Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner

Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner

• Langsom fremgang/protrahert fødsel
• Truende asfyksi
• Perinealruptur grad III og IV
• Postpartum blødning/ atonisk blødning over 500 ml

Håndtering av akutte situasjoner

Læring og forbedring

Lykkeliten fødestue er fra 1. mai 2004 en del av Blefjell sykehus HF og blir ledet av en avdelingsjordmor. Blefjell sykehus HF har inngått muntlig avtale med Sykehuset Telemark HF og kommunelege I i Tinn kommune om ivaretakelse av det medisinsk faglige ansvaret for fødestua. Organisatorisk er ansvarsforholdene uklare, noe som medfører at det er uklart hvor ansvar er plassert for systematisk styring og kontinuerlig forbedring av tjenestene.

Det foreligger ikke formelt godkjente kriterier for hvilke pasienter som kan føde ved fødestua og hvem som skal overføres til institusjon med høyere kompetanse. Ansatte ved fødestua har dog en felles oppfatning av hvilke pasienter som kan mottas der. De som ønsker å føde ved Lykkeliten, må søke skriftlig om dette. Det er utarbeidet skriftlig materiale som blir gitt til de gravide om hvilket tilbud som gis ved fødestua. Jordmødrene ved fødestua deltar også i Tinn kommunes svangerskapsomsorg.

Ved innkomst til fødestua blir den fødende undersøkt av jordmor og funn blir adekvat fulgt opp. Dersom det oppstår medisinsk faglige spørsmål under fødselsforløpet, tar jordmor kontakt med kvinneklinikken ved Sykehuset Telemark HF for å konferere med den overlegen der som har påtatt seg et systemansvar for fødestua, eventuelt blir det konferert med annen lege ved kvinneklinikken.

Der det er behov for å overflytte kvinner under fødsel til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå, tar jordmor eventuelt i samråd med lege, stilling til dette. Det blir også tatt stilling til om det skal være med følgeperson. Vakthavende jordmor har ansvar for å følge de pasientene som har behov for det. Jordmors fravær fra fødestua på grunn av følge til annet sykehus, skaper sjelden problemer. Dersom det skulle være behov for jordmor samtidig tilstede på fødestua, er det ikke vanskelig å innkalle en annen.

Tilsynet avdekket det i enkelte pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurdering av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet. Det foreligger heller ikke rutiner som sikrer at fullstendig pasientjournal blir oppbevart i institusjonen, da det ved overflytting til annen institusjon forekommer at originaldokumenter blir sendt med pasientene.

I forhold til håndtering av akutte, kritiske situasjoner i fødselsforløpet viste tilsynet at det ikke blir gitt systematisk opplæring i – eller øvd på slike situasjoner. Tilsynet avdekket også at det ikke er en kontinuerlig evaluering, læring og forbedring av tjenestene, noe som har sammenheng med uklare ansvarsforhold.

Ved tilsynet ble det påpekt tre avvik:

Avvik: I enkelte pasientjournaler foreligger det ikke dokumentasjon for vurdering av funn og iverksatte tiltak som er gjort før og under fødselsforløpet, i tillegg til at dokumenter som er en del av journalen, mangler

Avvik: Det blir ikke gitt systematisk opplæring i - eller øvd på håndtering av akutte situasjoner i fødselsforløpet

Avvik: Det er uklart hvem som har ansvar for systematisk styring og kontinuerlig forbedring av fødselsomsorgen

Dato: 21. juni 2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lykkeliten fødestue i perioden 2. mars 2004 – 5. mai 2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år. Tilsynet ved Lykkeliten fødestue gjennomføres etter avtale med Helsetilsynet i Telemark.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, intervjuer og verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Lykkeliten fødestue er fra 1. mai 2004 en del av Blefjell sykehus HF og er organisatorisk plassert under driftsenheten på Rjukan. Fødestua er lokalisert på sykehuset i Rjukan og ligger i linje under daglig leder for driftsenheten.

Inntil 1. mai 2004 var Lykkeliten fødestue en del av helsetjenesten i Tinn kommune med helsesjefen i kommunen som nærmeste overordnede til avdelingsjordmor ved Lykkeliten. Det medisinsk faglige ansvaret for driften av fødestua var delt mellom en systemansvarlig og en medisinsk faglig ansvarlig/oppfølgingsansvarlig. En av overlegene ved kvinneklinikken ved Sykehuset Telemark HF var systemansvarlig, mens det medisinsk faglige ansvaret ble ivaretatt av kommunelege I i Tinn kommune. Systemansvarlig hadde blant annet ansvar for at det ble utarbeidet adekvate og forsvarlige rutiner ved fødestua. Den systemansvarlige hadde ikke ansvar for den daglige driften ved fødestua. Medisinsk faglig ansvarlig lege hadde et oppfølgingsansvar for å se til at driften foregikk etter fastsatte rutiner.

I konkrete fødselshjelpssituasjoner har jordmødrene tatt kontakt med systemansvarlig eller en annen lege ved kvinneklinikken i Skien for å få råd. Kommunelegen I i Tinn har foretatt undersøkelse av de nyfødte.

Ved virksomhetsoverdragelsen av Lykkeliten fødestue til Blefjell sykehus HF, er det besluttet at avdelingsjordmor skal ha ansvar for den daglige driften av fødestuen. Blefjell sykehus HF har inngått muntlig avtale med Sykehuset Telemark HF og kommunelege I i Tinn kommune om at tidligere organisasjonsmodell skal videreføres inntil annen organisering er valgt. Det medfører at en overlege ved Sykehuset Telemark skal være systemansvarlig og kommunelege I i Tinn kommune skal være medisinsk faglig rådgiver for fødestua. Begge disse legene er plassert i samme horisontale linje som avdelingsjordmor for fødestua. Den valgte organisasjonsmodell gir ingen enhetlig og helhetlig styring av fødselsomsorgen ved fødestua og er ikke i samsvar med kravet til enhetlig ledelse.

I 2003 var det 46 fødsler ved Lykkeliten fødestue, mot 55 fødsler i 2002. Av de som fødte på fødestuen i 2003 var det 6 førstegangsfødende. I all hovedsak kommer de fødende fra kommunene Tinn, Vinje og Tokke, der fødende fra Tinn kommune utgjør mer enn halvparten. Mellom klokken 15.00 og 07.00 neste dag, har hjelpepleier alenevakt ved fødestua. Vakthavende jordmor blir tilkalt ved meldt fødsel enten av den fødende selv eller av hjelpepleier. Vakthavende jordmor har også ansvar for følgetjenesten for fødende.

Jordmødre og hjelpepleiere har hvert år vært tre dager ved fødeavdelingen i Skien for hospitering. I 2003 ble ikke hospiteringen gjennomført for hjelpepleierne.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Opplysninger mottatt udatert ekspedisjon fra Lykkeliten fødestue og dokumentasjon mottatt i telefaks ekspedisjon 28. april 2004 fremkommer av vedlegg 1 samt

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Brev av 2. mars 2004 fra Helsetilsynet i Buskerud med varsel om tilsyn ved Lykkeliten fødestue
• Udatert ekspedisjon med etterspurt dokumentasjon
• Brev av 23. april 2004 fra Helsetilsynet i Buskerud med program for tilsynet
• Telefaks ekspedisjon fra Tinn kommune mottatt av Helsetilsynet i Buskerud 28. april 2004

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 2. mars 2004

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 4. mai 2004

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

1. Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 5 pasientjournal med partogram fra 2002, hvorav en hjemmefødsel, en forløsning med sectio og en overflytting til annen fødeinstitusjon
• 47 pasientjournaler med partogram fra 2003, hvorav en journal gjaldt pasient som fødte før ankomst fødestuen
• Pasientjournal med partogram for samtlige 18 som hadde født før 1. mai d.å.

2. Skriftlige dokumenter som ble lagt frem under tilsynet:

A. Fødeprotokoll
B. Perm med prosedyre for utfylling av papirer ved fødsel
C. Bok med rapporter fra avdelings og avdelingsleder møter
D. Perm – kontroll med elektromedisinsk utstyr, medarbeidersamtaler, resusciteringstrening, oversikt hospitering
E. Bok med informasjon fra avdelingsleder
F. Perm med kompetanse i forhold til behandling med akupunktur
G. Perm – prosedyre/metodebok
H. Perm med
1) Drift av Lykkeliten – avtaler gjeldende etter 01.01.00
2) Arbeidstilsynet
3) Styremøte – innkallinger og referat
4) Statistikk 2000

I. Perm – Internkontrollhåndbok – tjenestetilbud Tinn kommune
J. Organisasjonskart for Blefjell sykehus HF
K. Infoperm babystua - hvem - hva - hvor og hvordan?
L. Perm med utfylte skjemaer for prenatal risikovurdering u. 34-36 for fødsel på Lykkeliten fødestue
M. Registrering av fødsler på fødestua

3. Avviksmeldinger

Ingen fremlagt

Sluttmøte ble avholdt 5. mai 2004

Område 1: Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner

• Om kriteriene for seleksjon av kvinner til fødeinstitusjonen er forsvarlige, kjent og fulgt
• Om kvinnen får de nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at kvinnen får forsvarlig helsehjelp på rett nivå
• Om kvinnen får tilstrekkelig informasjon om valgmuligheter og om hun kan ta reelle valg

Det er ikke gitt avvik eller merknader på dette området, men det vises til avvik 1 under område 4.

Område 2: Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner

• Om overvåking av fødsler generelt og av noen utvalgte risikosituasjoner (langsom fremgang/protrahert fødsel, truende asfyksi, perinealrupturer grad III og IV, postpartum blødning/ atonisk blødning over 500 ml) spesielt er forsvarlig, slik at komplikasjoner oppdages og nødvendige tiltak iverksettes
• Om kvinner blir overflyttet til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå i tide

Det ble funnet ett avvik på dette området, og det vises også til avvik 1 under område 4.

Avvik 1

I enkelte pasientjournaler foreligger det ikke dokumentasjon for vurdering av funn og iverksatte tiltak som er gjort før og under fødselsforløpet, i tillegg til at dokumenter som er en del av journalen, mangler

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-2, jf lov om helsepersonell m.v. §§ 16 og 40, forskrift om pasientjournal §§ 8 og 14

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ingen enhetlig praksis for signering av CTG
• Gjennomgang av pasientjournaler viser at to pasienter har født ved fødestua uten at begrunnelsen for fravikelsen av seleksjonskriteriene fremkommer i journalen
• I en pasientjournal mangler operasjonsbeskrivelse etter at dyp vaginalrift har blitt suturert på sykehusets operasjonsstue
• Ved gjennomgang av pasientjournaler mangler deler av enkelte journaler (partogram og CTG strimler) til pasienter som er overført til annen fødeinstitusjon
• I intervju blir det opplyst at det ikke er praksis for å ta kopi av relevante deler av journalen for å sende dette med pasienten, men at originale dokumenter i enkelte tilfeller blir sendt med pasienten ved overflyttingen
• Disse original dokumentene ble gjenfunnet ved systemrevisjon ved fødeavdelingen i Kongsberg i journaler til pasienter overført dit fra Lykkeliten

Område 3: Håndtering av akutte situasjoner

• Om fødeinstitusjonene har utstyr og personell for å håndtere akutte, kritiske situasjoner, at det gis opplæring og at praksis fungerer
• Om samtidighetskonflikter oppstår og hvordan de håndteres
• Om foreldre får informasjon og oppfølging etter akutte og uventede hendelser

Det ble funnet ett avvik.

Avvik 1

Det blir ikke gitt systematisk opplæring i - eller øvd på håndtering av akutte situasjoner i fødselsforløpet

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 bokstav c) og f)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I intervju blir det opplyst at det ikke blir gitt opplæring i håndtering av akutte situasjoner i fødselsforløpet og at det heller ikke blir øvd på slike situasjoner, med unntak av månedlig trening i rescusitering av nyfødte
• I intervju fremkommer det at det uklart hvor ansvar er plassert for å sikre at ansatt helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap for å håndtere akutte situasjoner
• Det finnes ikke utstyr for slik trening
• Det foreligger ikke formelle prosedyrer for håndtering av akutte situasjoner
• Virksomhetens resultatdata blir ikke benyttet til å vurdere hvilke situasjoner det kan være behov for å gi særskilt opplæring i og trene på

Område 4: Læring og forbedring

• Om virksomheten bruker registrering av uønskede hendelser og registrerer resultatdata til evaluering, læring og forbedring av tjenestene

Det ble funnet ett avvik.

Avvik 1

Det er uklart hvem som har ansvar for systematisk styring og kontinuerlig forbedring av fødselsomsorgen

Avvik fra følgende myndighetskrav: Tilsynsloven § 3, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 bokstav a og g

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Tilgjengelig dokumentasjon gir ikke klar beskrivelse av ansvars- og rapporteringslinjer for avdelingsjordmor, medisinsk faglig ansvarlig og systemansvarlig
• Gjennomførte intervju ga heller ikke slik avklaring
• Ved virksomhetsoverdragelse til Blefjell sykehus HF er tidligere organisering i hovedtrekk videreført, slik at det foreligger flerdelt ledelse
• Det er ikke avklart hvor ansvar for å utarbeide, godkjenne og sikre etterfølgelse av prosedyrer, er plassert
• Ved verifikasjon fremkommer at samtlige utarbeidede prosedyrer både når det gjelder seleksjon og for selve fødselshjelpen mangler datering, opplysning om hvem som har utarbeidet disse, godkjent de og gyldighetsperiode
• De eksisterende seleksjonskriteriene er ikke revidert slik at prosjektet med førstegangsfødende er innarbeidet i seleksjonsprosedyren
• Gjennomgang av pasientjournaler viser at to pasienter har født ved fødestua uten at begrunnelsen for fravikelsen av seleksjonskriteriene fremkommer i journalen
• I intervju blir det opplyst at fødestuas praksis ikke er i samsvar med enkelte av de foreliggende prosedyrene
• Noen av prosedyrene er ikke i tråd med gjeldende nasjonal medisinsk praksis
• Virksomhetens resultatdata blir ikke benyttet til å vurdere og forbedre virksomheten, blant annet ved at forekomst av sectio, forløsning med hjelp av vakuum eller overføring av fødende blir vurdert og evaluert i forhold til styring av driften
• Under tilsynet ble det ikke fremlagt noen avviksregistreringer og det fremkom i intervju usikkerhet om hva som skal defineres som avvik og hvordan avviksbehandling skal foregå

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok:

Ass. fylkeslege Grete Bjørang, Helsetilsynet i Buskerud
Ass. fylkeslege Viggo Ltcherath, Helsetilsynet i Vest-Agder (revisjonsleder)Seniorrådgiver Randi Sigurdsen, Helsetilsynet i Telemark
Avdelingssjef Oddvar Sviggum, Helse Sunnmøre HF Ålesund, sakkyndig gynekolog
Avdelingsleder Inger Sofie Johannessen, Helse Førde HF Lærdal, sakkyndig jordmor