INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Helsetilsynet gjennomførte tilsyn på føde-/barselenheten gynekologisk/obstetrisk avdeling ved Hammerfest sykehus, Helse Finnmark HF, 25 og 26. mai 2004. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende tema:

• Organisering, samhandling, nødvendig kompetanse og dokumentasjon
• Seleksjon og tiltak ved innkomst i fødeinstitusjon
• Overvåkning og oppfølging av risikosituasjoner
• Håndtering av akutte situasjoner
• Læring og forbedring

Hovedkonklusjon:

Føde-/barselenheten fremstår som velorganisert og veldrevet. Det er utarbeidet en omfattende metodebok av høy standard, som er kjent og brukes av alle ansatte og av vikarer. Seleksjon ved mottak og overvåkning av mor og barn under fødsel praktiseres i all hovedsak i samsvar med egne prosedyrer og nasjonale faglige retningslinjer. Avdelingen har en fortløpende og god kommunikasjon med det nasjonale fagmiljøet. Det er ikke etablerte fora for å gjennomgå resultatdokumentasjon og avvikshåndteringen har ikke funnet sin form.

Det ble gitt én merknad.

Merknad 1:

Føde-/barselenheten bruker i liten grad avviksregistrering og resultatdokumentasjon som grunnlag for samhandling og forbedringsarbeid.

Dato: 24.06.2004

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn på føde-/barselenheten ved gynekologisk / obstetrisk avdeling, Hammerfest sykehus og inngår som en del av Helsetilsynets landsomfattende tilsyn med fødeinstitusjoner i 2004.

Formålet med tilsyn er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon og omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omtaler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Helse Finnmark HF har somatiske avdelinger i Hammerfest og Kirkenes. Det har fram til nylig vært felles seksjonsledelsene for begge steder. Gynekologisk / obstetrisk avdeling i Hammerfest har vært en del av det kirurgiske området og administrativt vært underlagt seksjonslederen for kirurgi som har vært lokalisert til Kirkenes. Det foreligger konkrete forslag om endring i den overordnede strukturen med omgjøring til geografiske klinikker med egen administrativ leder for kliniske avdelinger og stab-/støttefunksjoner på hvert sted.

Avdelingsledelsen består av avdelingsoverlege, overjordmor og avdelingssykepleier på gynekologisk enhet. Avdelingen har totalt 25 senger som er delt mellom føde-/barselenheten med tre fødestuer og 16 sengeplasser, og gynekologisk enhet som har 8 sengeplasser. Føde-/barselenheten tar i mot fødende fra Vest-Finnmark og i tillegg selekterte fødsler på sentralsykehusnivå fra hele fylket. Det er egen barneavdeling ved sykehuset, med nyfødtenhet, men denne tar ikke imot barn som trenger respiratorbehandling.

Det er fire gynekologer ved sykehuset som sammen dekker 3,6 årsverk. Èn av overlegene er ansatt i januar 2004, de andre tre har 11, 6 og 2 års ansettelse ved sykehuset. Avdelingen har også 2 utdanningsstilling for assistentleger, hvorav en halv stilling er knyttet til forskningsaktivitet. Sykehuset bruker vikarstafetter for å dekke vaktsystemene både for gynekologer, anestesiologer og barneleger. Mange av disse legene har vært i flere vikarperioder og er godt kjent ved sykehuset.

Føde-/barselenheten har totalt 15 årsverk for jordmødre inkludert overjordmor. Den gjennomsnittlige ansettelsestiden for jordmødre er 6,7 år. Avdelingen har én plass for turnusjordmor. Noen av jordmødrene deltar i en ordning hvor de tilbyr jordmortjenester (svangerskapsomsorg) til 5 nærliggende kommuner. Det brukes av og til vikarer for jordmødre, disse er godt kjent i avdelingen.

Det har vært nedgang i antall fødsler ved sykehuset fra midten av 90-tallet. De siste fire år har gjennomsnittstallet for fødsler vært 480, i 2003 var det 433 fødsler ved sykehuset. I 2003 var andelen keisersnitt 12 % og andelen totalruptur (grad III og IV) ved vaginale forløsninger var 3,7 %.

Avdelingsoverlegen er også ”systemansvarlig lege” for fødestuen i Alta . I henhold til ”Styringsdokument Helse Finnmark HF 2004” skal foretaket i løpet av året overta det faglige og finansielle ansvaret for fødestuen.

• ”Veileder – Tilsyn med fødeinstitusjoner” Statens Helsetilsyn, januar 2004, om rammer for tilsynet, myndighetskrav og faglige krav.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning. Se vedlegg 1.

Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

Varsel om tilsyn ble utsendt 9. februar 2004.

Program for tilsynet ble oversendt 21. april 2004.

Åpningsmøte ble avholdt 25.mai 2004.

Intervjuer: 25 og 26. mai 2004 ble 4 leger, 5 jordmødre og kvalitetsleder intervjuet. Avdelingssjef/avdelingsoverlege var i permisjon, men ble intervjuet over telefon den 25. mai 2004.

Sluttmøte ble avholdt 26. mai 2004.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Fødestuer, utstyr og kommunikasjonsmuligheter ved akutthendelser
• Metodebøker
• Elektronisk versjon av nytt kvalitetssystem for Helse Nord
• Avviksregistreringer på føde-/barselenheten
• Utvalg av pasientjournaler for de siste 12 mnd
• Fødestuer, utstyr og kommunikasjonsmuligheter

Lokaliteter og utstyr fremstår som hensiktsmessig og tilfredsstillende. Varslingssystemet er organisert slik at det utløses gruppealarm ved behov for akutt hjelp på fødegangen. Det finnes utstyrsbrikker for akutthendelser på fødegang. Disse har vedlagt aktuell prosedyre og det akuttmedisinske innholdet sjekkes ukentlig.

Metodebøker

Metodebok finnes både i elektronisk versjon og i papirutgave. Den er velorganisert og omfattende. Papirversjonen finnes hos alle leger, på alle kontor / undersøkelsesrom, på poliklinikk og på vaktrom på fødegang og barselenhet.

Kvalitetssystemet

Helse Finnmark HF er pilot for innføring av nytt felles kvalitetssystem for spesialisthelsetjenesten i Helse Nord. Systemet er bygget opp slik at det er et felles område hvor man finner styrende og felles prosedyrer fra RHF, og et eget område for hvert helseforetak hvor alle kan gå inn og se på dokumenter. Systemet skal senere kobles sammen med LIS (ledelsesinformasjonssystem), produksjonsregister og målte kvalitetsindikatorer.

Avviksmeldinger

Det finnes overordnede prosedyrer for avviksregistrering og for behandling av disse på avdelingsnivå og i sentralt kvalitetsutvalg. Føde-/barselenheten har perm med kopi av avviksmeldinger. Permen inneholdt én melding fra 2002 og to meldinger fra 2004.

Pasientjournaler (totalt 68 stk)

I journalene ble det sett etter hvordan seleksjon, overvåkning, fødselsforløp og evt operative forløsninger var gjennomført og dokumentert. Det ble også sett etter dokumentasjon på at foreldre hadde fått informasjon etter operative forløsninger og spesielt kompliserte fødsler.

Føde-/barselenheten var bedt om å legge fram følgende pasientjournaler med partogram fra perioden 20. mai 2003 – 20. mai 2004:

De siste 20 fødslene ved avdelingen

Det ble fremlagt 20 journaler fra perioden 21. april – 23. mai 2004.

CTG-registrering var kun utført der det var indisert, dette er i samsvar med egen metodebok og nasjonale retningslinjer. Partogrammene var fyldig ført, alle var signert, og fosterlyd var anført.

De siste 20 fødende som er overført til høyere nivå

Det ble framlagt fem journaler fra perioden september 2003 – april 2004. To var overflyttet p.g.a. preterme rier, en med alvorlig vekstretardasjon, en med tidlig preeklampsi og en med truende preterm fødsel og placenta praevia. Alle overføringene var akutte, og alle ble overført til UNN, Tromsø med ambulansefly.

De siste 20 fødende som er forløst med sectio

Det ble framlagt 22 journaler fra perioden februar 2002 – april 2004, hvorav 15 hastesectio og sju elektive. Indikasjoner for elektivt sectio var preeklampsi, mekanisk misforhold, tidligere sectio og sphinkterruptur. Indikasjon for hastesectio var høy likestand, asfyxi, tverrleie, seteleie, bradycardi, langsom framgang og occiput posterior. Operasjonsbeskrivelsene var detaljerte. I tre journaler var det dokumentert hvilken informasjon som var gitt til foreldrene.

De siste 10 fødende som er forløst med tang eller vakuum

Det ble framlagt 12 journaler fra perioden mars 2003 – mai 2004. To ble forløst med tang, 10 med vakuum. Også her var kriterier for CTG oppfylt, og partogrammene var fyldig ført. Alle var signert, og fosterlyd anført. Journalføring og operasjonsbeskrivelser var detaljert. I to journaler var det dokumentert hvilken informasjon som var gitt til foreldrene.

De siste 10 fødsler der Apgar har vært < 7 etter 5 min.

Det ble framlagt ni journaler fra perioden mai 2003 – mars 2004. To av mødrene ble forløst med hastesectio, tre med vakuum og fire ble forløst spontant. Partogrammene var gjennomført fyldig ført, fosterlyd var anført og CTG var signert. Det ble ikke funnet dokumentasjon i journalene på hvilken informasjon som var gitt til foreldrene.

De siste 5 vanskelige skulderforløsninger

Det ble ikke framlagt noen journaler i denne gruppen. Én av journalene beskrevet i gruppen med tang/vakuum var en vanskelig skulderforløsning.

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• organisering og styringstiltak ved fødeavdelingen
• hvordan faggruppene samhandler
• hvordan avdelingen sikrer nødvendig kompetanse og faglig oppdatering
• hvorvidt nødvendig informasjon er nedfelt i form av prosedyrer

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 2: Seleksjon og tiltak ved innkomst i fødeinstitusjon

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• kriterier for seleksjon av fødende
• undersøkelser og dokumenterte tiltak ved innkomst i fødeavdeling
• hvordan man sikrer tilstrekkelig og god informasjon til fødekvinner

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 3: Overvåkning og oppfølging av risikosituasjoner

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• hvordan avdelingen overvåker spesielle risikosituasjoner
• hvordan komplikasjoner i forbindelse med fødsel blir håndtert

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 4: Håndtering av akutte situasjoner

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• utstyr, varslingsrutiner og callingssystem
• opplæring og øvelse i akuttsituasjoner
• informasjon til foreldre etter akutte hendelser

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 5: Læring og forbedring

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• avviksregistrering
• hvordan aktivitet og evt komplikasjoner registreres
• hvorvidt slike registrerte resultater brukes som grunnlag for læring og forbedring

Merknad 1

Føde-/barselenheten bruker i liten grad avviksregistrering og resultatdokumentasjon som grunnlag for samhandling og forbedringsarbeid.

Merknaden er basert på følgende observasjoner;

• Selv om fødeaktiviteten registreres i elektronisk system (PARTUS), som gjør det mulig å hente ut detaljerte opplysninger om virksomheten er dette i liten grad utnyttet.
• Det er ingen felles faglig arena for jordmødre og leger hvor resultatdokumentasjon systematisk gjennomgås og brukes som ledd i forbedringsarbeidet.
• Hele helseforetaket har felles prosedyre for avvikshåndtering. Alle typer meldinger skal gå via mellomleder/leder til kvalitetsutvalget, som vurderer tiltak og gir tilbakemelding til avdelingene. Føde-/barselenhetens anvendelse av dette systemet har ikke funnet sin form.
• Føde-/barselenheten har ikke en beskrevet og omforent oppfatning om hva som skal meldes verken av skader/uhell på pasient, skader på personell eller interne avvikshendelser.
• Det er få meldinger årlig fra føde-/barselenheten.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet deltok:
Jorun Støvne Pettersen revisjonsleder
Anne Høye revisor
Tonje Fisknes revisor
Heidi Fugli revisor
Per E. Børdahl fagrevisor
Unni Tryti fagrevisor

Vedlegg 1 Liste over tilsendte dokumenter fra Hammerfest sykehus

Organisasjonskart, ansatte, stillingsbeskrivelser

• Organisasjonskart Helse Finnmark, udatert
• Liste over ansatte leger ved gynekologisk / obstetrisk avdeling Hammerfest sykehus, 29. februar 2004
• Liste over ansatte på fødeavdelingen, udatert

Styrende dokumenter

• Rapport om organisering av framtidig fødeselsomsorg i Helse Nord,

Prosjektgruppe februar 2003

Kriterier for seleksjon

• Risikofødsler i Finnmark – fødested, prosedyre fra des. 2002

Prosedyrer

• Indeks metodebok, gynekologis / obstetrisk avdeling Hammerfest sykehus
• Diverse jordmorrutiner i fødeavdelingen, mars 2003
• CTG-registrering under fødsel, juli 2002
• Sectio caesarea, okt. 2003
• Beredskap av barnelege ved fødsel, jan. 1997
• Tilkallingsrutiner ved fødeavdelingen, Hammerfest sykehus, februar 2004
• Introduksjon av nyansatte, jan. 1997
• Avviksmeldinger og arbeid i kvalitetsutvalg, mars 2003
• Kvalitetsutvalg i Helse Finnmark, udatert

Resultatdokumentasjon

• Årsmelding 2002 Gynekologisk / obstetrisk avdeling, Hammerfest sykehus, sept. 2003
• Årsrapport for 2001 Fagutvikling i fødeavdelingen, jan. 2002