INNHOLD

Helsetilsynet gjennomførte tilsyn på Fødestua i Midt-Troms, Universitetssykehuset Nord Norge HF, 4. juni 2004. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende tema:

• Organisering, samhandling, nødvendig kompetanse og dokumentasjon
• Seleksjon og tiltak ved innkomst i fødeinstitusjon
• Overvåkning og oppfølging av risikosituasjoner
• Håndtering av akutte situasjoner
• Læring og forbedring

Fødestua framstår velorganisert. De ansatte er informert om siste års organisatoriske endringer, og har regelmessig kontakt med helseforetaket gjennom møter med ”systemansvarlig lege”. Fødestuas prosedyrer er detaljerte og godt kjent. Det er kjente og velfungerende rutiner for akuttberedskap.

Fødestua har ikke formalisert samarbeid med de mest folkerike nærliggende kommuner om svangerskapsomsorg og seleksjon av fødende. Resultatdokumentasjon og behandlingsmessige vurderinger brukes i liten grad i eget forbedringsarbeid.

Det ble gitt to merknader ved tilsynet.

Merknad 1:

Fødestua har en begrenset rolle i svangerskapsomsorg og seleksjon av fødende.

Merknad 2 :

Fødeenheten gjennomgår i liten grad resultatdokumentasjon og behandlingsmessige vurderinger som grunnlag for læring og forbedring.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn på Fødestua i Midt-Troms og inngår som en del av Helsetilsynets landsomfattende tilsyn med fødeinstitusjoner i 2004.

Formålet med tilsyn er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon og omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omtaler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fødestua i Midt-Troms ligger på Finnsnes i Lenvik kommune, 18 mils vei fra sykehus i Tromsø. Det er også hurtigbåtforbindelse mellom Finnsnes og Tromsø. Fødestua ble etablert i 1964 og har fra 1992 hatt en økonomisk avtale med Troms fylkeskommune, hvor kommunen hadde det daglige driftsansvar og arbeidsgiveransvar for de ansatte ved fødestua. Tre kommuneleger i vertskommunen delte på tilsynslegefunksjonen og gikk i bakvaktsordning ved fødestua. Da staten overtok spesialisthelsetjenesten i 2002, ble den eksisterende avtalen videreført, men de økonomiske rammene ble kuttet med 30 %, noe som medførte at flere barnepleiestillinger ble kuttet og at tilsynslegefunksjonen og bakvaktsordningen for lege ble avviklet. Fødestua er nå jordmorstyrt og det er oppnevnt to gynekologer ved UNN som systemansvarlige leger. Disse har hatt noen få møter med fødestua det siste året, og en del telefonisk kontakt. Det er i hovedsak vurdering av prosedyrer, seleksjonskriterier og bemanningssituasjonen som er tema for møtene.

Det løpende medisinskfaglige akutt-tilbudet, som allmennleger kan ivareta, innehas av vakthavende primærlege i vertskommunen. To av primærlegene deler på å undersøke nyfødte før utskrivning fra fødestua.

Fødestua har to fødestuer og sju barselsenger. Den tar i mot fødende fra ni omliggende kommuner, også førstegangsfødende dersom det forventes ukomplisert fødsel. Innkomst-CTG er fram til nå tatt rutinemessig, men skal fra sommeren 2004 bare tas på indikasjon. Det foregår ikke svangerskapsomsorg i fødestuas lokaliteter, men noen av jordmødrene driver svangerskapsomsorg i nærliggende småkommuner, tilsvarende 0,7 årsverk.

Det er seks årsverk for jordmødre inkludert avdelingsjordmor. Den gjennomsnittlige ansettelsestiden for jordmødre er sju år. Det er én jordmor tilstede på alle vakter og en i beredskapsvakt hele døgnet. Det er ett årsverk for barnepleier som deles av to personer. Disse har beredskapsvakt hver sin uke og innkalles ved behov. På netter har jordmor hjemmevakt, og da er det personalet på en nærliggende sykehjemsavdeling som har tilsyn med barselskvinnene. Det finnes stillingsbeskrivelser av nyere dato for jordmødre og barnepleiere.

Fødestua har praksisplass for sykepleiestudenter, jordmorstudenter og turnusjordmødre.

Fødestua har de siste fem år hatt et snitt på 126 fødsler pr år, i 2003 var det 83 fødsler.

De siste fem år har det totalt vært 5 totalrupturer (grad III og IV) ved fødestua, den siste var i 2001 (0,8 %).

”Veileder – Tilsyn med fødeinstitusjoner” Statens Helsetilsyn, januar 2004, om rammer for tilsynet, myndighetskrav og faglige krav.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning. Se vedlegg 1.

Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

• Varsel om tilsyn ble utsendt 6. februar 2004
• Program for tilsynet ble oversendt 10. mai 2004
• Åpningsmøte ble avholdt 4. juni 2004.

Sluttmøte ble avholdt 4. juni 2004.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Fødestuer, utstyr og kommunikasjonsmuligheter ved akutthendelser
• Avviksmeldinger
• Metodebøker
• Utvalg av pasientjournaler for de siste 12 mnd
• Fødestuer, utstyr og kommunikasjonsmuligheter ved akutthendelser

Fødestuer, utstyr og kommunikasjonsmuligheter ved akutthendelser

Fødestuene fremstår som hensiktsmessig og funksjonelle. Det ene rommet har i tillegg til vanlig seng også overnattingsmulighet for far/pårørende. Det andre rommet har vanlig seng, fødeseng, badekar og skap for lager av medisinsk utstyr. Det finnes utstyr til tang- og vakuumforløsning. Det er et eget rom med asfyksibord, dette rommet kan også brukes til lysbehandling. Det finnes også Bilibed/lysseng som muliggjør lysbehandling inne på mors rom. Fødestua har CTG-apparat , og bærbart apparat for å måle bilirubin hos nyfødte. Det finnes tre øvelsesdukker, den ene kan laryngoscoperes/intuberes, og det finnes fantom som kan brukes for å øve på kompliserte forløsninger. Utstyr til akutte hendelser er gjort klart på egne brikker, men det finnes ikke overtrykksmansjett for å etablere hurtig infusjon av væske. Jordmor har bærbar telefon for å kunne få tak i hjelp i akutte situasjoner. Ved behov for krisehjelp benyttes anrop til 113. Helikopter med medisinsk personell fra UNN kan da være på fødestua i løpet av 30 min.

Avviksmeldinger

Det var egen prosedyre for å melde hendelser / avvik. Det var kun én melding fra 2004, dette gjaldt skade/uhell på pasient.

Metodebøker

Fødestua hadde et kvalitetssystem bestående av fem permer. Det var detaljerte prosedyrer både for faglige og administrative forhold. Systemet var oversiktlig oppbygd. Prosedyrer for akutte hendelser var i tillegg oppslått på vegg på asfyksirom og fødestuer.

Pasientjournaler (totalt 39 stk)

I journalene ble det sett etter hvordan seleksjon, overvåkning og fødselsforløp var gjennomført og dokumentert.

Fødestua var bedt om å legge fram følgende pasientjournaler med partogram fra perioden 20. mai 2003 – 20. mai 2004:

De siste normale fødsler

Det ble framlagt 30 journaler fra perioden mars - mai 2004. Partogrammene var gjennomført fyldige og signert, fosterlyd var anført. Det var tatt korte CTG-registreringer ved innkomst av de fleste, det var ikke signert på selve registreringsarket. Fem av kvinnene var førstegangsfødende. Én av de fødende var hepatitt B-positiv, og skulle i følge seleksjonskriteriene vært overflyttet til UNN, men etter telefonisk kontakt med sykehuset ble det bestemt at hun kunne føde på fødestua. Ett barn ble overflyttet barneavdeling grunnet høy bilirubin. To av barna hadde lav Apgar ved fødsel (5-8-9 og 5-8-10).

De siste som er overført til høyere nivå

Det ble framlagt åtte journaler fra perioden november 2003 – april 2004. I seks av de overførte fødslene var årsaken langsom framgang, i to tilfeller behov for smertelindring og i ett tilfelle misfarget fostervann. I ett tilfelle foretok kommunelege manuell uthenting av placenta, mor og barn ble deretter overført. Partogrammene fra tidlig i fødselsforløpet var fyldige og signerte, fosterlyd var anført. Journalnotatene ved overflytting var noe sparsomme.

De siste fem fødsler der Apgar har vært < 7 etter 5 min.

To journaler som tilhørte denne gruppen er beskrevet i gruppen normale fødsler.De siste vanskelige skulderforløsninger

Det ble framlagt én journal. Forløsningen var godt beskrevet.

Område 1: Organisering, samhandling, nødvendig kompetanse og dokumentasjon

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• organisering og styringstiltak ved fødeenheten
• hvordan faggruppene samhandler
• hvordan avdelingen sikrer nødvendig kompetanse og faglig oppdatering
• hvorvidt nødvendig informasjon er nedfelt i form av prosedyrer

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 2: Seleksjon og tiltak ved innkomst i fødeinstitusjon

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• kriterier for seleksjon av fødende er forsvarlige, kjent og blir fulgt
• det utføres nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at det ytes forsvarlig helsehjelp på rett nivå
• hvordan man sikrer tilstrekkelig og god informasjon til fødekvinner

Merknad 1

Fødestua har en begrenset rolle i svangerskapsomsorg og seleksjon av fødende.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• De lokale seleksjonskriteriene tillater at førstegangsfødende kan taes i mot, dersom det forventes ukomplisert fødsel.
• Det foregår ikke svangerskapsomsorg i fødestuas lokaler, men fire av jordmødrene deler 0,7 årsverk som brukes til å reise ut og ha svangerskapsomsorg i fem nærliggende småkommuner.
• De mest folkerike kommunene i nedslagsfeltet til fødestua, herunder vertskommunen, har egne jordmødre som forestår svangerskapsomsorg inkludert seleksjon av fødested.
• Samarbeidet mellom fødestua og disse kommunene er i liten grad formalisert, også når det gjelder seleksjon av førstegangsfødende.
• Jordmødrene på fødestua har begrenset mulighet til å etablere kontakt med den fødende og derigjennom kunne delta i seleksjon og valg av fødested, noe som anses viktig i den desentraliserte fødselsomsorgen her i landet.
• Gravide som blir selektert til fødestua anbefales å komme dit til jordmorsamtale i uke 37.

Område 3: Overvåkning og oppfølging av risikosituasjoner

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• hvordan fødsler generelt og risikosituasjoner spesielt blir overvåket
• hvordan komplikasjoner i forbindelse med fødsel blir håndtert
• hvorvidt overflytting til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå skjer i tide

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 4: Håndtering av akutte situasjoner

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• enheten har utstyr og personell til å håndtere akutte, kritiske situasjoner
• hvordan varslingsrutiner og callingssystem fungerer
• det gis opplæring og øvelse i akuttsituasjoner
• hvordan enheten følger opp og gir informasjon til foreldre etter akutte og uventede hendelser

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 5: Læring og forbedring

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• avviksregistrering
• hvordan aktivitet og evt komplikasjoner registreres
• hvorvidt slike registrerte resultater brukes som grunnlag for læring og forbedring

Merknad 2 

Fødeenheten gjennomgår i liten grad resultatdokumentasjon og behandlingsmessige vurderinger som grunnlag for læring og forbedring.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Selv om fødeenheten har prosedyre for registrering av avvikshendelser, er de ansatte i liten grad kjent med hvilke meldeordninger som gjelder.
• Det er få meldinger årlig fra fødeenheten.
• Vurderinger av tiltak i forbindelse med overflytting er sparsomt dokumentert i journal, og det er ikke tradisjon for felles diskusjon av kasuistikker i etterkant.
• Det er ikke etablert et jordmorfaglig forum.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Jorun Støvne Pettersen revisjonsleder
Anne Høye revisor
Heidi Fugli revisor
Unni Tryti fagrevisor
Anne Berit Gunbjørud observatør, Statens helsetilsyn

Organisasjonskart, ansatte, stillingsbeskrivelser

• Organisasjonskart Lenvik kommune januar 2002
• Liste over ansatte ved Fødestua i Midt-Troms, udatert
• Stillingsbeskrivelse for avdelingsjordmor/virksomhetsleder ved Fødestua i Midt-Troms, sept. 2002
• Stillingsbeskrivelse for jordmor 1 v/ Fødestua i Midt-Troms, sept. 2002
• Stillingsbeskrivelse for jordmor v/ Fødestua i Midt-Troms, sept. 2002
• Stillingsbeskrivelse for barnepleier v/ Fødestua i Midt-Troms, sept. 2002

Styrende dokumenter

• Fødestua i Midt-Troms, Økonomiplan 2004 – 2007
• Samarbeidsavtale mellom Lenvik kommune og Troms fylkeskommune om drift av spesialisthelsetjenester ved Lenvik helsesenter, sept. 1999
• Interkommunal jordmortjeneste med base på fødeavdelingen ved Lenvik helsesenter, sept. 2000
• Udatert / unavnet dokument om kompetanseheving i 2004

Kriterier for seleksjon

• Valg av fødested, prosedyre fra Kvalitetshåndbok datert 16. okt. 2003
• I fødsel for første gang, prosedyre fra Kvalitetshåndbok, rev 16. okt 2003
• Overflyttingskriterier, prosedyre fra Kvalitetshåndbok, rev 16. okt. 2003

Prosedyrer

• Innholdsfortegnelse for ”Prosedyrebok Svangerskap”, rev 25. febr. 2004
• Innholdsfortegnelse for ”Prosedyrebok Fødsel”, rev 25.febr. 2004
• Innholdsfortegnelse for ”Prosedyrebok Svangerskap”, rev 25. febr. 2004
• Prosedyrer som beskriver arbeidsfordeling mellom faggruppene , 25. febr. 2004
• Samarbeid mellom fødestua og OGT på natt, aug. 2003
• Arbeidstid og arbeidsplan på fødestua (avdelingsassistent), febr. 2003
• Undersøkelse av nyfødte på fødestua, mai 2003
• Laboratorietjenester, juli 2002
• Administrativ prosedyre – turnus, april 2002
• Administrativ prosedyre – vikarinnleie, april 2002
• Bestilling av medisinske forbruksvarer, medisiner, papirartikler, aug. 2000
• Telefonrutiner, juli 2000
• Postrutiner, juli 2000
• Administrativ prosedyre – Svangerskapskontroll i uke 37 v/jordmor, april 2002
• Administrativ prosedyre – Henvisning / overflytting, april 2002
• Administrativ prosedyre – Ledsaging, april 2002
• Arbeidsinstruks ved beredskapsvakt for barnepleier, mars 2003
• Prosedyrer for barnepleier ved akuttsituasjon på alene-vakt, juni 2000
• Truende preterm fødsel og transport til sykehus, des. 2003
• CTG-registrering i svangerskapet / antenatalt, okt. 2000
• Preterm vannavgang, okt. 2000
• Prosedyre ved sterkt misfarget fostervann, mai 2000
• Blødning før / ved begynnende fødsel, juni 1999
• Behov for 2 fødselshjelpere, jan. 2004
• Opplæring / informasjon til nyansatte, febr. 2004
• Arbeidsliste Fødestua, udatert
• Øvelsesprogram for jordmødre, 2004
• Prosedyre og skjema for registreing av avvikshendelser innen legemiddelhåndtering
• Prosedyre og skjema for registrering av avvikshendelser

Resultatdokumentasjon

• Årsmelding 2003 for Fødestua i Midt-Troms
• Regnskap 2003 for Fødestua i Midt- Troms