Innhald

Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Seleksjon av fødande
• Overvaking og oppfølging av fødande
• Handtering av akutte situasjonar
• Læring og forbetring

Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda.

Hovudkonklusjon: Tenestene ved Fødeseksjonen er tilrettelagt og blir følgde opp for å sikre at kvinner som skal føde, får forsvarleg helsehjelp. Det er klart kven som har ansvaret for verksemda og det blir kontinuerleg arbeidd med å utvikle og betre tenestetilbodet. Skriftlege prosedyrar er kjende og i all hovudsak også følgde. Ved tilsynet kom det fram at samarbeidet mellom dei som arbeider i Fødeseksjonen er godt. Det er også godt samarbeid med andre einingar.

Det er utarbeidd kriterier for kva kvinner Fødeseksjonen tek imot. Overflytting under fødsel førekjem ikkje.

Fødekvinnene får informasjon om tilbodet ved Fødeseksjonen før fødselen. Informasjon ved innlegging blir tilpassa tilstanden til kvinna. For å tilpasse overvaking og oppfølging under fødselen til tilstanden til fødekvinnene, blir dei ved innlegging selekterte til ”normal” eller ”risikofødsel” ut frå forventa risiko for komplikasjonar.

Funn ved innkomst og under fødselen blir følgde opp. Dokumentasjon i pasientjournal er gjennomgåande tilfredsstillande.

Prosedyrar for handtering av akutte situasjonar er kjende og følgde. Spesielle enkeltsaker blir drøfta med personell som var involvert, i andre møte med tilsette og nytta som grunnlag for betring av praksis. Opplysningar om resultat av eiga verksemd blir systematisk registrerte i eigen resultatdatabase, regelmessig gjennomgått med personalet og brukte til evaluering og forbetring av dei tenestene Fødeseksjonen har ansvar for.

Ved tilsynet blei det ikkje avdekt forhold som gav grunnlag for å påpeike avvik eller gi merknader.

Dato: 24. juni 2004

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Fødeseksjonen, Haugesund sjukehus, Kvinne/Barn klinikk, Helse Fonna HF 3. – 4. juni 2004. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Hordaland i år, og som del av årets landsomfattande tilsyn med spesialisthelsetenesta.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylle krav frå styresmaktene. Revisjonen omfatta undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Etter siste omorganisering 19. april 2004 er tenestetilbodet til kvinner som skal føde organisert i ein felles Føde/barsel seksjon. Seksjonsleiar som er overlege, rapporterer til direktør for Kvinne/Barn klinikk i helseføretaket. Frå same dato er pleiepersonalet i seksjonane Føde/barsel og Gynekologi slått saman i ein felles sengepost. Seksjonsleiarane for Føde/barsel og Gynekologisk seksjon har delegert mynde til dagleg administrasjon og oppfølging av pleiepersonalet til assisterande seksjonsleiar.

I 2003 var talet på fødslar 1356. Fødeseksjonen tilbyr tenester tilsvarande nivå 3, kvinneklinikk, jf. ”Faglige krav til fødeinstitusjoner”, IK-2565, frå Statens helsetilsyn. Det er utarbeidd kriterier for kva kvinner Fødeseksjonen tek imot og for kva kvinner som før fødselen må overførast til Kvinne- barneklinikken, Sentralsjukehuset i Stavanger, Kvinneklinikken, Haukeland Universitetssykehus eller til fødeinstitusjonar med landsfunksjonar. Overflytting under fødsel førekjem ikkje.

Legar og jordmødrer som arbeider i Fødeseksjonen har fått opplæring i overvaking med CTG og er sertifiserte for bruk av STAN. For å tilpasse overvaking og oppfølging under fødselen til tilstanden til den enkelte, har Fødeseksjonen utarbeidd kriterier for seleksjon av fødekvinna etter risiko ved innlegging. Ordninga har vore praktisert sidan midten av november 2003. Hos personalet har ordninga medverka til større merksemd på kva overvaking den einskilde fødekvinna treng og til betre informasjon og kommunikasjon mellom jordmødrer og legar. Talet på operative forløysingar er redusert etter at desse kriteria blei tekne i bruk.

Dokumentasjon frå Fødeseksjonen, Haugesund sjukehus,Kvinne/Barn klinikk, Helse Fonna HF:

• Opplysningar mottekne 22. april og 11. mai 2004 frå Fødeseksjonen, Kvinne/Barn klinikk, Helse Fonna HF er lista i vedlegg 1.

Korrespondanse mellom Helse Fonna HF og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn blei sendt i brev av 23. mars 2004 frå Helsetilsynet Hordaland.
• Dokumentasjon frå Helse Fonna HF blei overlevert 22. april 2004.
• Program blei oversendt i brev av 14. mai 2004 frå Helsetilsynet i Hordaland. Korrigert program og oversyn over planlade verifikasjonar (stikkprøvar) blei oversendt i brev av 24. mai 2004.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 23. mars 2004.

Opningsmøte blei halde 3. juni 2004.

Intervju: 10 personar blei intervjua.

Verifikasjonar:

A. Pasientjournalar

I pasientjournalar med partogram frå mai 2003 til juni 2004 blei det undersøkt om:

1. Funn ved innkomst er dokumenterte, tilfredsstillande følgde opp og at overvakinga under fødselen har vore forsvarleg.

68 pasientjournalar blei gjennomgått. Funn ved innkomst er dokumenterte. Nokre CTG-registreringer er ikkje signerte. Overvaking og eventuell indikasjon for intervensjon er dokumentert.

2. Instrumentelle og operative forløysingar er dokumenterte.

34 pasientjournalar ble gjennomgått. Fagleg vurdering, indikasjon for intervensjon og barnets tilstand etter forløysing er dokumentert.

3. Foreldre er informerte etter instrumentelle og operative forløysingar.

34 pasientjournalar blei gjennomgått. Det er gjennomført utreisesamtale med alle. Dokumentasjon av at lege har informert mor/foreldre varierer.

Det blei opplyst at lege som har forløyst barnet/barna ser til og samtalar med mor/foreldre før utreise.

B. Avviksmeldingar

Det blei sett etter om skriftlege avviksmeldingar frå 2003 og til juni 2004 var vurderte, eventuelt rapporterte vidare til rett instans i sjukehuset, og om det var teke stilling til relevante korrigerande tiltak.

Permen med ”Avviksmeldingar” inneheld skriftlege meldingar om skade på pasient eller forhold som kunne ført til betydeleg skade på pasient, jf. Lov om spesialisthelsetjenesten § 3-3. Kvar av meldingane er behandla enkeltvis i Føde/barselseksjonen og i kvalitetsutvalet. Framlegg til korrigerande tiltak er påført.

Ved tilsynet blei det opplyst at uønskte hendingar blir rapportert munnleg og følgde opp av seksjonsleiar for Føde/barsel seksjonen.

Sluttmøte blei halde 4. juni 2004.

Område 1: Seleksjon av fødande

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som gav grunnlag for å påpeike avvik eller gi merknader.

Område 2: Overvaking av fødande

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som gav grunnlag for å påpeike avvik eller gi merknader.

Område 3: Handtering av akutte situasjonar

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som gav grunnlag for å påpeike avvike avvik eller gi merknader.

Område 4: Læring og forbetring

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som gav grunnlag for å påpeike avvik eller gi merknader.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet og over personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet deltok:
Arianson, Helga, fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland, revisjonsleiar
Henriksen, Tore, professor, seksjonsoverlege Fødeseksjonen, Rikshospitalet, sakkyndig gynekolog
Robøle, Anne Grete, rådgjevar, Helsetilsynet i Hordaland
Solheim, Lone Merethe, rådgjevar, Helsetilsynet i Hordaland
Voldner, Nanna, jordmor, Rikshospitalet, sakkyndig jordmor

Opplysningar mottekne 22. april 2004:

1. Visjon og målsetting for Fylkessjukehuset i Haugesund, godkjent 31. august 2000

2. Mål og strategiplan Helse Fonna HF, redigert 1. september 2003

3. Helse Fonna HF, Haugesund sjukehus, Kvinne/Barn blokk: Årsrapport 2002

4. Organisasjonskart Helse Fonna HF, datert 17.februar 2004

5. Organisasjonskart for Kvinne/Barn klinikk

6. Stillingsbeskrivelse for teamleder, datert 23. november 2001, påført gyldig til 1. januar 2004

7. Stillingsbeskrivelse for leder døgnpleie, datert 3. januar 2002

8. Stillingsbeskrivelse ansvarshavende på vakt, godkjent dato 13. juni 2001

9. Rutine for gruppeleder hver dag

10. Oversikt pr. 19. april 2004 over tilsette jordmødrer, barnepleiarar, spesialhjelpepleiarar og assistentar

11. Om opplæringsplan for jordmødrer og legar i fosterovervåking med CTG, ST-analyse og syre-base-analyse av navlesnorsblod

12. Om kurs i recusitering av nyfødde

13. Opplæring av nyansatte på postplan, godkjent dato 25. januar 25. januar 2000

14. Sjekkliste for nyansatte jordmødrer

15. Sjekkliste for barnepleiere/hjelpepleiere

16. Rapport om utdanningsvirksomheten for spesialistutdanninga i Fødselshjelp og Kvinnesykdommer i 2003 fra Kvinneklinikken Haugesund sjukehus, datert 2. mars 2004

17. Utdanningsplan Kvinneklinikken ved Haugesund sjukehus

18. Arbeidsoppgaver ved Kvinneklinikken

19. Undervisningsprogram Kvinneklinikken våren 2003, høsten 2003

20. Oversikt tidsskriftsansvarlig

21. Oversikt legene ved avdelinga

22. Oversikt temabasert undervisning for legene ved Kvinneklinikken, Haugesund sjukehus i 2003

23. LEIF-2004

24. Kvinneklinikkens budsjett og aktivitetsplan for 2002

25. Kvinne/Barn blokk, kompetanserapport datert 9. april 2003

26. Orientering om skriftleg dokumentasjon av internkontroll

27. Orientering om metodebok for fødeavdelinga, Haugesund sjukehus

28. Prosedyre mottak, godkjent 3. februar 2004

29. Informasjonsskriv ”Velkommen til føde/barselavdelinga Haugesund sjukehus”, datert 18. januar 2003

30. Seleksjonskriterier for fødande ved Kvinneklinikken, Haugesund sjukehus

31. Seleksjonskriterier for fødande ved Fødestova ved Odda sjukehus, daterte 1. mars 2002

32. HOS-prosjektet: Retningsliner for overflytting av pasientar frå Fødeavdelinga Fylkessjukehuset på Stord til Kvinneklinikken Fylkessjukehuset i Haugesund, daterte 23. februar 1999

33. Prosedyre fødselen, godkjent dato 3. februar 2004

34. Overvaking under fødsel

35. ST-analyse ved fødsel

36. Postpartumblødning, datert 30. juni 2003

37. ”Akuttalarm føden”

38. ”Sectioalarm”

39. Sectiorutiner, datert juni 2003

40. Callingliste

41. Akuttvogn

42. Eklampsibehandling

43. Forløysning

44. Medikament ved eklampsi, datert 28. januar 2001

45. Bruk av tolk, datert 21. april 2004

46. Bestilling av tolk på føde/barsel, datert 6. april 2003

47. Sjekkliste fremmedspråklige kvinner og bruk av tolk, datert 19. april 2003

48. Informasjonsskriv ”Velkommen til føde/barselavdelinga”

49. Statistikk, antall fødsler m.v.

50. Prosedyre Definisjon/behandling avvik, godkjent dato 6. mai 1997

51. Prosedyre Melderutiner myndigheter, godkjent dato 1. mars 2001

52. Prosedyre Definisjon/behandling av avvik i Kvinneklinikken, godkjent dato 25. januar 2000

53. Div. meldeskjema

54. Evaluering av eiga verksemd

55. Tilbakemelding på kommentarar til fødslar i Rogaland 1999 – 2000. Fylkesvise data frå Medisinsk fødselsregister. Brev av 24. januar 2001 til Helsetilsynet i Rogaland

56. Informasjonsskriv ”Gratulerer”

Opplysningar mottekne 11. mai 2004:

1. Oversikt over type fødslar med komplikasjonar m.m.

2. Organisasjonskart Helse Fonna HF, utskrift datert 3. mai 2005

3. Organisasjonkart Kvinne/barn klinikk, utskrift datert 3. mai 2004

4. Stillingsbeskrivelse/instruks for seksjonsleder, Kvinne/barn klinikk

5. Stillingsbeskrivelse for ass. seksjonsleder, datert 6. mai 2004

6. Oversikt over legar tilsette ved Kvinneklinikken Haugesund sjukehus

7. Orientering om elektronisk tilgang (intranett) til styrande dokument

8. Oversikt over diverse utval og komiteear i Helse Fonna HF

9. Flytskjema, saksgang behandling av ”avviks/-skadeprosess pas.”, ”avviks/-skadeprosess ansatte” (under utvikling)