INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner
• Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner
  - Langsom fremgang
  - Truende asfyksi
  - Perinealruptur grad III og IV
  - Postpartum blødning / atonisk blødning over 500 ml
• Håndtering av akutte situasjoner
• Læring og forbedring

Hovedkonklusjon:

Fødevirksomheten ved Sykehuset Østfold HF er inne i en omfattende omorganisering. Helsetilsynet i Østfold tar uavhengig av dette utgangspunkt i den aktuelle situasjonen i avdelingen ved tilsynet.

Helsetilsynet i Østfold fant under tilsynet grunn til å peke på flere sentrale mangler med helseforetakets system for styring og ledelse av den faglige virksomheten. Man har ikke en klar fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver i avdelingen. Tilsynsmyndigheten pekte videre på at man ikke har implementert gode rutiner for avvikshåndtering, og heller ikke gode rutiner for systematisk bruk av avdelingens resultatdata. De sentrale medarbeidergruppene leger og jordmødre har ikke etablert faste møtepunkter for å diskutere samarbeid og faglige spørsmål. Samlet sett fant Helsetilsynet i Østfold at dette kvalifiserte til et avvik.

Utover dette fant man også grunn til å gi et særskilt avvik knyttet til manglende sikring av den jordmorfaglige kompetansen i avdelingen. Det ble blant annet pekt på at jordmorfaget var dårlig representert i avdelingens ledelse, og at man ikke har et tilfredsstillende system for fagutvikling i avdelingen. Det ble også gitt et avvik knyttet til mangler ved journalføringen i avdelingen.

Helsetilsynet i Østfold fant også grunn til å påpeke to merknader knyttet til oppfølgingen av pasienter med perineal rupturer. For det første var forekomsten av grad IV påfallende høy, dette bør etter vårt syn undersøkes. Det fremkom også at man i enkelte tilfeller ikke følger avdelingens rutiner ved rekonstruksjon av rupturer.

Det ble samlet gitt 3 avvik og 2 merknader under tilsynet.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Østfold HF i perioden 25 og 26 mai 2004. Revisjonen inngår som en del av et landsomfattende tilsyn med fødeinstitusjoner i 2004.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for Sykehuset Østfold HF med detaljert organisasjonskart over divisjon for kvinne, barn og habilitering
• Stillingsbeskrivelser for ansatte
• Oversikt over ansatt personell med stillingsbrøker og ansettelsestidspunkt
• Oversikt over dokumenter som inngår i kvalitetssystemet i hele Sykehuset Østfold HF
• Diverse prosedyrer fra metodebok for fødeavdelingen og kvinneklinikken
• Årsrapport obstetrikk KK SØ HF 2000 til dd
• Rutiner for internrevisjon og avviksbehandling
• Oversikt over NPE saker for divisjonen fra 2000 til dd

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

• Varsel om tilsyn ble sendt 26.02.2004
• Dokumentasjon fra virksomheten ble mottatt 19.04.2004
• Program for tilsynet ble sendt 28.04.2004

Åpningsmøte ble gjennomført 25.05.2004

Intervjuer ble gjennomført 25 og 26.05. 2004

Verifikasjoner ble gjennomført 25 og 26.05.2004

Sluttmøtet ble avholdt 26.05.2004

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.02.2004

Åpningsmøte 25.05.2004

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført ved å gå igjennom journaler fra siste

• 20 fødsler
• 10 fødende overført til høyere nivå
• 20 sectio forløsninger hvorav 10 elektive og 10 akutte
• 10 tang eller vakuum forløsninger
• 10 fødsler Apgar = <7 etter 5 min.
• 5 fødsler der barnet har pH < 7.05 og BE >14
• 5 vanskelige skulderforløsninger
• 3 journaler med postpartum blødning > 1500 ml ved vaginal fødsel
• 5 journaler med perineal ruptur grad III og IV
• Prosedyrebok
• Avviksmeldinger

Sluttmøte ble avholdt siste revisjonsdag 26.05.2004

Avvik 1:

Det er sentrale mangler ved systemet for styring og ledelse med det faglige innholdet i virksomheten

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (kravet om forsvarlighet) jf. Tilsynsloven § 3 (om plikt til internkontroll), jf. forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ikke noen dekkende beskrivelse av virksomhetens hovedoppgaver, mål herunder mål for forbedringsarbeidet i virksomheten i form av for eksempel en virksomhetsplan
• Man har ikke utarbeidet utfyllende årsmelding for virksomheten
• Det fremkom under intervjuene at man i liten grad er kjent med avdelingens stillingsinstrukser, og disse er i mange tilfeller dårlig oppdaterte
• Man har i fødeavdelingen ikke etablert faste rutiner for å ivareta nyansatte på en forsvarlig måte – verken leger, jordmødre eller barnepleiere
• Det fremkom under intervjuene at ansvarsfordeling mellom avdelingsleder, seksjonsoverlege og faglig ansvarlig jordmor ikke er tilstrekkelig avklart. Det fremgår heller ikke av de styrende dokumentene hvordan dette skal fungere
• Resultatdata i avdelingen registreres i datasystemet partus. Man benytter imidlertid i liten grad dette i det interne kvalitetsarbeidet
• Det foreligger ikke noen fast, forpliktende og løpende forum for samarbeid og faglige diskusjoner mellom jordmødre og leger
• Avdelingens skriftlige fagprosedyrer er dårlig oppdatert og vedlikeholdt. Mange av prosedyrene mangler dato og signatur, og man har heller ikke fastsatt revisjonstidspunkt. Flere sentrale prosedyrer foreligger i opptil 3 versjoner (for eksempel prosedyre for CTG registrering og håndtering av preeclampsi). Det ble også påvist at det i flere tilfeller er dårlig samsvar mellom skriftlige prosedyrer og den praksis som utøves i avdelingen (for eksempel ved postpartum blødninger)
• Avdelingen har ikke implementert et systematisk arbeid med avvikshåndtering. Det fremkommer under intervjuene at systemet er lite kjent blant de ansatte, og at man ikke har noen felles forståelse og definisjon av begrepet avvik. Det gis ikke systematisk tilbakemelding til de ansatte om hvordan meldinger er behandlet. Det foreligger videre svært få avviksmeldinger for avdelingen – nesten alle er knyttet til personskader som er meldepliktige etter spesialisthelsetjenesteloven
• Det er ikke etablert systematiske øvelser i akutte situasjoner og for tilkalling

Avvik 2:

Det er ikke etablert klare ansvarsforhold når det gjelder den jordmorfaglige delen av virksomheten. Dette sikrer ikke en jordmorfaglig forsvarlig drift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (kravet om forsvarlighet) jf. Tilsynsloven § 3 (om plikt til internkontroll), jf. forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ledelsen i avdelingen har ikke noen systematisk tilnærming til fagutvikling, faglig oppdatering og etterutdanning for jordmødrene. Blant annet har stilling for fagutviklingsjordmor vært vakant lenge.
• Jordmorfaget er dårlig forankret i avdelingens ledelse
• Det fremkom under intervjuene at ansvarsfordeling mellom avdelingsleder, seksjonsoverlege og faglig ansvarlig jordmor ikke er tilstrekkelig avklart. Det fremgår heller ikke av de styrende dokumentene hvordan dette skal fungere
• Man har ikke implementert forsvarlige rutiner for å ivareta nyansatte jordmødre

Avvik 3:

Det ble konstatert brudd på journalføringsplikten

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, (om journal og informasjonssystemer)
• Helsepersonelloven §§ 39 og 40 (om plikt til å føre journal)
• Pasientrettighetsloven § 3-5 siste ledd (om informasjonens form).

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Et betydelig antall CTG registreringer manglet signatur og dato for tolking fra leger og jordmødre
• I mange tilfeller dokumenteres det dårlig eller ikke i journalen hvilken informasjon som er gitt pasienten – etter avvikende eller alvorlige hendelser

Merknad 1:

Det er et påfallende høyt antall perineal rupturer av grad 4 i avdelingen

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• basert på avdelingens egne resultatdata, fant man grunn til å bemerke at forekomsten av perineal rupturer grad IV var påfallende høyt

Merknad 2:

Ikke alle perineal rupturer repareres av assistentlege sammen med spesialist og på operasjonsstue

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Under intervjuene og ved gjennomgang av journalmateriale, fremkom det at man ikke alltid reparerer disse rupturene på operasjonsstuen og med spesialist til stede

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Revisjonsteamet:
Ass.fylkslege Geir Stangeland ( revisjonsleder) Helsetilsynet i Oslo Akershus
Underdirektør Lasse Johnsen (revisor Jurist) Helsetilsynet i Østfold
Avd.sjef Nina Jamissen, Nordlandsykehuset HF, fagrevisor jordmor
Professor / overlege Pål Øian Universitetssykehuset Nord Norge, fagrevisor gynekolog
Rådgiver Astrid Sponheim Hunderi (revisor intensivsykepleier) Helsetilsynet i Østfold
Seniorrådgiver Heidi Merete Rudi (observatør lege) Statens helsetilsyn