INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Tilsynet er del av landsomfattende tilsyn i 2004 med helsetjenester til bosatte flyktninger og familiegjenforente. I kommuner med statlig asylmottak omfattes helsetjenester til beboerne i disse også av tilsynet.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Forankring av tjenestene i et internkontroll-/styringssystem
• Smittevernproblematikk, herunder tuberkulosekontroll av bosatte overføringsflyktninger/bosatte fra mottak/familiegjenforente fra land med høy forekomst av tuberkulose
• Nødvendig helsehjelp og helseundersøkelser ved behov til bosatte overføringsflyktninger og familiegjenforente

Det ble under revisjonen gitt et inntrykk av at Nordre Land kommune har lagt vekt på å utarbeide et godt faglig fundament for de samlede tjenester til de flyktninger som bosettes i kommunen og således er med på å oppfylle de beskyttelsesplikter Norge har etter internasjonale konvensjoner.

Revisjonen avdekket ett avvik knyttet til samtykke til og omfang av behandling/undersøkelse.

Merknaden er knyttet til at helsetjenestene til bosatte flyktninger og familiegjenforente ikke er tilstrekkelig knyttet til et internkontrollsystem.

Frist for å sende plan for lukking av avviket vil framgå av oversendelsesbrev for stadfestet rapport.

Dato: 7.7.2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved helsetjenesten i Nordre Land kommune i perioden 4.6.2004 – 7.7.2004. Revisjonen inngår som en del av landsomfattende tilsyn med helsetjenester til bosatte flyktninger og familiegjenforente i 2004. I Oppland gjennomføres dette tilsynet i 6 kommuner, herav 4 kommuner som i tillegg har statlig asylmottak, der tilsynet også omfatter kommunens helsetjenester til beboere i mottak.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Nordre Land kommune er organisert i to-nivåmodellen og består av 19 resultatenheter og rådmannivå – det er oppgitt at 8 av disse er direkte berørt mht. ulike tjenester til bosatte flyktninger gjennom sin bemanning. (Dette gjelder skole, barnehage og eiendom i tillegg til voksenopplæring/flyktningtjenesten, kultur og helse/pedagogisk-psykologisk tjeneste. Hver skole og barnehage er én resultatenhet, så i denne sammenhengen utgjør de to skoler og to barnehager – til sammen 4 resultatenheter, og derfor totalt 8 av 19 resultatenheter.

Det er lagt vekt på en tverrfaglig forankring i de samlede tjenester til bosatte flytninger og familiegjenforente.

De aktuelle enhetslederne har vide fullmakter innenfor rammene for sine områder. Det er ansatt helsesøster som fra 1.1.2004 har 40 % av sin stilling direkte tilknyttet målgruppen.

Det kan også nevnes at Utlendingsdirektoratet er med på å finansiere en plan for psykisk helse hos flyktninger ved bosetting, som er forutsatt å skulle ha en viss overføringsverdi til andre kommuner.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Smittevernplan for Nordre Land kommune, sist endret juni 2004
• Plan for psykisk helse i Nordre Land kommune 2004 – 2008, revidert våren 2004
• Kommunal veileder - tverrfaglig innsats ved bosetting av flyktninger, vedtatt i kommunestyret 29.4.2003
• Helsestasjonsprogram, udatert
• Helseopplysningskjema skolehelsetjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

• Kopi av e-post internt i Nordre Land kommune vedrørende telefonisk varsel om tilsyn fra Helsetilsynet i Oppland med dato for formøte i kommunen, 3.6.2004
• Revisjonsvarsel fra Helsetilsynet i Oppland til Nordre Land kommune, 4.6.2004
• Opplysningsoversendelse fra Nordre Land kommune til Helsetilsynet i Oppland, 9.6.2004
• E-post fra Nordre Land kommune med konfirmering av intervju av fastlege, 18.6.2004
• Landsomfattende tilsyn… - orientering til deltagerne ved tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7.6.2004

Formøte ble avholdt 18.6.2004

Åpningsmøte ble avholdt 30.6.2004 kl. 09.00 – 09.20

Intervjuer

5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Pasientjournaler – nødvendig helsehjelp: 15 stk
• Pasientjournaler – tuberkulosestatus og oppfølging: 17 stk
• Dokumentasjonssystem i helsestasjon – HsPro ©

Sluttmøte ble avholdt 30.6.2004 kl. 15.00 – 15.30

Område 1: Forankring av tjenestene i et internkontroll-/styringssystem

Fra Statens helsetilsyns veileder for det landsomfattende tilsynet:

”Helsetilsynet ønsker at etaten etter disse revisjonene skal ha oversikt over om det er etablert et styringssystem på de områdene som skal revideres og om dette systemet sørger for at tjenesten drives i henhold til gitte krav og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at svikt forebygges.

Internkontrollplikten er hjemlet i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3: Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

Helsetilsynet i fylket skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

Denne bestemmelsen bør ses i sammenheng med krav til organisering i helsepersonelloven § 16.: Virksomhet som yter helsehjelp skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Dessuten pålegges kommunen i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a å planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.”

Ved vurdering av om det er avvik eller merknad, skal det legges vekt på hvor sårbar tjenesten blir ved systemmangelen. Som indikatorer på gjennomgående prosedyrefesting og internkontrolltilknytning av kritiske aktiviteter, valgte tilsynsmyndigheten tre områder:

• tolking ved undersøkelser og konsultasjoner
• migrasjonshelseaspektet og risikovurderinger knyttet til dette, med vekt på fare for psykisk helsesvikt
• migrasjonshelseaspektet og risikovurderinger knyttet til dette, med vekt på oppfølging av gravide kvinner

Det ble gitt en merknad på område 1.

Merknad 1:

Helsetjenestene til bosatte flyktninger og familiegjenforente er ikke tilstrekkelig tilknyttet et internkontrollsystem

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuene viste at det er svært forskjellig oppfatning av status for de dokumenter som er listet i revisjonens dokumentunderlag – fra oppfating av at de er instruerende for den daglige fagutøvelse via oppfatning om at de kun er rådgivende til manglende kunnskap om deres eksistens, jfr. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, § 4, Innholdet i internkontrollen, bokstav a, c, e, f, g og h.
• Smittevernplanen, som ble sendt tilsynsmyndigheten 29.6, omfatter de relevante områder for tilsynet, men inneholder noen manglende oppdaterte formalia som ble meddelt. Jfr. nok en gang Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, § 4, Innholdet i internkontrollen, bokstav b. Rulleringen er for øvrig ikke stadfestet enda i kommunalt utvalg.
• Ad gjennomgående prosedyrefesting og internkontrolltilknytning av kritiske aktiviteter, ble det observert:
  1. Tolking ved undersøkelser og konsultasjoner:
  Dette er en kritisk aktivitet knyttet til kommunens etterlevelse av pasientrettighetsloven kap. 3 og 4. Dette syntes å fungere gjennomgående faglig forsvarlig, men det framkom opplysninger som tydet på at det er forskjellige systemer for behovsvurdering, bestilling og vurdering om riktigheten av å bruke pårørende eller ikke som tolker. At det var forskjellig praksis var ikke kjent for alle involverte i revisjonen. Jfr. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, § 4, Innholdet i internkontrollen, bokstav a, b, c, d, f, g, h.
  2. Migrasjonshelseaspektet og risikovurderinger knyttet til dette, med vekt på fare for psykisk helsesvikt:
  Det framkom ulike syn på hvor sterk ivaretakelsen av psykisk helse har vært. Styringsdokumentet ”Plan for psykisk helse i Nordre Land kommune 2004 – 2008”, revidert våren 2004, er mangelfullt på dette området, noe kommunen selv har erkjent og det er satt i gang utarbeidelse av tillegg til planen.
  3. Migrasjonshelseaspektet og risikovurderinger knyttet til dette, med vekt på oppfølging av gravide kvinner:
  Dette syntes faglig forsvarlig og tuftet på gjennomarbeidede rutiner.
• Det opplyses fra ledernivå at det arbeides med internkontroll-relaterte aktiviteter og at dette skal fortsette utover i 2. halvår.

Område 2: Tuberkulosekontroll av bosatte overføringsflyktninger/bosatte fra mottak/familiegjenforente fra land med høy forekomst av tuberkulose

Tilsynet skal avdekke:

• Om kommunen sikrer at asylsøkere og flyktninger fra land med høy forekomst av tuberkulose får eller har fått tuberkuloseundersøkelse innen 14 dager etter ankomst til landet
• Om kommunen sikrer at familiegjenforente fra land med høy forekomst av tuberkulose får gjennomført tuberkuloseundersøkelse snarest mulig etter bosetting i kommunen
• Om kommunehelsetjenesten har et system som sikrer at funnene ved tuberkuloseundersøkelsen til personer fra land med høy forekomst av tuberkulose vurderes, og at de følges opp med henvisning til spesialisthelsetjenesten der det er mistanke om tuberkulose

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 3: Nødvendig helsehjelp og helseundersøkelser ved behov til bosatte overføringsflyktninger og familiegjenforente

Tilsynet skal avdekke:

• Om kommunen sørger for at flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente får informasjon om helsetjenesten snarest mulig etter ankomst
• Om kommunen sikrer flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente nødvendige forebyggende tiltak, individuelle undersøkelser og behandling i forhold til smittsom sykdom
• Om kommunen tilbyr nødvendig helsehjelp ved behov i perioden før det er tildelt fastlege til gravide asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente sikres tilbud om svangerskapsomsorg til flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente og til pasienter med psykisk sykdom sikres nødvendig helsetjeneste
• Om kommunen tilbyr individuelle samtaler med asylsøkere og flyktninger kort etter ankomst for å gi informasjon om helsetjenesten og foreta en første vurdering av generell helsetilstand og behov for helsetjenester til flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente til flyktninger snarest mulig etter ankomst.

Det ble funnet ett avvik på dette området. Det vises også til merknaden under område 1.

Avvik 1:

Manglende samtykke til undersøkelse, samt forekomst av unødig undersøkelse uten faktisk individuell behovsvurdering.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene, § 1-3A, Lov om pasientrettigheter §§ 4-1, 4-2, 4-3, Lov om helsepersonell §§ 6 og 16, Forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8, Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, bokstav b, c, f.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Avviket har tilknytning til punkt 2 og 4 i resultatmålene listet ovenfor på område 3, ved at manglende samtykke er knyttet til ”en første vurdering av helsetilstand” på individualisert basis.
• Det er fast praksis at det gjennomføres en rekke undersøkelser om en nyankommet flyktning har almennfarlig smittsom sykdom. Det framgår av rutinen at det gjøres en samlet prøvetaking, herunder en HIV-test, som har preg av screening-undersøkelse. Det er ikke spor i journal hos lege eller på helsestasjon av informert samtykke eller begrunnelse for denne samleundersøkelsen. Dette gjennomføres som en generell undersøkelse uten individuell behovsvurdering både på små barn uten at mødrene nødvendigvis var mistenkt å være smittebærere, og av personer som ikke kommer fra høy-endemiske områder for HIV/AIDS. Det ble ikke tilstrekkelig reflektert at det for enkelte kulturer er beheftet med et stort forklaringsbehov der HIV/AIDS er svært sensible tema.
• Det var ikke dokumentert at HIV-testing var ledsaget av informasjon om hvorfor dette gjennomføres, og at slik informasjon er gitt kunne ikke gjenfinnes i pasientjournal. Funn var nedtegnet i journalen hos lege. Det var noe ulike beskrivelse av praksis i kommunen, og ulik tolkning av de formelle krav til informasjon, samtykke mm.
• Helsepersonellovens § 6 stiller bl. a. krav om at trygden ikke utsettes for unødig utgift, noe som er tilfelle ved unødvendig prøvetaking finansiert av Folketrygden.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oppland deltok:
Tony Heyerdahl, Underdirektør, revisjonsleder
Per Thorolf Røhr, Fylkeslege
Jørgen Storebakken, Rådgiver