Rapporten er utarbeidet etter tilsyn på fødeavdelingen ved føde-/barselenheten, Kvinneklinikken, UNN og inngår som en del av Helsetilsynets landsomfattende tilsyn med fødeinstitusjoner i 2004.

Formålet med tilsyn er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon og omfattet undersøkelse om:

•    aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
•    virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omtaler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

•  Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
•  Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Føde-/barselenheten ved Kvinneklinikken har fem fødestuer, fire av disse har tradisjonelle fødesenger, og en har badekar. Enheten har 15 barselsenger og i tillegg disponeres 13 rom på pasienthotellet til barselkvinner. Det er jordmor tilstede på pasienthotellet hele døgnet.

Kvinneklinikkens lederteam består av avdelingsleder/avdelingsoverlege, overjordmor og kontorleder. Avdelingen er ikke seksjonert, men noen fagområder er fordelt mellom overlegene. Det er ingen stillingsbeskrivelser for mellomledere verken for leger eller jordmødre.

Legestaben ved Kvinneklinikken består av 13 overleger i hel stilling og seks overleger i ulike stillingsbrøker delt mellom universitet og sykehus. I tillegg er det åtte stillingshjemler for assistentleger. Tre av overlegestillingene er knyttet til føde-/barselenheten og en av disse er medisinsk faglig ansvarlig for føde-barselvirksomheten. Spesialist i bakvakt er tilstede på sykehuset hele døgnet. Det samme gjelder barnelege og anestesilege.

Føde-/barselenheten har totalt 34.25 årsverk for jordmødre. Tre av disse er avdelingsjordmødre med ansvar for henholdsvis fødestuer, barselsenhet/barselshotell og fødepoliklinikk. Jordmorstaben rullerer mellom fødeenhet og barselenhet, fødepoliklinikken har fast personell. Minimumsbemanning for jordmødre ved føde-enheten på kveld, natt og i helger er tre på hver vakt. Den gjennomsnittlige ansettelsestiden for jordmødre er 12 år, flere har vært ansatt over 20 år i avdelingen. Det er 18 årsverk for barnepleiere. Disse arbeider både på barselsenheten og på fødeenheten hvor de bistår jordmor ved forløsninger. Det er fire plasser for turnusjordmor. Kvinneklinikken selger jordmortjeneste til Tromsø kommune tilsvarende 1,7 årsverk, denne tjenesten deles av flere personer.

Sykehuset tar i mot selekterte fødsler fra fødestuene i Midt-Troms og Nord-Troms, og kompliserte fødsler fra sykehus i Nordland og Finnmark. De siste fem år har kvinneklinikken hatt et snitt på 1425 fødsler pr år, i 2003 var det 1341 fødsler. I 2003 var andelen keisersnitt 18 % og andelen totalruptur (grad III og IV) ved vaginale forløsninger 2,8 %.

”Veileder – Tilsyn med fødeinstitusjoner” Statens Helsetilsyn, januar 2004, om rammer for tilsynet, myndighetskrav og faglige krav.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning. Se vedlegg 1.

4. Gjennomføring
Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

• Varsel om tilsyn ble utsendt 6. februar 2004.
• Program for tilsynet ble oversendt 10. mai 2004.
• Åpningsmøte ble avholdt 3. juni 2004.
• Intervjuer: 2. og 3. juni 2004 ble 5 leger, 5 jordmødre og avdelingsleder intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 3. juni 2004.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Fødestuer, utstyr og kommunikasjonsmuligheter ved akutthendelser
• Metodebøker
• Avviksregistreringer
• Utvalg av pasientjournaler for de siste 12 mnd
• Fødestuer, utstyr og kommunikasjonsmuligheter ved akutthendelser

Lokaliteter og utstyr fremstår i hovedsak som hensiktsmessig og tilfredsstillende. Varslingssystemet er organisert slik at det utløses gruppealarm ved behov for akutt hjelp på fødegangen. Fødeenheten er plassert like ved barneavdelingens nyfødtenhet, og det er direkte heis til operasjonsavdelingen. Det finnes utstyrsbakker for akutthendelser. Det akuttmedisinske innholdet sjekkes ukentlig, og det signeres på egne lister for dette.

Metodebøker

Kvinneklinikkens kvalitetssystem inneholder både faglige og administrative prosedyrer. Prosedyrene er utformet etter fast mal, med dokumentstyring som sikrer utgaveversjon og revidering. Prosedyrer for fødeenheten er plassert i veggstativ på vaktrom på fødegang.

Avviksmeldinger

Sykehuset har overordnet prosedyre for ”Systematisk HMS arbeid”, som også beskriver registrering av avvik innen pasientbehandling og skader og uhell på pasienter. Denne er tilgjengelig både på papir og i elektronisk utgave på intranettet. Kvinneklinikken har intern prosedyre for avviksmeldinger plassert i egen perm sammen med registreringsskjema og eksempel på utfylling. Permen inneholdt tre meldinger fra 2004.

Pasientjournaler (totalt 65 stk)

I journalene ble det sett etter hvordan seleksjon, overvåkning, fødselsforløp og evt operative forløsninger var gjennomført og dokumentert. Det ble også sett etter dokumentasjon på at foreldre hadde fått informasjon etter operative forløsninger og spesielt kompliserte fødsler.

Kvinneklinikken var bedt om å legge fram følgende pasientjournaler med partogram fra perioden 20. mai 2003 – 20. mai 2004:

De siste fødsler ved avdelingen

Det ble framlagt 24 journaler fra perioden april – mai 2004. CTG ble kun utført der det var indisert, i samsvar med nasjonale retningslinjer. Alle CTG var signert. Partogrammene var fyldig ført, alle var signert, og fosterlyd var anført. Ved fire av fødslene ble det utført hastesectio, tre på grunn av asfyksi og én på grunn av uoppdaget seteleie. Ved fire av fødslene ble det benyttet vakuum. Operasjonsbeskrivelsene var gjennomført detaljerte og fyldige.

De siste 20 fødende som er overført til høyere nivå

Avdelingen har ikke hatt overflyttinger av kvinner i fødsel til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå det siste året.

De siste fødende som er forløst med sectio

Det ble framlagt 20 journaler fra perioden april-mai 2004. Alle pPartogrammer var fyldig ført og signert, og fosterlyd var anført. Ved 13 av fødslene ble det utført hastesectio, ved syv ble det utført elektivt sectio. Det var gjennomgående detaljerte beskrivelser, men i noen journaler var indikasjon for sectio uklart beskrevet. En journal manglet operasjonsbeskrivelse. I noen journaler var det anført at informasjon var gitt til foreldrene, men dokumentasjonen var ikke systematisk.

De siste fødende som er forløst med tang eller vakuum

Det ble framlagt sju journaler fra perioden april – mai 2004. Alle ble forløst med vakuum. Fire ble forløst på grunn av langsom framgang, én med føtal distress og én på grunn av tvillinger. Også her var kriteriene for CTG oppfylt, og partogrammene var fyldig ført. Både CTG og partogrammer var signert, og fosterlyd var anført. Journalnotat og operasjonsbeskrivelser var detaljerte. Det fremgikk ikke av alle journalene hvorvidt informasjon var gitt til foreldrene.

Det var ikke i systematisk grad nedfelt hvorvidt informasjon var gitt til foreldrene.

De siste fødsler der Apgar har vært < 7 etter 5 min.

Det ble framlagt 11 journaler fra perioden mars 2003 – mars 2004. Alle partogrammene var detaljert og fyldig ført, både partogrammer og CTG var signert. Fem av kvinnene ble forløst spontant, to ble forløst med hastesectio, én med elektivt sectio og tre med vakuum. De fleste operasjonsbeskrivelsene var detaljerte, men enkelte hadde noe uklar beskrivelse av indikasjon for inngrep.

De siste vanskelige skulderforløsninger

Det ble framlagt tre journaler med skulderdystoci. Det var fyldige partogrammer, indikasjon for CTG var oppfylt og alle var signert. Det var detaljerte beskrivelser av forløsningene i journal.

Område 1: Organisering, samhandling, nødvendig kompetanse og dokumentasjon

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• organisering og styringstiltak ved føde-/barselenheten
• hvordan faggruppene samhandler
• hvordan avdelingen sikrer nødvendig kompetanse og faglig oppdatering
• hvorvidt nødvendig informasjon er nedfelt i form av prosedyrer

Merknad 1

Det framgår ikke klartfremgår ikke klart hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt i forhold til systematisk opplæring og fortløpende kompetanseutvikling..

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Selv om Kvinneklinikken har dokumenter som kartviser kart over den interne organiseringen, men med unntak av overlege med medisinskfaglig ansvar for føde-/barselenheten, er deter det ikke utformet funksjonsbeskrivelser for mellomlederne. 
• Det foreligger liste over interne arbeidsoppgaver for leger hvor områder er fordelt på mange personer, men det er ikke beskrevet hvilken myndighet den enkelte har i forhold til oppgaven.
• Ved intervju framkom ulike oppfatninger både av ansvar, myndighet og oppgavefordeling.

Område 2: Seleksjon og tiltak ved innkomst i fødeinstitusjon

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• kriterier for seleksjon av fødende er forsvarlige, kjent og blir fulgt
• det utføres nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at det ytes forsvarlig helsehjelp på rett nivå
• hvordan man sikrer tilstrekkelig og god informasjon til fødekvinner

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 3: Overvåkning og oppfølging av risikosituasjoner

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• hvordan fødsler generelt og risikosituasjoner spesielt blir overvåket
• hvordan komplikasjoner i forbindelse med fødsel blir håndtert
• hvorvidt overflytting til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå skjer i tide

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 4: Håndtering av akutte situasjoner

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• enheten har utstyr og personell til å håndtere akutte, kritiske situasjoner
• hvordan varslingsrutiner og callingssystem fungerer
• det gis opplæring og øvelse i akuttsituasjoner
• hvordan enheten følger opp og gir informasjon til foreldre etter akutte og uventede hendelser

Merknad 2

Det er ikke etablert systematiske øvelser i håndtering av akuttsituasjoner.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er ingen dokumentert oversikt over hvem som har gjennomgått øvelser / opplæring / oppdatering eller når dette er gjennomført.
• Ved intervju kom det fram at jordmødre ikke hadde hatt øvelser i rescusitering av nyfødte på lang tid, og at underordnede leger ikke hadde deltatt i slike øvelser. 
• Trening på vanskelig skulderforløsning er sporadisk, og fantom brukes i liten grad. Intervjuene avdekket at flere ikke hadde gjennomgått slik trening, og det var uklare oppfatninger av hva en skulle gjøre.

Område 5: Læring og forbedring

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• avviksregistrering
• hvordan aktivitet og evt komplikasjoner registreres
• hvorvidt slike registrerte resultater brukes som grunnlag for læring og forbedring

Merknad 3

Føde/barselenheten bruker i liten grad resultatdokumentasjon og avviksregistrering som grunnlag for forbedringsarbeid.

Merknaden er basert på følgende observasjoner;

• Føde/barselaktiviteten registreres i elektronisk system (PARTUS), som gjør det mulig å hente ut detaljerte opplysninger om virksomheten. Disse mulighetene er i begrenset grad tatt i bruk
• De ansatte er i liten grad kjent med hvilke opplysninger som hentes ut fra PARTUS
• Selv om sykehuset har overordnet prosedyre og Kvinneklinikken har laget egen prosedyre for registrering av avvikshendelser, er de ansatte i liten grad kjent med hvilke meldeordninger som gjelder
• Det er ikke beskrevet og heller ikke en omforent oppfatning om hva som skal meldes verken av skader/uhell på pasient, skader på personell eller interne avvikshendelser
• Det er få meldinger årlig fra føde/barselenheten.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Jorun Støvne Pettersen revisjonsleder
Anne Høye revisor
Tonje Fisknes revisor
Heidi Fugli revisor
Per E. Børdahl fagrevisor
Unni Tryti fagrevisor
Anne Berit Gunbjørud observatør, Statens helsetilsyn

Organisasjonskart, ansatte, stillingsbeskrivelser

• Organisasjonskart UNN HF
• Organisasjonskart Kvinneklinikken 2004
• Liste over ansatte leger ved Kvinneklinikken, skrevet ut 27.2.04
• Stillingsoversikt for jordmødre, føde/barsel pr 1.3.04
• Stillingsoversikt for barnepleiere, føde/barsel pr 1.3.04
• Stillingsoversikt assistenter og helsesekretærer, føde/barsel pr. 1.3.04
• Stillingsbeskrivelse for ledere og ansatte, udatert
• Stillingsinstruks for avdelingsleder ved medisinsk avdeling og kirurgisk avdeling, Regionssykehuset i Tromsø, udatert
• Stillingsinstruks for avdelingsoverlege i lederteamet ved kliniske avdelinger, Regionssykehuset i Tromsø, udatert
• Stillingsinstruks for oversykepleier i lederteamet ved kliniske avdelinger, Regionssykehuset i Tromsø, udatert
• Stillingsinstruks for ledende hjelpepleier, Regionssykehuset i Tromsø, udatert
• Stillingsinstruks for kontorleder i lederteamet, Regionssykehuset i Tromsø, udatert

Styrende dokumenter

• Mål og visjoner for UNN
• Virksomhetsplan 2004, Kvinneklinikken
• Kvinneklinikken, intern organisering første halvår 2004
• Satsningsområder 2004 for ”Føde – Barsel – fødepoliklinikk barselhotell”
• Retningslinjer for ønsketurnus ved Fødebarselavdelingen, datert 26.11.03
• Plan for kompetanseoppbygging 2004

Kriterier for seleksjon

• Utkast – kriterier for seleksjon av fødende 22.10.03
• Kriterier for overflytting til annen fødeinstitusjon, udatert

Prosedyrer

• Innholdsfortegnelse kvalitetshåndbok
• Akutt behandling av alvorlig post partumblødning etter vaginal fødsel, jan. 2003
• Alvorlig post partumblødning, nov. 1999
• Antibioticaprofylakse ved keisersnitt, nov. 1993
• Behandling av omskårne kvinner i forbindelse med svangerskap og fødsel, 16. jan. 04
• Prosedyre mot blod og sekretsmitte, 2 april 2003
• Blødningsprofylakse post partum, okt. 2001
• Retningslinjer for kontroll av gravide diabetikere, juli 1997
• Eklampsi – Behandling og overvåkning, sept. 1999
• Elektiv keisersnitt, mai 2001
• Epiduralanestesi ved fødsel, febr. 2001
• GBS – Gruppe B streptokokker, rev okt. 2001
• Generell anestesi på fødeavdelingen, febr. 1996
• Hastekeisersnitt, rev juni 2002
• HELLPsyndrom, nov. 1993
• Hepatitt C – prøvetakning fra navlestreng, okt. 1995
• Induksjon av fødsel, rev nov. 2001
• Kvitamin til nyfødte, nov. 1999
• Mottak av fødekvinner, rev jan. 2004
• Nepresoldrypp, okt. 1997
• Oxytocinstilmulering, rev jan. 2004
• pHmålinger i navlesnor etter fødsel, juni 2000
• pHprøvetakning fra navlesnor til nyfødte forløst ved sectio, aug. 2000
• Preoperative rutiner, april 1999
• Preoperative rutiner ved sectio, mars 1993
• Stimulering av rier under fødsel, mai 1999
• Tromboseprofylakse ved keisersnitt, mai 1997
• Totalruptur, rev febr. 2004
• Oppfølging av mor (far) og barn i fødeavdelingen i tilfeller med rusproblematikk hos kvinnen, mars 2001
• Truende for tidlig fødsel, rev nov. 2001
• Truende for tidlig fødsel – tokolytisk behandling, rev jan.2004
• Vaksine og immunglobulin til nyfødte der mor har hepatitt Bantigen, okt. 1997
• Vannavgang uten rier før fødsel, rev jan.1999
• Varicella – Zoster, okt. 2000
• Veiledning i håndtering av belastende situasjoner, febr. 2001
• Øyeblikkelig hjelp keisersnitt, rev juni 2002
• Prosedyre for beredskap for uventede hendelser under fødsel, udatert
• Avviksmeldinger, intern saksgang, des. 2003
• HMS – Erfaring og avviksskjema, jan. 2002
• Håndbok for systematisk HMS arbeid, prosedyre om avvik, jan. 1999
• Opplæring / informasjon for nyansatte, udatert

Resultatdokumentasjon

• Liste over type fødsler i 2003
• Statistikk 2003, alle fødsler ved Kvinneklinikken (JANUS)
• Rapport om veiledningstjeneste fra DNLF etter besøk ved Kvinneklinikken jan. 2004