INNHOLD

Helsetilsynet i Oslo og Akershus (ved det regionale team) gjennomførte tilsyn ved Ullevål universitetssykehus HF kvinnesenteret, fødeavdelingen 8 og 9 juni 2004.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner
• Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner
• Langsom fremgang
• Truende asfyksi
• Perinealrupturer grad III og IV
• Postpartum blødning/atonisk blødning over 500 ml
• Håndtering av akutte situasjoner
• Læring og forbedring

Hovedkonklusjon:

Ullevål universitetssykehus HF, divisjon kvinne/barn er landets største fødeinstitusjon med nesten 6000 fødende pr. år. Virksomheten er fra mai 2004 slått sammen med fødevirksomheten ved Aker universitetssykehus HF. Virksomheten ved institusjonen er preget av stort volum og store faglige utfordringer. Virksomheten danner derfor et viktig grunnlag for utdannelse, forskning, resultatregistrering og fagutvikling, også i et nasjonalt perspektiv.

Det ble under tilsynet påvist flere mangler med virksomhetens systematiske internkontroll- og kvalitetsikringsarbeid. Man har ikke implementert adekvat avvikshåndtering. Det ble påpekt mangler ved bruken av virksomhetens resultatdata, og man har ikke noe fast fora for faglig samarbeid mellom leger og jordmødre. Det ble også påpekt mangler ved virksomhetens faglige prosedyrer.

Det ble gitt et avvik knyttet til mangler ved informasjon til pasientene. Videre ble det påvist flere brudd på reglene om journalføring som resulterte i et avvik. Håndteringen av perineal rupturer grad III og IV er heller ikke alltid adekvat og i samsvar med avdelingens egne rutiner. Det ble gitt et avvik knyttet til dette.

Helsetilsynet i Oslo og Akershus fant også grunn til å gi en merknad. Det ble konstatert at det i lange perioder er et hardt press på avdelingens ressurser og kompetanse. Tilsynet kunne imidlertid ikke påvise brudd på kravet til forsvarlighet som følge av dette.

Samlet ble det gitt 4 avvik og 1 merknad under tilsynet.

Dato: 14.juli 2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved divisjon kvinne/barn, Ullevål universitetssykehus HF i perioden 8 og 9 juni 2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Divisjon kvinne/barn ved Ullevål universitetssykehus HF er landets største fødeenhet. Den jordmorfaglige delen av fødevirksomheten, er organisert i avdeling for obstetrikk med to føde/barsel avdelinger (avdeling A og B), og en ”lett” enhet ABC enheten. Lettenheten tar bare imot selekterte fødende uten kjent risiko. Avdeling A og B er ordinære fødeavdelinger, med 5 fødestuer hver og i tillegg 2 utstyrte mottaksrom som brukes regelmessig. Det er et stort innslag av patologiske fødsler. Man får også henvist et antall patologiske fødsler fra andre fødeenheter i helseregionen. Avdelingen ledes av en avdelingsoverjordmor.

Legene er organisert utenfor dette i en medisinskfaglig avdeling obstetrikk, ledet av en avdelingsoverlege. Legene er organisert i seksjoner med 12 overleger og 6 underordnede leger.

Ved avdeling for obstetrikk tar man imot inntil 6000 fødende pr. år. Av disse er det planlagt mellom 400 og 500 fødende ved ABC enheten. Utover dette har man blant annet ca. 19 000 polikliniske konsultasjoner, og man tar imot henviste pasienter fra regionen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Visjon og mål for jordmorfaglig avdeling 2004 – 2005 samt kortfattet virksomhetsplan
• Organisasjonskart for hele helseforetaket
• Dokumenter som beskriver ansvarsforhold, prinsipper for driften, myndighet med mer i avdelingen, stillingsbeskrivelser med mer.
• Oversikter over ansatte jordmødre og leger ved seksjonen.
• Diverse oversikter over utdanning og internundervisning for leger.
• Oversikt over styrende dokumenter internkontroll / kvalitetssystem for kvinneklinikken og fødeavdelingen.
• Metodebok for fødeavdelingen diverse relevante prosedyrer.
• Oversikt over tall på fødsler i 2003 med mer
• Rutiner for avviksbehandling
• Rutiner for evaluering av egen virksomhet – pasienter og ansatte
• Diverse informasjonsmateriell

Under tilsynet ble det lagt frem følgende dokumentasjon:

• Avdelingens metodehåndbok
• Diverse informasjon og statistikk fra ABC enheten
• Tilsynsteamet gikk igjennom virksomhetens avvikshåndtering

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Brev fra helsetilsynet i Oslo og Akershus av 05.03.2004 - varsel om tilsyn til Ullevål universitetssykehus HF
• Brev fra Ullevål universitetssykehus av 19.03.2004 med tilsendt dokumentasjon
• Brev fra Aker universitetssykehus HF datert 22.04.2004 til Helsetilsynet i Oslo og Akershus – vedrørende instrukser og flyt for ABC enheten, samt oversikt over jordmødre
• Brev av 05.05.2004 fra helsetilsynet i Oslo og Akershus til Ullevål universitetssykehus HF – program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.03.2004

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt første revisjonsdag 08.06.2004

Intervjuer

11 personer ble intervjuet på dagene 7., 8.,og 9.06.2004

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Journaler for de siste 20 fødslene
• Journaler for fødende som er overført fra ABC enhet til fødeavdeling etter 24.05.2004.
• Journaler for de siste 20 sectio – forløsninger, hvorav 10 elektive og 10 akutte
• Journaler for de siste 10 tang eller vakuum forløsninger
• Journaler for de siste 10 fødsler hvor barnet hadde en Apgar score < 7 etter 5 minutter
• Journaler for de siste 5 tilfeller hvor barnet hadde ph<7.05 og BE> 14
• Journaler for de siste 5 vanskelige skulderforløsninger
• Journaler for de siste 5 fødsler med postpartum blødning > 1500 ml ved vaginal forløsning
• Journaler for de siste 5 pasienter med perineal ruptur grad III og IV

Sluttmøte ble avholdt siste revisjonsdag 09.06.2004

Avvik 1: Det foreligger sentrale mangler ved det systematiske styrings og kontinuerlige forbedringsarbeidet i virksomheten

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven § 3 (om plikt til internkontroll), jf. forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ingen samlet oversikt over fødeavdelingens virksomhet, for eksempel i form av en årsrapport
• Man benytter i liten grad virksomhetens resultatdata i systematisk kvalitetsforbedrings arbeid
• Det er ikke etablert noe fast forpliktende og løpende forum for faglig samarbeid mellom jordmødre og leger
• Data når det gjelder overførte barn til nyfødt avdeling stemmer ikke overens med oppgitte tall i tilsendt dokumentasjon
• Det foreligger utdanningsprogram og program for internundervisning for leger under utdanning. Det fremkom under intervjuene at man ikke alltid klarer å gjennomføre utdanningsprogrammet for leger, i sær for leger med liten erfaring og som trenger mye veiledning.
• Prosedyrer for håndtering av avvik er dårlig implementert i avdelingen. Systemet er lite kjent blant de ansatte, og det gis i liten grad tilbakemelding til avviksmelder
• Det er ikke alltid overensstemmelse mellom skriftelige prosedyrer og praksis i avdelingen (ved for eksempel perineal ruptur, jf. avvik 4, og postpartum blødninger (bruk av cytotec – dette er pr.26.06.04 korrigert))

Avvik 2: Det ble konstatert brudd på journalføringsplikten

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, (om journal og informasjonssystemer)
• Helsepersonelloven §§ 39 og 40 (om plikt til å føre journal) og
• Pasientrettighetsloven § 3-5 siste ledd (om informasjonens form).

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Et betydelig antall CTG registreringer manglet signatur og dato for tolking fra leger og jordmødre. Det fremgår ikke klart i prosedyren at CTG skal signeres og dateres.
• I mange tilfeller etter avvikende eller alvorlige hendelser dokumenteres det dårlig eller ikke i journalen hvilken informasjon som er gitt pasienten.
• Enkelte journaler mangler notat fra lege, epikrise eller operasjonsbeskrivelser etter operative inngrep

Avvik 3: Det ble påvist brudd på pasientenes rett til informasjon

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven kapittel III, jf. særlig § 3-2 og § 3-5

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom under intervjuene at det ikke er et system som sørger for at pasienten alltid får informasjon av lege etter alvorlige hendelser
• Det fremkom under intervjuene at bruk av tolk til fremmedspråklige ikke alltid benyttes i nødvendig utstrekning

Avvik 4: Perineal ruptur grad III blir noen ganger sydd på fødeavdelingen av underordnet lege uten at den er vurdert av overordnet lege

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom under intervjuene at det ikke alltid er samsvar mellom avdelingens klare rutiner og praksis på dette punktet
• Det fremkom under intervjuer og ved gjennomgang av journaler at det av og til sys på fødeavdeling
• Det fremkom også at rupturene av og til sys av underordnet lege uten at overordnet er tilstede

Merknad 1: Tilsynet viser at det i lange perioder er et hardt press på avdelingens ressurser og kompetanse

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Alle de intervjuede opplyser at det i lange perioder er et betydelig press på avdelingens personale og ressurser
• Flere av de intervjuede opplyste at man ofte har samtidighetskonflikter, med mange fødende på en gang
• Det fremkom under intervjuene at man har hatt tilfeller av mangelfull overvåking av fødende
• Nyutdannede jordmødre har ved flere anledninger hatt dårlig tilgang til veileder
• Ved gjennomgang av journalmateriale fremkom det at det i enkelte tilfeller kan ta lang tid fra keisersnitt er bestemt til det blir utført
• Man har ikke alltid tilstrekkelig kompetanse i jordmødrenes vaktteam
• I hektiske perioder kan det være vanskelig for ansvarlig jordmor å holde full oversikt over avdelingen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.
I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Revisjonsteamet:
Assisterende fylkeslege Geir Stangeland (revisjonsleder) Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Underdirektør Lasse Johnsen (revisor - jurist) Helsetilsynet i Østfold
Rådgiver Karin Steen (revisor – fysioterapeut) Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Avdelingssjef Nina Jamissen (fagrevisor jordmor)
Professor og overlege Pål Øian (fagrevisor gynekolog)