Innhold

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Bakgrunnen for tilsynet var en tilsynssak der saksbehandlingen avdekket flere uavklarte forhold, blant annet ved tilsynspsykiaters virksomhet på senteret.

I august 2003 var Helsetilsynet i Rogaland på senteret for å gjennomgå samtlige journaler, og fant mangelfull journalføring. Dette tilsynet hadde derfor som hovedmål å finne ut om dokumentasjon i pasientjournal var representativ for den faglige virksomheten ved senteret.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Administrasjon og ledelse
• Faglig ledelse
• Dokumentasjon
• Kompetanse
• Internkontroll
• Samarbeid

Senteret har tre poster med til sammen 20 døgnplasser: rehabiliteringspost, langtidspost og forsterket post. De fleste pasientene har vært på senteret i lang tid. Mange har omfattende psykiatrisk og adferdmessig problematikk. På tilsynstidspunkt var 9 pasienter innlagt etter tvangsparagraf.

Dagavdelingen har 8 plasser.

Personalet er stabilt. Det samme gjelder somatisk tilsynslege og tilsynspsykiater.

Tilsynspsykiater er tilstede på senteret 2 timer/uke, men kan kontaktes utenom utenom disse timene.

Tilsynet avdekker tre avvik og en merknad:

Avvik 1: Det ble fattet tvangsvedtak uten at legen personlig undersøkte/snakket med pasientene

Avvik 2: Dokumentasjon av psykiatervirksomhet i pasientjournal var mangelfull

Avvik 3: Internkontrollen på senteret var ikke tilfredsstillende

Merknad 1: I noen få journaler manglet dokumentasjon på somatisk utredning/behandling

Hovedkonklusjonen er at pasienter får strukturert miljøterapeutisk oppfølging, mens den psykiatrifaglige virksomheten er mangelfull. Ettersom det ikke er ansatt annet behandlingspersonale ved senteret, kan det stilles spørsmål ved om enkelte pasienter får faglig forsvarlig oppfølging ved Stavanger DPS avdeling Randaberg psykiatriske senter.

Dato: 18. juni 2004

Dagfinn Carlsen revisor
Paul Grude revisor
Erna-Gunn Moen revisor
Torild Ånestad revisjonsleder

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sentralsjukehuset i Rogaland, Psykiatrisk klinikk - Stavanger DPS avd. Randaberg psykiatriske senter 26. februar 2004, samt intervju med direktør for Stavanger DPS Anne Thorsvik Henriksen og avdelingsoverlege Marit Gilje Jaatun 29. mars 2004. Til verifikasjonen hører også journalgjennomgangen Helsetilsynet i Rogaland utførte 20.08.2003.

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Randaberg psykiatriske senter var frem til 01.01.2002 et senter/sykehjem knyttet til sykehuset etter § 10 i daværende lov om psykisk helsevern. Senteret hadde utviklet et miljøterapeutisk tilbud til pasienter med tyngre problematikk, og har derfor fremdeles mange pasienter som stiller krav til rammer og struktur. Rehabiliteringsposten og forsterket post har etablert høy grad av struktur i den daglige virksomheten, mens langtidsposten har et større innslag av omsorg og støtte.

Fra 01.01.2004 er senteret vedtatt å være en del av Stavanger distriktspsykiatriske senter, som består av to allmennpsykiatriske poster på sykehuset og to psykiatriske sentre. Foreløpig har omorganiseringen ikke medført endringer innad på senteret.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Oversikt over personell og deres kompetanse
• Organisasjonskart
• Oversikt over antall pasienter og §-status
• Deler av kvalitetspermen med beskrivelser av rutiner
• Stillingsbeskrivelser for styrer, ass. styrer (oversykepleier), avdelingsledere og tilsynslegene

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• Varsel om tilsyn i brev datert 12.12.2003
• Dokumenter mottatt fra Randaberg psykiatriske senter
• Brev fra Helsetilsynet i Rogaland med endring av dato for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Intervju med 6 fast ansatte, tilsynspsykiater og somatisk tilsynslege, samt direktør og avdelingsoverlege for Stavanger DPS

Gjennomgang av 8 tilfeldig valgte pasientjournaler (samtlige journaler gjennomgått 26. august 2003)

Gjennomgang av kardex

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.12.2003

Åpningsmøte ble avholdt 26.02.2004 kl. 08.30

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner:

• Gjennomgang av 8 tilfeldig valgte journaler

Sluttmøte ble avholdt 26.02.2004 kl. 15.00 og i møte med direktør og avdelingsoverlege for Stavanger DPS 29.03.2004

Administrasjon og ledelse:

Klare ansvarslinjer innad i senteret. Fortsatt uklart hvordan sammenslåingen vil virke inn i forhold til ansvars- og myndighetslinjer.

Faglig ledelse:

Klare linjer hva miljøarbeid angår. Tilsynspsykiaters rolle i senteret synes å være av mer konsultativ art, og den psykiatrifaglige ledelsen er dermed lite synlig.

Kompetanse og ressurser i miljøarbeidet:

Senteret har kvalifiserte medarbeidere med relevant tilleggsutdanning i miljøterapeutstillingene.

Behandlerressurser:

Tilsynspsykiater er tilstede 2 timer/uke. I møte med avdelingslederne blir han orientert om pasientene. Medikamentendringer/-justeringer skjer på dette møtet. Pasientene har ikke jevnlig kontakt med tilsynspsykiater, men dersom de eksplisitt ber om det, kan de få snakke med ham.

Mange av pasientene har ikke klar målsetting med oppholdet på senteret, og arbeidet med Individuell plan er så vidt påbegynt.

Basert på opplysninger fremkommet i intervju og dokumentasjon i journal om alvorlig grad av psykiatrisk sykdomsproblematikk hos ca halvparten av de innlagte pasientene, kom Helsetilsynet i Rogaland frem til følgende konklusjon:

Senteret har ikke tilstrekkelig med behandlerressurser i forhold til kompleksitet i sykdomsbilde hos pasientene, jfr lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2: Plikt til forsvarlighet Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.

Følgende avvik er å anse som direkte konsekvens av dette:

Avvik 1: Det ble fattet tvangsvedtak uten at legen personlig undersøkte/snakket med pasientene.

Avvik fra: Lov om psykisk helsevern § 3-4: Legeundersøkelse

Tvungent psykisk helsevern kan ikke etableres uten at en lege personlig har undersøkt vedkommende for å bringe på det rene om lovens vilkår for slikt vern er oppfylt. Legen som foretar undersøkelsen, skal gi skriftlig uttalelse.

Det vises også til forskrift til samme lov § 2 om legeundersøkelse.

Avviket er basert på følgende observasjoner: Dokumentasjon i journal.

Opplysninger fremkommet i intervju

Avvik 2: Dokumentasjon av psykiatervirksomhet i pasientjournal var mangelfull.

Avvik fra: Lov om spesialisthelsetjenesten § 3-2: Journal- og informasjonssystemer

Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal sørge for at journal- og informasjonssystemene ved institusjonen er forsvarlige.

Departementet kan gi forskrift om drift, innhold og opprettelse av journal- og informasjonssystemer.

Kongen kan i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om bruk av elektronisk journal, og kan herunder oppstille krav om opplæring og tiltak som skal sikre at utenforstående ikke får kjennskap eller tilgang til journalen.

Videre avvik fra helsepersonelloven § 39: Plikt til å føre journal

Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.

I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen.

Departementet kan i forskrift pålegge helsepersonell som nevnt i første ledd å føre egen journal som pasienten oppbevarer selv (egenjournal).

Avviket er basert på følgende observasjoner: Opplysninger fremkommet i intervju Gjennomgang av 8 journaler som fortsatt var mangelfullt ført

Internkontroll:

Avvik 3: Internkontrollen på senteret er ikke tilfredsstillende

Avvik fra: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § § 3. Plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll:

Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

Det vises videre til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten som trådte i kraft 01.01.2002.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

a) dokumenter tilsendt fra senteret inneholdt deler som ikke var ajourført i forhold til nytt lovverk

b) det var ikke etablert system for å sikre at lovpålagte oppgaver som dokumentasjon og legeundersøkelse av pasienter ved fornyelse av tvangsvedtak ble overholdt

c) det var ikke meldt at psykiaterressursene var for knappe i forhold til oppgavene, og det var heller ikke registrert og dokumentert hvilke konsekvenser dette hadde for pasientene

d) det forelå ikke systematisk evaluering av virksomheten på senteret

Samarbeid: Godt samarbeid med tilsynspsykiater, somatisk tilsynslege og med sykehuset. Problemer med samarbeidet med Randaberg kommune om enkeltpasienter som planlegges utskrevet.

Merknad 1: I noen få journaler manglet dokumentasjon på somatisk utredning/behandling

Alle pasientene blir somatisk undersøkt en gang i året. Disse undersøkelsene er dokumentert i pasientjournal ved senteret. Det ble opplyst i intervju med somatisk tilsynslege at enkelte ganger har pasienter oppsøkt hans praksis utenom senteret for plager/sykdommer, og at undersøkelser og evt. behandling bare er dokumentert i journal på legekontoret (ikke overført til pasientjournal på senteret). Dette forhold skulle imidlertid rettes på umiddelbart.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Rogaland deltok:

Dagfinn Carlsen, ass. fylkeslege
Paul Grude, seniorrådgiver
Erna Gunn Moen, seniorrådgiver
Torild Ånestad, rådgiver/revisjonsleder