INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om virksomheten sikrer at brukerne får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes behov
• Om virksomheten har systemer som sikrer normal livs- og døgnrytme
• Om virksomheten har systemer som sikrer fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat samt tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.

Hovedkonklusjon:

Under tilsynet fant vi sentrale mangler ved systemet for faglig virksomhet, systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Det fremkom under intervju med flere av de ansatte at Emil Mørchs Minne i en årrekke har vært drevet som et sykehjem. Ved gjennomgang av noen journaler fant vi vedtak med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven. Dette innebærer at innholdet i tjenesten skal kvalifisere til en sykehjemplass og ikke til en plass ved EMM, som er et aldershjem. EMM skal tilby sine tjenester etter sosialtjenesteloven.

Tilsynsmyndigheten pekte videre på uklar fordeling av ansvar og oppgaver samt mangelfull oppfølging av avviksmeldinger i et lærings og forbedringsarbeid. Blant de intervjuede var det en ulik forståelse for hva et avvik er.

Utover dette fant vi et avvik knyttet til at noen beboere har liggedager og uønsket sengeopphold spesielt i helgene.

Vi fant også grunn til en merknad knyttet til oppfølging av beboere / pasienter som har drikkelister og trenger hjelp med væskeinntaket.

Det ble samlet gitt 2 avvik og 1 merknad.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Emil Mørchs Minne i perioden 19.04.2004 – 10.06.2004. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet utført av Helsetilsynet i Østfold i samarbeid med Fylkesmannen i Østfold sosial- og familieavdelingen.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Emil Mørchs Minne med aldershjem og eldresenter er organisert som en av fem avdelinger i virksomheten Omsorgstjenesten i Borge. Virksomheten består ellers av tre avdelinger i åpen omsorg og en avdeling for boveiledningstjeneste. Virksomheten ledes av en virksomhetsleder og er en av 18 virksomheter i omsorgsetaten i Fredrikstad kommune. Emil Mørchs Minne ledes av en avdelingssykepleier som rapporterer til virksomhetsleder. Årsverkrammen er 21,58 fordelt på syke-/vernepleier 5 årsverk, hjelpepleier / oms.arbeider 11,37 årsverk, assistent 2,71 årsverk, aktivitør 1,5 årsverk, tøyavdeling 0,5 årsverk og vaktmester 0,5 årsverk. Emil Mørchs Minne har plass til 30 beboere og har for tiden 30.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Internkontroll / kvalitetssikring, dokumentasjon iht. tilsynets tema og annen relevant dokumentasjon
• Årsrapport og virksomhetsplan for Omsorgstjenesten i Borge
• Oversikt over ansatte med stillingsbetegnelse
• Kommunens handlingsplan og budsjett 2004-2007
• Annen intern dokumentasjon for Emil Mørchs Minne
• Brosjyre over Emil Mørchs Minne
• Internrevisjonsrapport (mars 2004)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

• Varsel om tilsyn ble sendt 19.04.2004
• Dokumentasjon fra virksomheten ble mottatt 15.05.2004
• Program for tilsynet ble sendt 28.05.2004

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.04.2004

Åpningsmøte ble avholdt 10.06.2004

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• 10 journaler + kardex av de ti første beboerne i alfabetisk rekkefølge hvorav 2 beboere hadde drikkelister og særlig behov for oppfølging av væskeinntak
• 10 siste avviksmeldinger
• turnusplaner og arbeidslister

Sluttmøte ble avholdt 10.06.2004

Avvik 1

Det er sentrale mangler ved systemet for faglig forsvarlighet, systematisk styring (internkontroll) og kontinuerlig forbedringsarbeid

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonellovens §§ 4 og 16

Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten (Internkontrollforskriften) §4 bokstavene a, b, c, d, e, f og h.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom under intervju med flere av de ansatte at EMM i en årrekke var drevet som sykehjem.
• Det fremkom av noen journaler at beboerne / pasientene hadde vedtak med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven ( sykehjem)
• Hovedoppgaver og mål, herunder organisering er uklart ved EMM
• Uklart hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt
• Ingen stillingsbeskrivelser ved EMM
• Ulik oppfatning av ansvaret for å definere hvem som gjør hva i prosedyreutvikling og – vedlikehold
• Mangelfull tilgang til aktuelle lover / forskrifter
• Ansatte uttrykte behov for mer opplæring i forhold til pasientgruppen
• Ingen medarbeidersamtaler
• Mangelfull implementering av kommunens prosedyrer (brukerhåndbok nr.13)
  - bruker / pårørende / ansatte undersøkelse
  - evaluering av tjenesten sammen med bruker
• ingen omforent forståelse for hva et avvik er
• ingen systematisk bruk av avviksmeldinger i lærings og forbedringsarbeid

Avvik 2

Noen av beboerne har liggedager og uønsket sengeopphold spesielt i helgene

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kvalitetsforskriften §3, 2.ledd nr.5

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• intervju med ansatte
• 7 av 10 avviksmeldinger bekreftet dette

Merknad 1:

Kvantitative data om væskeinntak fra pasienter der det var ført drikkelister blir ikke alltid systematisk fulgt opp

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• mangelfull nedtegning av observasjoner og tiltak i kardex på de to pasientene som hadde drikkelister
• intervjuer

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Østfold deltok:
rådgiver Astrid Sponheim Hunderi (revisjonsleder)
rådgiver Kari Lislerud Smebye (revisor)
rådgiver Knut Fredrik Thorne (revisor)

Fra Fylkesmannen sosial og familieavd:
rådgiver Kari Lund (revisor)