Innhold

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner

Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner

• Langsom fremgang/protrahert fødsel
• Truende asfyksi
• Perinealrupturer grad III og IV
• Postpartum blødning/ atonisk blødning over 500 ml

Håndtering av akutte situasjoner

Læring og forbedring

Tilsynet ved Blefjell sykehus HF, Kongsberg viser at ansvaret for fødselsomsorgen er delt i to vertikale ansvarslinjer, én jordmor-/ pleiefaglig og én medisinsk faglig. Tilsynet viser også at det er lite systematisk samarbeid mellom jordmødre og leger annet enn i konkret pasientbehandling. Uklare ansvarsforhold og lite planmessig samarbeid reduserer mulighetene for systematisk styring og kontinuerlig forbedring som sikrer at virksomheten er tilrettelagt slik at den oppfyller kravene til forsvarlig virksomhet.

Tilsynet avdekket at det ikke er fastsatt muntlige eller skriftlige kriterier for hvilke kvinner som kan tas imot for å føde og hvilke som skal overflyttes til institusjon med høyere kompetanse. Ved innkomst i sykehuset blir den fødende undersøkt av jordmor og funn blir adekvat fulgt opp. Kvinnene har i svangerskapet anledning til å få omvisning i fødeavdelingen og får ved innkomst informasjon tilpasset den enkeltes situasjon.

Tilsynet avdekket ikke forhold som tilsier at overvåking av fødsler generelt eller i spesielle utvalgte risikosituasjoner, er uforsvarlig. Det ble heller ikke avdekket forhold som tilsier at kvinner ikke blir overflyttet til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå i tide. Tilsynet avdekket at det i flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for hvilke vurderinger som er foretatt i forbindelse med fødselen, samt at det mangler dokumentasjon for hvilken informasjon som er gitt etter operative forløsninger. Videre ble det avdekket at de utarbeidede prosedyrene har formelle mangler og er lite anvendelige i den daglige fødselsomsorgen. Tilsynet viste at det ikke er en felles praksis for når jordmor skal tilkalle hjelp ved vanskelige skulderforløsninger, i tillegg til at det er uklar delegasjonspraksis for bruk av oxytocin.

Sykehuset i Kongsberg har bemanning i samsvar med de tildelte oppgavene i fødselsomsorgen. Tilsynet viste at det i forhold til akutte, kritiske situasjoner i fødselsforløpet ikke blir gitt systematisk opplæring i – eller øvd på slike situasjoner. Tilsynet avdekket også at uønskede hendelser eller registerte resultatdata ikke blir brukt til evaluering, læring og forbedring av tjenestene.

Det ble ved tilsynet påpekt fire avvik og gitt to merknader:

Avvik: Det mangler kriterier for hvilke kvinner som kan føde ved sykehuset.

Avvik: I flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet, samt manglende dokumentasjon for at lege har gitt pasient informasjon i etterkant av operative forløsninger.

Avvik: Det blir ikke gitt systematisk opplæring i – eller øvd på håndtering av akutte situasjoner i fødselsforløpet.

Avvik: Det blir ikke gjennomført et systematisk forbedringsarbeid i virksomheten.

Merknad: De utarbeidede prosedyrene har enkelte formelle mangler og er lite anvendelige i utøvelsen av fødselsomsorgen.

Merknad: Det er ingen omforent praksis for jordmors tilkalling av hjelp når det foreligger vanskelig skulderforløsning og det er uklar delegasjonspraksis for bruk av oxytocin.

Dato: 21. juni 2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Fødeavdelingen, Blefjell sykehus HF Kongsberg i perioden 2. mars 2004 – 12. mai 2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, intervjuer og verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Blefjell sykehus HF omfatter tre sykehus, hvorav sykehuset i Kongsberg er en av enhetene. Hver enhet ledes av en daglig leder. Daglig leder er i linje under direktøren i foretaket. Direktøren i foretaket har i sin stab sjefslege og sjefsykepleier.

Sykehuset i Kongsberg mottar fødende fra tilliggende kommuner i Telemark og Buskerud. De siste årene har antall fødsler vært i overkant av 500 og i 2003 ble det født totalt 523 barn ved sykehuset.

Av den fremlagte dokumentasjonen går det frem at sykehuset i Kongsberg er organisert etter en type matrisemodell. Med den organisasjonsmodell som er valgt er det en avdeling for sengeposter ledet av en oversykepleier som rapporterer til daglig leder ved sykehuset. Oversykepleier er leder for pleietjenestene, herunder jordmødre og barnepleier ved fødeavdelingen.

I direkte linje under daglig leder ved sykehuset ligger de ulike medisinskfaglige områdene som blant annet omfatter indremedisinere, kirurger, gynekologer, anestesiologer. Det er ansatt en avdelingsoverlege som leder av sykehusets gynekologiske/ obstetriske virksomhet. Det foreligger ingen stillingsbeskrivelse for avdelingsoverlegen, men av organisasjonskartet går det frem at avdelingsoverlegen rapporterer direkte til sykehusets daglige leder. Avdelingsoverlegens arbeidsoppgaver omfatter ikke medisinsk faglig rådgivning til daglig leder ved sykehuset.

Nevnte oversykepleier og avdelingsoverlege er plassert i hver sin vertikale linje under daglig leder. Begge har ansvar for fødselsomsorgen, der avdelingsoverlegen har ansvar for de medisinsk faglige forhold, mens oversykepleier i sengepostene har ansvar for jordmødrenes yrkesutøvelse. Med den organisasjonsmodell som er valgt, foreligger det ikke en enhetlig ledelse av fødselsomsorgen og kravet til enhetlig ledelse er dermed ikke oppfylt.

Den ansatte avdelingsoverlegen er tilstede i avdelingen hver morgenen én til to timer, med unntak av én eventuelt to dager i uka, der avdelingsoverlegen har full arbeidsdag på sykehuset. Denne dagen benyttes i hovedsak til å utføre planlagte gynekologiske operasjoner. Avdelingsoverlegen deltar i vaktberedskapen ved føde/ barselavdelingen, noe som utgjør hoveddelen av hans arbeidstid ved sykehuset. Avdelingsoverlegen er nærmeste overordnede til de øvrige legene. For tiden er det en overlege i fast stilling og en overlegestilling dekkes med korttidsvikariat.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Opplysninger mottatt som vedlegg til brev av 14. april 2004 fra Blefjell sykehus HF, Kongsberg fremkommer av vedlegg 1

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Brev av 2. mars 2004 fra Helsetilsynet i Buskerud til Blefjell sykehus HF med varsel om tilsyn
• Brev av 14. april 2004 fra Blefjell sykehus HF, Kongsberg vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev av 26. april 2004 fra Helsetilsynet i Buskerud med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 2. mars 2004

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 11. mai 2004

Intervjuer

6 personer ble intervjuet

Verifikasjoner

1. Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
   A. Pasientjournaler med partogram for de siste 19 fødslene
   B. Pasientjournaler med partogram for de siste 19 overførte pasientene til annet   sykehus
   C. Pasientjournaler med partogram for de siste 18 sectioforløsninger
   D. Pasientjournaler med partogram for de siste 9 forløst med tang eller; vakuum
   E. Pasientjournaler med partogram for de siste 8 fødsler der Apgar har vært < 7 etter 5 minutter
   F. Pasientjournaler med partogram for de siste 3 vanskelige skulderforløsninger
   G. Pasientjournaler med partogram for de siste 4 rupturer grad III og IV
   H. Pasientjournal med partogram for 10 pasienter enten selektert eller overført under fødsel fra Lykkeliten fødestue, Rjukan
2. Skriftlige dokumenter som ble lagt frem under tilsynet
   Metodebok Obstetrikk
   Metodebok Nyfødte
   Metodebok, Svangerskapskontroll
   Hygiene, Smitteregimer, Isolering – Kongsberg sykehus
   Kvalitetshåndbok, Føden – Kongsberg sykehus
   Norsk gynekologisk forening – Veileder i fødselshjelp 1998
   Fødeprotokoll
3. Avviksmeldinger
   Det ble fremlagt tre avviksmeldinger fra 2003 og 2004. To av disse var skrevet på skjema IK-2448. Behandlingen av sakene i sykehusets organer var avsluttet og sakene oversendt Helsetilsynet i Buskerud. Den tredje meldingen var gitt på internt meldeskjema og behandlet i sykehusets kvalitetsutvalg. Samtlige meldinger gjaldt avvik oppstått utenfor egen avdeling.

Sluttmøte ble avholdt 12. mai 2004

Område 1: Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner

• Om kriteriene for seleksjon av kvinner til den aktuelle fødeinstitusjonen er forsvarlige, kjent og fulgt
• Om kvinnen får de nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at kvinnen får forsvarlig helsehjelp på rett nivå
• Om kvinnen får tilstrekkelig informasjon om valgmuligheter og om hun kan ta reelle valg

Det ble funnet ett avvik på dette området.

Avvik 1

Det mangler kriterier for hvilke kvinner som kan føde ved sykehuset.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 andre ledd bokstav a.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ikke skriftlige kriterier for hvilke fødende som kan mottas ved sykehuset
• Det foreligger ikke skriftlige kriterier for hvilke pasienter som skal overflyttes til institusjon med høyere kompetanse
• Ansatte ved sykehuset har ikke en omforent oppfatning av hvilke fødende som kan tas imot
• I prosedyrer for særskilte medisinske tilstander er seleksjon omtalt, uten at det er klart definert hvilke pasienter som skal overflyttes til annen institusjon

Område 2: Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner

• Om overvåking av fødsler generelt og av noen utvalgte risikosituasjoner (langsom fremgang, truende asfyksi, perinealruptur III og IV, postpartum blødning) spesielt er forsvarlige, slik at komplikasjoner oppdages og nødvendige tiltak iverksettes
• Om kvinner blir overflyttet til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå i tide

Det ble funnet ett avvik og gitt to merknader på dette området.

Avvik 1

I flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet, samt manglende dokumentasjon for at lege har gitt pasient informasjon i etterkant av operative forløsninger.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, jf helsepersonelloven §§ 16 og 40, forskrift om pasientjournal § 7 og 8

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I intervju er det opplyst at jordmor vurderer CTG, men at jordmødrene ikke dokumenterer annet enn at CTG er tatt og at dette blir gjort i innkomstrapporten
• I intervju er det opplyst at lege vurderer både normale og patologiske CTG, men at det ikke er praksis for alltid å signere CTG
• Ved gjennomgang av pasientjournaler fremkommer at leges tolkning av CTG ofte mangler, i tillegg mangler leges signering og signeringstidspunkt
• Ved beskrivelse av vanskelige skulderforløsninger i journal er det ikke dokumentert om jordmor har tilkalt bistand, om det er lege eller annet helsepersonell som i så fall er tilkalt og når i fødselsforløpet dette skjedde
• Ved vanskelige skulderforløsninger er det i flere journaler mangelfull dokumentasjon av hvor lang tid det tok fra hodet var født og til resten av barnet var forløst (antall rier)
• For flere pasienter innlagt til induksjon av fødsel, er ikke leges vurdering av indikasjonen for induksjon dokumentert i journalen
• I intervju er det opplyst at lege har informasjonssamtale med kvinnen etter operativ forløsning, men at dette ikke blir dokumentert i journalen
• Ved journalgjennomgang foreligger det ikke dokumentasjon for informasjonssamtale med lege etter operative forløsninger
• I to journaler mangler operasjonsbeskrivelse for suturering av rupturer grad III og IV
• I en journal mangler operasjonsbeskrivelse etter utført sectio

Merknad 1

De utarbeidede prosedyrene har enkelte formelle mangler og er lite anvendelige i utøvelsen av fødselsomsorgen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Flere av prosedyrene har formelle mangler ved at de ikke er daterte og godkjente
• Det finnes flere eldre prosedyrer
• Ikke alle prosedyrene er samsvar med gjeldende faglige anbefalinger
  • I prosedyre for jordmortiltak ved postpartum blødning, er akupunktur nevnt som et aktuelt tiltak, noe som ikke er i tråd med nasjonale anbefalinger
• I intervju er det opplyst at praksis ikke alltid er i samsvar med prosedyrene
• Flere av prosedyrene er gjennomgående lange og uoversiktlige
• Både jordmorfaglige – og medisinskfaglige prosedyrer, blir initiert og utarbeidet av jordmødre, i hovedsak fagutviklingsjordmor, og avdelingsoverlegen er kun involvert i godkjenningsprosessen

Merknad 2

Det er ingen omforent praksis for jordmors tilkalling av hjelp når det foreligger vanskelig skulderforløsning og det er uklar delegasjonspraksis for bruk av oxytocin.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er ingen felles oppfatning av når det foreligger vanskelig skulderforløsning
• Det er ingen felles praksis for at jordmor tilkaller lege ved vanskelig skulderforløsning
• I den utarbeidede prosedyren står det at lege skal tilkalles, men ikke når i forløpet det skal gjøres
• Delegasjon til jordmor for bruk av oxytocin ved langsom fremgang i åpnings- og utdrivingsfasen er uklar

Område 3: Håndtering av akutte situasjoner

• Om fødeinstitusjonene har utstyr og personell for å håndtere akutte, kritiske situasjoner, at det gis opplæring, at det øves og at praksis fungerer
• Om samtidighetskonflikter oppstår og hvordan de håndteres
• Om foreldre får informasjon og oppfølging etter akutte og uventete hendelser

Det ble funnet ett avvik på dette området.

Avvik 1

Det blir ikke gitt systematisk opplæring i – eller øvd på håndtering av akutte situasjoner i fødselsforløpet

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 andre ledd bokstav a og c.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I intervju blir det opplyst at det ikke blir gitt noen form for opplæring i håndtering av akutte situasjoner og det heller ikke blir øvd på slike situasjoner
• Det finnes ikke utstyr til slik trening
• Det er uklart hvor ansvar er plassert for å sikre at ansatt helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap til å håndtere akutte situasjoner
• Gjeldende prosedyrer som omhandler akutte situasjoner i fødselsforløpet, er gjennomgående lange og uoversiktlige

Område 4: Læring og forbedring

• Om virksomheten bruker registrering av uønskede hendelser og registrerte resultatdata til evaluering, læring og forbedring av tjenestene

Det ble funnet ett avvik på dette området.

Avvik 1

Det blir ikke gjennomført et systematisk forbedringsarbeid i virksomheten.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 andre ledd bokstav a og g.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er uklart hvor ansvar er plassert for å organisere forbedringsarbeidet i virksomheten
• Det blir ikke gitt systematisk internopplæring og ikke gjennomført tverrfaglige internmøter
• Uønskede hendelser brukes ikke systematisk i lærings- og forbedringsarbeidet
• Jordmødre deltar i noen grad på ønskede kurs/ seminar
• Ansatt overlege har liten mulighet til å delta på kurs og i etterutdannelse
• Hospitering gjennomføres i liten grad og er ikke satt i system
• Det er uklart hvilke type hendelser som skal meldes som avvik
• Gjennomgang av fremlagte avviksmeldinger viser at meldingene ikke gjelder forhold i egen avdeling, men eksterne forhold
• Egne resultatdata blir ikke brukt til evaluering og kvalitetssikring av virksomheten

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok:

Ass. fylkeslege Grete Bjørang, Helsetilsynet i Buskerud
Ass. fylkeslege Viggo Ltcherath, Helsetilsynet i Vest-Agder, revisjonsleder
Seniorrådgiver Randi Sigurdsen, Helsetilsynet i Telemark
Avdelingssjef Oddvar Sviggum, Helse Sunnmøre HF Ålesund, sakkyndig gynekolog
Avdelingsleder Inger Sofie Johannessen, Helse Førde HF Lærdal, sakkyndig jordmor