten kontakt med helseforetakets to øvrige fødeinstitusjoner.
• Det er ikke program for systematisk trening i håndtering av sjeldne og akutte situasjoner.
• Det var manglefullt utstyr for slik trening.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Vest-Agder deltok:
Fylkeslege Kristian Hagestad, Helsetilsynet i Vest-Agder
Ass. fylkeslege Viggo Ltcherath, Helsetilsynet i Vest-Agder, revisjonsleder
Seniorrådgiver Randi Sigurdsen, Helsetilsynet i Telemark
Avdelingssjef Oddvar Sviggum, Helse Sunnmøre HF Ålesund, sakkyndig gynekolog
Avdelingsleder Inger Sofie Johannessen, Helse Førde HF Lærdal, sakkyndig jordmor