Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner

Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner

• Langsom fremgang/ protrahert fødsel
• Truende asfyksi
• Perinealrupturer grad III og IV
• Postpartum blødning/ atonisk blødning over 500 ml

Håndtering av akutte situasjoner

Læring og forbedring

Tilsynet ved kvinneklinikken, Sykehuset Buskerud HF viste at det er systematisk styring og kontinuerlig forbedring av fødselsomsorgen for å oppfylle kravene til forsvarlig helsehjelp til kvinner som skal føde. Ansvarsforholdene i kvinneklinikken er kjent.

Kvinneklinikken tar imot alle fødende, med unntak av fødsler før 28 uker og der det foreligger tilstander hos fosteret som krever behandling på regionsykehus nivå. Ved innkomst blir kvinnen undersøkt og funn blir adekvat fulgt opp. De fødende som ønsker det får samtale med jordmor i uke 36, i tillegg til en omvisning i avdelingen. Ved innleggelsen blir det gitt informasjon i forhold til den fødendes situasjon. For fremmedspråklige kvinner blir det vurdert om det er behov for å innhente tolk og der det er slikt behov, blir tolk benyttet.

Tilsynet avdekket ikke forhold som tilsier at overvåking av fødsler generelt og av de utvalgte risikosituasjonene spesielt, ikke er forsvarlige. Det er et nært samarbeid mellom jordmødre og leger, også ved spørsmål om hvilken oppfølging og overvåking som skal gis den enkelte fødende. Ved tilsynet ble det avdekket at det i flere pasientjournaler mangler vurderinger av noen av de funn som er gjort i forbindelse med overvåking av fødselen. Videre mangler det dokumentasjon for at lege har gitt pasient informasjon etter operative forløsninger. Tilsynet viste at det er ulik oppfattelse av når en langvarig fødsel går fra å være normal til å være patologisk. Det er uklar delegasjon til jordmødre for deres bruk av oxytocin ved langvarige fødsler.

Kvinneklinikken har både utstyr og personell for å håndtere akutte, kritiske situasjoner og samtidighetskonflikter. Det blir gitt opplæring i - og øvd på akutte situasjoner, men dette kan gjøres mer systematisk. Foreldrene får informasjon av lege og jordmor etter akutte og uventede hendelser.

Tilsynet viste at kvinneklinikken har et system for å registrere uønskede hendelser og bruker resultatdata til evaluering, læring og forbedring av fødselsomsorgen, men tilsynet viste også at forbedringsarbeidet kan gjennomføres på en mer strukturert måte.

Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik og gitt to merknader:

Avvik: I flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurderinger av funn i forbindelse med overvåking av fødselen, i tillegg mangler ofte dokumentasjon for at lege har gitt pasient informasjon etter operative forløsninger.

Merknad: Det er ulik oppfattelse av når en langvarig fødsel går fra å være normal til patologisk og det er uklar delegasjonspraksis for jordmors bruk av oxytocin ved langvarig fødsel.

Merknad: Forbedringsarbeidet og øving på akutte situasjoner i virksomheten kan gjennomføres på en mer strukturert måte.

Dato: 21. juni 2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved kvinneklinikken, Sykehuset Buskerud HF i perioden 5. mars 2004 – 26. mai 2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, intervjuer og verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kvinneklinikken er seksjonert i en føde- og barselavdeling og en gynekologisk avdeling med tilhørende poliklinikker. Kvinneklinikken ledes av en klinikksjef som har ansvar for blant annet produksjon, kvalitet, økonomi, personale og organisasjonsutvikling. Klinikksjefen har ansvar for både den medisinsk faglige og jordmorfaglige del av fødselsomsorgen.

Både klinikkjordmor og avdelingsoverlege er i direkte linje under klinikksjefen. For tiden innehar klinikksjefen også stillingen som avdelingsoverlege. Klinikkjordmor er klinikksjefens jordmor- og sykepleiefaglige rådgiver og har ansvar for den jordmor- og sykepleiefaglige virksomhet i klinikken.

Seksjonsoverlegen ved føde- og barselavdelingen er administrativt i linje under klinikksjefen (avdelingsoverlegen) og har det medisinsk faglige ansvaret for seksjonen. Seksjonsoverlegen har ansvar for å sikre faglig standard i seksjonen ved utarbeidelse av prosedyrer, internundervisning og ekstern kursdeltakelse. For hver av avdelingene samt poliklinikkene er det en avdelingsleder som skal være henholdsvis jordmor eller sykepleier. Avdelingslederne er faglig og administrativt underlagt klinikkjordmor.

I løpet av 2003 ble det født 1760 barn ved Sykehuset Buskerud HF. Sykehuset tar imot alle fødende med unntak av fødsler før 28 uker og der det foreligger tilstander hos barnet som krever behandling på regionsykehusnivå. Alle jordmor- og legestillinger ved føde- barselseksjonen er besatt og det er lite skifte i ansatt personell. Legene ved kvinneklinikken dekker vakttiden i 7-delt ass. lege- og 9-delt overlegeturnus. Vakthavende leger har tilstedevakt på sykehuset hele døgnet. Det er innført en beredskapsvakt ordning for jordmødre. Deltakelse i denne er frivillig. Beredskapsvakten blir benyttet når det blir meldt frafall til vakter på kort varsel eller ved samtidighetskonflikter i fødeavdelingen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Opplysninger mottatt i brev av 16. april 2004 fra Sykehuset Buskerud HF fremkommer av vedlegg 1.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Brev av 9. mars 2004 fra Helsetilsynet i Buskerud til Sykehuset Buskerud HF med varsel om tilsyn ved Kvinneklinikken
• Brev av 16. april 2004 fra Sykehuset Buskerud HF vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev av 6. mai 2004 fra Helsetilsynet i Buskerud til Sykehuset Buskerud HF med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 9. mars 2004

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 25. mai 2004

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

1. Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

A. Pasientjournaler med partogram for de siste 20 fødslene
B. Pasientjournaler med partogram for de siste 20 sectioforløsninger
C. Pasientjournaler med partogram for de siste 9 forløsninger med tang eller vakuum
D. Pasientjournaler med partogram for de siste 7 fødsler der Apgar var < 7 etter 5 minutter
E. Pasientjournaler med partogram for de siste 6 vanskelige skulderforløsninger
F. Pasientjournaler med partogram for de siste 20 pasientene overført fra Lykkeliten fødestue, Rjukan og fødeavdelingen, Kongsberg

2. Skriftlige dokumenter som ble fremlagt under tilsynet:

• Prosedyrebok for kvinneklinikken
• Prosedyrebok – normal fødsel
• Informasjonsperm – nyfødt intensiv
• Forslag til prosedyrer (ikke godkjente)
Protrahert fødselsforløp
Rutiner for normal fødsel (grønn)
Rutiner for risikofødsel (rød)
Seleksjonskriterier for fødende
• Stillingsbeskrivelse for klinikksjef
• Referat fra møte i kvalitetsutvalget, kvinneklinikken
• Perm med vurdering av klagesaker

3. Avviksmeldinger
Under tilsynet ble det anmodet om å få se samtlige avviksmeldinger for 2003 og 2004. Det ble fremlagt 14 interne avviksmeldinger, inkludert tre som gjelder personalskade. I tillegg ble det fremlagt to meldinger i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

Sluttmøte ble avholdt 26. mai 2004

Område 1: Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner

• Om kriteriene for seleksjon av kvinner til den aktuelle fødeinstitusjonen er forsvarlige, kjent og fulgt
• Om kvinnen får de nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at kvinnen får forsvarlig helsehjelp på rett nivå
• Om kvinnen får tilstrekkelig informasjon om valgmuligheter og om hun kan ta reelle valg

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 2: Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner

• Om overvåking av fødsler generelt og av noen utvalgte risikosituasjoner (langsom fremgang, truende asfyksi, perinealruptur III og IV, postpartum blødning) spesielt er forsvarlige, slik at komplikasjoner, oppdages og nødvendige tiltak iverksettes
• Om kvinner blir overflyttet til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå i tide

Det ble funnet ett avvik på dette området.

Avvik 1

I flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurderinger av funn i forbindelse med overvåking av fødselen, i tillegg til at det ofte mangler dokumentasjon for at lege har gitt pasient informasjon etter operative forløsninger.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, jf helsepersonelloven §§ 16 og 40 og forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Avdelingen har et eget ark som CTG registreringene blir festet til og hvor undersøkelsen skal klassifiseres og signeres, men journalgjennomgang viste at arkene bare delvis var utfylt
• Det er ingen omforent praksis for å dokumentere resultatet av STAN overvåkingen
• For kvinner som blir innlagt før aktiv fødsel, er innkomsttidspunkt og status ofte mangelfullt dokumentert i journalen
• I intervju blir det opplyst at lege har informasjonssamtale med kvinnen etter operative forløsninger, men at det ikke er en felles praksis for å dokumentere det i pasientens journal
• Ved gjennomgang av pasientjournaler manglet det i de fleste journaler dokumentasjon for at lege hadde informert pasienten i forbindelse med operative forløsninger

Merknad 1

Det er ulik oppfattelse av når en langvarig fødsel går fra å være normal til patologisk og det er uklar delegasjonspraksis for jordmors bruk av oxytocin ved langvarig fødsel.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er ingen ensartet oppfattelse av når en langvarig fødsel går fra å være normal til å være patologisk
• Det er uklar delegasjon til jordmor for bruk av oxytocin i åpnings- og utdrivingsfasen

Område 3: Håndtering av akutte situasjoner

• Om fødeinstitusjonene har utstyr og personell for å håndtere akutte, kritiske situasjoner, at det gis opplæring, at det øves og at praksis fungerer
• Om samtidighetskonflikter oppstår og hvordan de håndteres
• Om foreldre får informasjon og oppfølging etter akutte og uventete hendelser

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området, men det vises til merknad 1 under område 4.

Område 4: Læring og forbedring

• Om virksomheten bruker registrering av uønskede hendelser og registrerte resultatdata til evaluering, læring og forbedring av tjenestene

Det ble ikke funnet avvik, men det ble gitt en merknad på dette området.

Merknad 1

Forbedringsarbeidet og øving på akutte situasjoner i virksomheten kan gjennomføres på en mer strukturert måte.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Tverrfaglige møter mellom jordmødre og leger gjennomføres i begrenset grad
• Det er uklart hva som skal meldes som avvik og det blir ikke alltid gitt tilbakemelding til melder
• Det er relativt få meldinger om uønskede hendelser
• Klinikkens kvalitetsutvalg er lite kjent
• Uønskede hendelser blir ikke alltid benyttet i tverrfaglig lærings- og forbedringsarbeid
• Resultatdata fra egen virksomhet blir i noen grad benyttet
• Det øves på vanskelige fødselsituasjoner, men hyppigst i forkant av slik situasjon, for eksempel ved forventet seteforløsning
• Det øves sporadisk, men ikke systematisk på akutte situasjoner i fødselsforløpet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok:

Ass. fylkeslege Grete Bjørang, Helsetilsynet i Buskerud
Ass. fylkeslege Viggo Ltcherath, Helsetilsynet i Vest-Agder, revisjonsleder
Seniorrådgiver Randi Sigurdsen, Helsetilsynet i Telemark
Avdelingssjef Oddvar Sviggum, Helse Sunnmøre HF Ålesund, sakkyndig gynekolog
Avdelingsleder Inger Sofie Johannessen, Helse Førde HF Lærdal, sakkyndig jordmor
Seniorrådgiver Brynhild Braut, Statens helsetilsyn, observatør