Helsetilsynet i Vestfold
Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.
|
Virksomhetens adresse: |
Postboks 2168 PT, 3103 Tønsberg |
|
Tidsrom for tilsynet: |
20. februar 2004 – 21. april 2004 |
|
Kontaktperson i virksomheten: |
Kvalitetsrådgiver Tone E Westbye |
|
Regelverk: |
- Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
- Lov av 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
- Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
- Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
- Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal
- Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
|
INNHOLD
Sammendrag
Innledning
1. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
2. Dokumentunderlag
3. Gjennomføring
4. Reviderte områder og funn
5. Deltakere ved tilsynet
Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:
- Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner
- Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner
- Langsom fremgang /protrahert fødsel
- Truende asfyksi
- Perinealrupturer grad III og IV
- Postpartum blødning/ atonisk blødning over 500 ml
- Håndtering av akutte situasjoner
- Læring og forbedring
Tilsynet ved Sykehuset i Vestfold HF avdekket at ansvar for fødselsomsorgen er delt i to vertikale ansvarslinjer, i en medisinsk faglig og en jordmor-/ pleiefaglig. Leger og jordmødre samarbeider om en kontinuerlig forbedring av fødselsomsorgen, men organisatorisk foreligger det uklarheter i og med at ansvaret for fødselsomsorgen er delt mellom klinikkoversykepleier og avdelingsoverlegen. Dette vanskeliggjør muligheten for systematisk styring og kontinuerlig forbedring som sikrer at virksomheten er tilrettelagt slik at den oppfyller kravene til forsvarlig virksomhet. Den valgte organisasjonsmodell er heller ikke i samsvar med kravet til enhetlig ledelse.
Sykehuset i Vestfold HF tar imot alle typer fødende, med unntak av der det foreligger tilstander hos fosteret som krever behandling på regionsykehus nivå. Ved innkomst blir kvinnene undersøkt og funn blir adekvat fulgt opp. I svangerskapet har kvinnene anledning til omvisning i fødeavdelingen og får da også informasjon om hvilket tilbud avdelingen kan gi de fødende. Det er i tillegg utarbeidet skriftlig informasjonsmateriell. Videre er det også egen informasjon til de fødende på sykehusets elektroniske hjemmesider. Ved innkomst får kvinnene informasjon tilpasset den enkeltes situasjon.
Tilsynet har ikke avdekket forhold som tilsier at overvåking av fødsler ikke er forsvarlige. Det er et nært samarbeid mellom leger og jordmødre, og det er praksis for nær kontakt ved spørsmål om hvilken overvåking og oppfølging som skal gis den fødende. Tilsynet avdekket at det i flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet. Det manglet også dokumentasjon for om det er gjennomført informasjonssamtale med lege etter operative forløsninger.
Det er ikke avdekket forhold som tilsier at avdelingen håndterer akutte og kritiske situasjoner på en uforsvarlig måte. Ved tilsynet kom det frem at det er faste interne møter mellom jordmødre og leger der det blir gitt undervisning i gjeldende faglige anbefalinger. Uønskede hendelser blir også tatt opp i de interne møtene som en del av lærings- og forbedringsarbeidet. Tilsynet viser imidlertid at det ikke er en omforent praksis for når jordmor skal tilkalle hjelp ved vanskelige skulderforløsninger.
Tilsynet avdekket at det ikke foreligger et system som sikrer at kun gyldige prosedyrer foreligger og blir benyttet. Det foreligger heller ikke er et etablert system for behandling av avvik. I forhold til begge disse områdene foreligger det i tillegg uklarheter med hensyn til ansvarsplasseringer.
Det ble ved tilsynet påpekt tre avvik og gitt en merknad:
Avvik: I flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet, samt manglende dokumentasjon for at lege har gitt pasient informasjon i etterkant av operative forløsninger.
Avvik: Det er uklart hvor ansvar for å utarbeide prosedyrer for fødselshjelpen er plassert og det mangler system som sikrer at kun gyldige prosedyrer foreligger og blir benyttet.
Avvik: Det foreligger ikke et etablert system for avviksbehandling for fødselshjelpen og det er uklart hvor ansvar for avviksbehandling er plassert.
Merknad: Det er ingen omforent praksis for jordmors tilkalling av hjelp ved vanskelige skulderforløsninger.
Dato: 5. juli 2004
|
Ass. fylkeslege Viggo Ltcherath
Revisjonsleder |
Seniorrådgiver Randi Sigurdsen
Revisor |
Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold HF i perioden 20. februar 2004 – 21. april 2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år.
Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:
En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, intervjuer og verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.
-
Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
-
Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.
1. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
Sykehuset i Vestfold HF er inndelt i flere klinikker, deriblant Klinikk Tønsberg. Denne klinikken har i følge organisasjonskartet ansvar for nevrologisk avdeling, barneavdeling, habiliteringstjenesten, øyeavdelingen, øre- nese- hals avdeling, kvinneklinikk og avdeling for sengeposter.
Avdeling for sengeposter ledes av en klinikkoversykepleier som har ansvar for alle sengeplasser som disponeres av Klinikk Tønsberg, herunder fødesenger. Alle sykepleiere, jordmødre og hjelpepleiere ansatt i Klinikk Tønsberg er organisert i linje under klinikkoversykepleier. Nærmeste overordnede til avdelingsjordmor for føde/ barsel er klinikkoversykepleier.
Kvinneklinikken er her definert til å omfatte den medisinsk faglige virksomhet, og ledes av en avdelingsoverlege. (I den tilsendte dokumentasjonen er de formelle organisatoriske linjer ulikt beskrevet.) Avdelingsoverlegen har lederansvar for ansatte leger og sekretærer ved Kvinneklinikken. Kvinneklinikken er delt opp i tre seksjoner; føde/ barsel, gynekologi og poliklinikk. En seksjonsoverlege er delegert ansvar for det medisinsk faglige arbeid ved hver av disse seksjonene. Avdelingsoverlegen er ikke tildelt ansvar som medisinsk faglig rådgiver for klinikksjefen ved Klinikk Tønsberg, men har det overordnede medisinsk faglige ansvar for kvinneklinikken.
Med den organisasjonsmodell som er valgt, er klinikkoversykepleier som leder av avdeling for sengeposter, og avdelingsoverlegen som leder av kvinneklinikken, plassert i hver sin vertikale linje/ avdeling. Begge avdelinger ivaretar fødselsomsorgen, der avdelingsoverlegen i Kvinneklinikken har ansvar for de medisinsk faglige forhold, mens klinikkoversykepleier i avdeling for sengeposter har ansvar for jordmødrenes yrkesutøvelse. Den valgte organisasjonsmodell er ikke i samsvar med kravet til enhetlig ledelse, og gir ikke en helhetlig og enhetlig styring av fødselsomsorgen.
I 2003 ble det født 1933 barn ved sykehuset. Sykehuset tar imot alle typer fødende med unntak av fødsler før 26 uker og der det foreligger særskilte tilstander hos fosteret som krever behandling på regionsykehus nivå. Alle lege-, jordmor- og barnepleierstillinger i føde-/barselseksjonen er besatt. Det er lite skifte av ansatt helsepersonell. De fleste har derfor vært ansatt ved sykehuset i mange år. Jordmødrene veksler mellom å arbeide ved fødeavdelingen og en av de to barselavdelingene. Dersom antall fødekvinner gjør at den ordinære bemanning i fødeavdelingen er utilstrekkelig, blir jordmødre fra en av barselavdelingene tilkalt.
Føde-/barselseksjonen vil i løpet av høsten 2005 flytte inn nybygde lokaler ved sykehuset. I tillegg til en ordinær fødeavdeling, planlegges en lavrisiko fødeenhet.
2. Dokumentunderlag
Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:
- Opplysninger mottatt i brev av 16. og 23. mars 2004 fra Sykehuset i Vestfold HF fremkommer av vedlegg 1.
Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:
- Brev av 11. februar 2004 fra Helsetilsynet i Vestfold til Sykehuset i Vestfold HF med varsel om tilsyn ved Kvinneklinikken
- Brev av 24. februar 2004 fra Sykehuset i Vestfold HF der det ble anmodet om utsettelse for innsending av dokumentasjon
- Brev av 16. mars 2004 fra Sykehuset i Vestfold HF vedlagt etterspurt dokumentasjon
- Brev av 23. mars 2004 fra Sykehuset i Vestfold HF vedlagt ytterligere dokumentasjon til tilsynet
- Brev av 27. mars 2004 fra Helsetilsynet i Vestfold til Sykehuset i Vestfold HF med program for tilsynet
- E-post datert 2. april 2004 fra Sykehuset i Vestfold HF med detaljert program for tilsynet
3. Gjennomføring
Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:
Revisjonsvarsel ble utsendt 11. februar 2004
Formøte ble ikke avholdt
Åpningsmøte ble avholdt 20. april 2004
Intervjuer
7 personer ble intervjuet
Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- A. Pasientjournaler med partogram for de siste 20 fødslene
- B. Pasientjournaler med partogram for de siste 20 sectioforløsninger
- C. Pasientjournaler med partogram for de siste 10 forløsninger med tang eller vakuum
- D. Pasientjournaler med partogram for de siste 10 fødslene der Apgar var < 7 etter 5 minutter
- E. Pasientjournaler med partogram for de siste 10 vanskelige skulderforløsninger
- F. Pasientjournaler med partogram for de siste 5 rupturer grad III og IV
2. Skriftlige dokumenter som ble lagt frem under tilsynet:
- Prosedyreperm for fødeavdelingen
- Sykehuset elektroniske kvalitetssystem
3. Avviksmeldinger
Under tilsynet ble det anmodet om å få se samtlige avviksmeldinger for 2003 og 2004. Det ble fremlagt en melding i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.
Sluttmøte ble avholdt 21. april 2004
4. Reviderte områder og funn
Område 1: Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner
- Om kriteriene for seleksjon av kvinner til den aktuelle fødeinstitusjonen er forsvarlige, kjent og fulgt
- Om kvinnen får de nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at kvinnen får forsvarlig helsehjelp på rett nivå
- Om kvinnen får tilstrekkelig informasjon om valgmuligheter og om hun kan ta reelle valg
Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området.
Område 2: Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner
- Om overvåking av fødsler generelt og av noen utvalgte risikosituasjoner (langsom fremgang, truende asfyksi, perinealruptur III og IV, postpartum blødning) spesielt er forsvarlige, slik at komplikasjoner, oppdages og nødvendige tiltak iverksettes
- Om kvinner blir overflyttet til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå i tide
Det ble funnet ett avvik og gitt en merknad.
Avvik 1
I flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet, samt manglende dokumentasjon for at lege har gitt pasient informasjon i etterkant av operative forløsninger.
Avvik fra følgende myndighetskrav:
- Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, jf helsepersonelloven §§ 16 og 40, forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8.
Avviket er basert på følgende observasjoner:
- Ved gjennomgang av pasientjournaler fremkommer det at når CTG er å betrakte som normalt, blir CTG i de fleste tilfeller ikke signert av jordmor slik avdelingens prosedyrer tilsier
- Tolkning av normale - så vel som patologiske CTG blir ikke anført på strimlene
- Signering på CTG strimlene mangler ofte
- Det er ingen omforent praksis for å dokumentere resultatet av STAN overvåkningen
- Ved vanskelige skulderforløsninger er det ikke dokumentert om jordmor har tilkalt bistand, om det er lege eller annet helsepersonell som i så fall er tilkalt og når i fødselsforløpet dette skjer
- Ved vanskelige skulderforløsninger er det i flere journaler mangelfull dokumentasjon av hvor lang tid det tok fra hodet var født og til resten av barnet var forløst (antall rier)
- I journalene til flere pasienter som ble lagt inn for induksjon av fødsel, forelå det ingen innkomstjournal/notat der det fremkom indikasjon for induksjon av fødsel
- I intervju er det opplyst at lege har samtale med kvinnen etter operativ forløsning, der kvinnen ble informert om behandlingen, men at dette ikke blir dokumentert i journalen
- Ved journalgjennomgang foreligger det ikke dokumentasjon for informasjonssamtale med lege etter operative forløsninger
Merknad 1
Det er ingen omforent praksis for jordmors tilkalling av hjelp ved vanskelige skulderforløsninger.
Merknaden er basert på følgende observasjoner:
- Det foreligger ingen felles oppfatning av når det foreligger en vanskelig skulderforløsning
- Det er ingen felles praksis for når jordmor skal tilkalle hjelp og hvem som skal tilkalles
- Av gjeldende prosedyre går det frem at det skal tilkalles hjelp – minst to personer i tillegg til vakthavende gynekolog og barnelege, men det fremkommer ingen definisjon av når skulderdystoci foreligger eller når hjelp skal tilkalles
Område 3: Håndtering av akutte situasjoner
- Om fødeinstitusjonene har utstyr og personell for å håndtere akutte, kritiske situasjoner, at det gis opplæring, at det øves og at praksis fungerer
- Om samtidighetskonflikter oppstår og hvordan de håndteres
- Om foreldre får informasjon og oppfølging etter akutte og uventete hendelser
Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området.
Område 4: Læring og forbedring
- Om virksomheten bruker registrering av uønskede hendelser og registerte resultatdata til evaluering, læring og forbedring av tjenestene
Det ble funnet to avvik på dette området.
Avvik 1
Det er uklart hvor ansvar for å utarbeide prosedyrer for fødselshjelpen er plassert og det mangler system som sikrer at kun gyldige prosedyrer foreligger og blir benyttet.
Avvik fra følgende myndighetskrav:
- Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 andre ledd bokstav a og g og § 5.
Avviket er basert på følgende observasjoner:
- Ut fra organisasjonskart kart, stillingsbeskrivelse for avdelingsoverlegen og opplysninger fremkommet i intervju er det avdelingsoverlegen som er medisinsk faglig ansvarlig for kvinneklinikken, men han har ingen formell myndighet til å instruere jordmødrene i avdeling for sengeposter om medisinsk faglige forhold som gjelder deres yrkesutøvelse og prosedyrer utarbeidet av avdelingsoverlegen vil formelt ikke forplikte jordmødrene
- Det er opplyst at det er usikkerhet om det skal være et samarbeid mellom leger og jordmødre ved utarbeidelsen av nye prosedyrer
- I intervju er det opplyst at det er behov for oppdatering av flere av prosedyrene i fødeavdelingens felles prosedyreperm for jordmødre og leger, fordi disse er gamle og ikke lenger gjelder og at det derfor er lagt planer for revisjon av prosedyrepermen
- I prosedyrepermen på fødeavdelingen er det festet en lapp til to av prosedyrene som inneholder endringer i prosedyrene
- For en av prosedyrene var den anførte revisjonsdato overskredet med flere år
- Avdelingens prosedyre for behandling av eklampsi fra 1996 er ikke i samsvar med innholdet i avdelingens akuttskrin for behandling av eklampsianfall som ble fremvist under befaring, og som inneholdt medikamenter i tråd med gjeldende nasjonale anbefaling
Avvik 2
Det foreligger ikke et etablert system for avviksbehandling og det er uklart hvor ansvar for avviksbehandling er plassert.
Avvik fra følgende myndighetskrav:
- Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 andre ledd bokstav a og g
Avviket er basert på følgende observasjoner:
- I intervju framkom det at det ikke er en ensartet oppfatning av hva som er å betrakte som avvik, hvordan avvik skal meldes, hvem det skal meldes til og hvem som har ansvar for å følge opp avvik
- I intervju fremkom det at leger melder avvik til avdelingsoverlegen og at jordmødrene melder avvik til avdelingsjordmor
- Det er opplyst i intervju at det ikke blir gitt tilbakemelding til melder etter at avvik er meldt
- Det er usikkerhet blant personalet om forskjellen på meldeplikter i henhold til helselovgivningen og hva som skal meldes i henhold til sykehusets interne melderutiner
- Det ble kun fremlagt èn melding i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 og ingen interne avviksmeldinger for 2003 eller 2004
5. Deltakere ved tilsynet
Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.
I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.
Dokumenter mottatt i sykehusets ekspedisjon av 16. mars 2004:
Sykehusets ekspedisjon av 23. mars 2004: