Hensikten med denne systemrevisjonen har vært å klarlegge om Sykehuset Telemark HF, ortopedisk avdeling, etterlever myndighetskravene på de reviderte områder.

Beskrivelse av hvordan sykehuset etterlever myndighetskravene på de reviderte områder, framkommer i noen grad i kapittel 2 Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Pasientinformasjon og medbestemmelse i forbindelse med kirurgiske inngrep
• Kontinuitet og kvalitet i pasientbehandlingen
• Læring og forbedring

Det ble påvist 4 avvik og to merknader under systemrevisjonen i Sykehuset Telemark HF, ortopedisk avdeling.

Avvik og merknader framkommer i rapportens kapittel 5 Reviderte områder og funn. De påviste avvik er følgende:

Avvik 1.1

Det blir ikke rutinemessig dokumentert i pasientjournalen at det er gitt informasjon til pasienten (eller dennes representant), samt om pasienten har samtykket til helsehjelpen

Avvik 1.2

Det er ikke utpekt informasjonsansvarlig person som skal gi nødvendig informasjon til den enkelte pasient

Avvik 1.3

Det er ikke utpekt journalansvarlig person for den enkelte pasientjournal

Avvik 2.1

Det utpekes ikke pasientansvarlig lege for den enkelte pasient ved ortopedisk avdeling

Dato: 23. juni 2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Telemark HF, ortopedisk avdeling i perioden 10.03.2004 (revisjonsvarsel sendt virksomheten)- 01.06.2004 (rapport sendt virksomheten). Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sykehuset Telemark HF, er et helseforetak innen Helse Sør RHF. Sykehuset Telemark HF er inndelt i 11 klinikker. Ortopedisk avdeling er en av 8 resultatenheter i klinikk 5.

Ortopedisk avdeling består av ortopedisk poliklinikk og sengeposten med plass til 32. Noen av disse plassene benyttes til pasienter innlagt for thoraxkirurgi. I tillegg utføres det ortopediske operasjoner dagkirurgisk.

Avdelingsoverlegen er overordnet overleger og ass. leger i ortopedisk avdeling. Avdelingsoversykepleier for sengepostene er overordnet seksjonssykepleiere, sykepleiere og øvrig personell i sengeavdelingen.

Det framkom under tilsynet at ortopedisk avdeling har innarbeidet rutiner for å informere pasienter som skal til elektiv kirurgi. Informasjon om helsetilstanden og behandlingstilbudet blir gitt til pasienten under vurderingen på poliklinikken og ved innleggelse i ortopedisk sengeavdeling. Dette ansvaret blir ivaretatt av operatør. Pasienter som blir innlagt akutt, blir så langt mulig gitt informasjon av operatør før operasjonen. På en rekke områder er det utarbeidet skriftlig standardinformasjon, som blir benyttet i tillegg til muntlig informasjon. Ortopedisk avdeling har rutine for at det ved innleggelse innhentes samtykke til å gi pårørende informasjon. Samtykket nedtegnes i sykepleiedokumentasjonen (kardex).

Sykehusets journalsystem består av elektronisk journal for medisinske opplysninger, IMx- lege, sykepleierdokumentasjon i egen perm, kurveperm med diverse prøvesvar mv. for inneliggende pasienter, samt papirbasert pasientjournal. Det er utarbeidet Pasientjournalhåndbok for Sykehuset Telemark HF, somatiske avdelinger, og det er skriftlige retningslinjer for føring av sykepleiedokumentasjon.

Ortopedisk avdeling har som mål å ferdigstille epikriser til utsendelse på 1 dag, mens Helse Sør RHF har som målsetting at epikriser skal være utsendt innen 7 dager. Gjennomgang av 25 pasientjournaler i ortopedisk avdeling viste en mediantid på 0 dager epikrisetid. Spredningen i epikrisetid var på fra 0- 4 dager. Det framkom imidlertid under verifikasjonene at avdelingen hadde restanser i forhold til epikriser, jf. merknad 1, område 1.

Ortopedisk avdeling har løpende kontakt med primærhelsetjenesten vedrørende utskriving og oppfølging av pasienter. Det er utarbeidet prosedyre for planlegging av utskriving av pasienter der det er behov for hjemmebasert tjeneste, og det er utarbeidet sjekkliste og standard brev som brukes i kontakten med hjemmetjenesten.

Sykehuset Telemark HF gjennomfører rutinemessig måling av pasienttilfredshet, og pasientinformasjon er utpekt som et forbedringsområde i virksomheten for 2004.

Det gjennomføres systematiske forbedringsprosjekt i sykehuset, siste prosjekt i ortopedisk avdeling omhandlet gjennomgang av personalets arbeidsoppgaver.

Sykehuset Telemark HF har i flere år hatt et elektronisk kvalitetssystem med internkontrollsystemet som en integrert del. I 2003 ble det etablert et elektronisk avvikssystem for alle typer avvikshendelser i sykehuset. Sykehuset benytter en tilpasset versjon av avviksskjemaet IK- 2448 for avvik etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3. Det elektroniske avvikssystemet er kjent og i bruk, spesielt i sengeposten. Jf. merknad 1, område 3.

• Organisasjonskart for Sykehuset Telemark HF, datert 18.02.2004
• Organisasjonsplan, klinikk 5, revidert 20.01.2003 som inkluderer:
  - overordnet mål for klinikk 5
  - stillingsbeskrivelse for avd. overlege ortopedisk avdeling
  - stillingsbeskrivelse for avd. oversykepleier klinikk 5
• Pasientjournalhåndbok for sykehuset telemark HF, somatiske avdelinger, versjon 5,0
• Div. dokumenter for skriftlig delegering av attestasjon/ anvisning
• Personelloversikt
• Prosedyrer og retningslinjer for avviksbehandling
• Rapport fra forbedringsprosjekt juni 2003 med tema: ”Personalets arbeidsoppgaver ved ortopedisk sengepost”.
• Kompetanseutviklingsplan for leger, ortopedisk avdeling, 2003
• Kompetanseutviklingsplan for pleiepersonell, ortopedisk avdeling, 2004
• Samtykke – nasjonalt register for leddproteser
• Diverse brev til pasienten knyttet til innleggelse
• Mal for individuell utdanningsplan for leger
• Informasjon om mottak av pasienter i ortopedisk avdeling
• Prosedyre vedrørende pasientansvarlig lege, 25.04.2001
• Retningslinje for pasientansvarlig lege ved ortopedisk avdeling, I-28.06.99
• Div. standardisert pasientinformasjon
• Prosedyre/ retningslinje ved tromboseprofylakse
• Spørreskjema for måling av pasient tilfredshet
• Retningslinje for føring av sykepleiedokumentasjon, godkjent 13.02.2001
• Prosedyre og sjekkliste ved utskriving av pasienter med behov for hjemmebaser tjeneste, godkjent 05.06.2002
• Informasjon og samtykkeerklæring ved kne - og hofteproteser

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Telemark:

• Varsel om tilsyn av 10.03.2004
• E-postmelding 15.03.2004 fra Sykehuset Telemark HF, klinikk 5, med melding om kontaktperson
• Dokumentasjon oversendt fra Sykehuset Telemark HF, klinikk 5, 16.04.2004
• Brev fra Helsetilsynet i Telemark med anmodning om framlegging av stikkprøver, samt program for tilsynet, 20.04.2004

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.03.2004

Formøte ble avholdt 24.03.2004

Åpningsmøte ble avholdt 11.05.2004

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 25 pasientjournaler for pasienter som hadde vært innlagt for planlagt operasjon (de sist utskrevne før 15.04.2004)
• Liste med oversikt over pasienter utskrevet før 14.04.2004
• Oversiktsliste over meldte avvik (IK- 2448) i ortopedisk avdeling:
  - 29 avvik vedrørende pasientskade pr 04.05.2004
  - 28 avvik vedrørende pasientskade i 2003 (elektronisk oversikt foreligger kun fra siste halvår 2003)
  - gjennomgang av 11utvalgte avviksmeldinger (IK- 2448) fra oversiktslisten for 2003 og 2004
  - 18 klager til ortopedisk avdeling, registrert på avviksskjemaet IK-2448 for 2003 og 2004
• Referater fra møter i kvalitetsutvalget 2003 og 2004
• Referater fra møter i kvalitetsgruppe i klinikk 5
• Demonstrasjon av IMx-lege, og rutiner for elektronisk godkjenning av epikriser
• Befaring i ortopedisk avdeling

Sluttmøte ble avholdt 11.05.2004

Område 1: Pasientinformasjon og medbestemmelse i forbindelse med kirurgiske inngrep

Avvik 1.1

Det blir ikke rutinemessig dokumentert i pasientjournalen at det er gitt informasjon til pasienten (eller dennes representant), samt om pasienten har samtykket til helsehjelpen

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsepersonell § 39, journalforskriften § 8, bokstav i og j.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• 22 av 25 pasientjournaler inneholdt ikke dokumentasjon på at informasjon var gitt
• Det var ikke dokumentert i noen av de 25 gjennomgåtte pasientjournalene at pasientens samtykkekompetanse var blitt vurdert.
• Pasientens samtykke til behandlingen framkom i 3 av 25 pasientjournaler
• Innholdet i ”Pasientjournalhåndbok for Sykehuset Telemark HF, kap. 7 Instruks for behandlers journalføringsplikt” var lite kjent

Det ble ikke framlagt generell skriftlige prosedyre for vurdering av pasientens samtykkekompetanse og innhenting av pasientens samtykke til behandlingstilbudet. Det forelå imidlertid standard pasientinformasjon og samtykkeskjema for innhenting av samtykke ved kne- og hoftekirurgi, samt innsending av det fjernede lårbeinshodet til beinbank.

Avvik 1.2

Det er ikke utpekt informasjonsansvarlig person som skal gi nødvendig informasjon til den enkelte pasient

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsepersonell § 10, jf. forskrift om pasientansvarlig lege m.m § 5,
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det framkom i intervjuene at det ikke er utpekt informasjonsansvarlig person som har til oppgave å informere den enkelte pasient. I praksis ivaretas denne funksjon av operatør
• Det forligger ikke skriftlige retningslinjer eller prosedyre i forhold til hvem som er informasjonsansvarlig for den enkelte pasient

Avvik 1.3

Det er ikke utpekt journalansvarlig person for den enkelte pasientjournal

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Journalforskriften § 6, første ledd.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det framkom ikke i noen av 25 gjennomgåtte pasientjournaler hvem som er journalansvarlig person
• Det framkom i intervju at ordningen med journalansvarlig person ikke er etablert
• Pasientjournalhåndbok for Sykehuset Telemark HF pkt. 1.5 journalansvarlig blir ikke fulgt

Merknad 1.1

Avdelingen gjennomfører ikke rutinemessig kontroll av restansene i epikrisetid.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved verifikasjonsbesøk 10.05.2004 fremkom det at det forelå restanser i forhold til epikriser for 36 pasienter i tiden fra 18.01 til 08.05.2004, hvorav 15 restanser var på fra 10 dager til over 50 dager.

Område 2: Kontinuitet og kvalitet i pasientbehandlingen

Avvik 2.1

Det utpekes ikke pasientansvarlig lege for den enkelte pasient ved ortopedisk avdeling

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjenester § 3-7
• Forskrift om pasientansvarlig lege m.m
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Retningslinje for pasientansvarlig lege i ortopedisk avdeling av 28.06.99 og 25.04.01 blir ikke fulgt
• Det framkom opplysninger om at ordningen med pasientansvarlig lege ikke fungerte i praksis. Det var derved heller ikke dokumentert i pasientjournalen hvem som er pasientansvarlig lege.

Område 3: Læring og forbedring

Det ble ikke funnet avvik på dette området

Merknad 1

Det framkom uklar oppfatning av praksis i forhold til oppfølging av avviksmeldinger (IK-2448) etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Innholdet i avviksprosedyre for Sykehuset Telemark HF, ”04.4 Avvik IK- helsetjenesten” godkjent 04.08.03, er lite kjent.
• Det framkom at avdelingen ikke benytter registrerte avvik og en sammenstilling av disse til systematisk kvalitetsforbedring
• Uklar oppfatning av hvilke type hendelser som skal registreres som avvik, spesielt i forhold til hendelser knyttet til den medisinske behandlingen.
• Det framkom uklar oppfatning av hvilke hendelser som skal behandles internt i sykehuset og hvilke type avvikshendelser som kvalitetsutvalget (ved AKS) skal oversende Helsetilsynet i Telemark. Gjennomgang av 7 tilfeldig utvalgte avvikshendelser og klager fra oversiktslisten over avvik/klager for 2003 og 2004 (for ortopedisk avdeling), viste at 5 av disse meldingene omfattet forhold med betydelig personskade eller fare for betydelig personskade. Likevel var ingen av disse meldingene sendt Helsetilsynet i Telemark.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Telemark deltok:

Ass. fylkeslege Hans Erichsen

Rådgiver Anne Marie Moen Vollan (revisjonsleder)

Seniorrådgiver Randi Sigurdsen deltok i den forberedende og avsluttende del av systemrevisjonen