Innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Tuberkulosekontroll av asylsøkere under opphold i ordinære asylmottak, og av bosatte overføringsflyktninger og familiegjenforente fra land med høy forekomst av tuberkulose
• Nødvendig helsehjelp og helseundersøkelse ved behov til asylsøkere, bosatte overføringsflyktninger og familiegjenforente
• Tilsynet med miljørettet helsevern i asylmottak
• Avgrensning av tilsynet framgår av rapportens punkt 5.

Trondheim kommune har et gjennomgående bra system for å ivareta tuberkulosekontroll og tilbud av nødvendig helsehjelp til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente. Det er utarbeidet mange praktiske (skriftlige) rutiner innenfor flyktningehelsetjenesten som brukes i det daglige arbeidet. Den intervjuede helsesøster ved flyktningehelseteamet og kommunens smittevernoverlege viser mye engasjement i å få dette arbeidet utført med god kvalitet. Flyktningehelseteamet synes å ha god fagkompetanse, men det er knappe ressurser, særlig med hensyn til legetjenester. Den særskilte kompetanse teamet har er i liten grad brukt til opplæring av relevant personell i den øvrige kommunehelsetjeneste for deres oppfølging av helsetjenester til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente. Kommunens smittevernplan, herunder tuberkulosekontrollprogram, er nylig revidert og er godt gjennomarbeidet.

Enhetsleder er tillagt et betydelig ansvar for flyktningehelsetjenesten innenfor kommunens organisatoriske to-nivå modell. I nylig revidert enhetslederavtale framgår at arbeidet med å utarbeide rutiner for flyktningehelsetjenesten skal prioriteres. Det framgår også av avtalen at rådmannen skal bidra med støtte i arbeidet. Rådmannsnivået ga likevel ikke inntrykk av å være spesielt engasjert i de utfordringer flyktningehelsetjenesten gir kommunen. Gjennom tilsynet kom det ikke fram at kommunens internkontrollsystem brukes aktivt for å forbedre tjenesten og skape dialog mellom de to nivåene. Kommunens overordnede og koordinerende ansvar i forhold til flyktningehelsetjenesten og det miljørettede helsevern synes ikke å være godt forankret i rådmannsnivået.

Vedrørende tilsyn med miljørettet helsevern er situasjonen i Trondheim kommune lite oversiktlig. Helsetilsynets varsel om tilsyn har imidlertid medført økt aktivitet på dette området, blant annet gjennom etablering av kontakt mellom involverte virksomheter internt i kommunen og mellom seksjon miljørettet helsevern og mottaket. Det foreligger også et nylig utarbeidet utkast for tilsynsplan hvor flyktningemottaket er klassifisert som tilsynsobjekt med lav risiko. Trondheim kommune kan med fordel tydeliggjøre og videreutvikle rutiner for meldinger om saker som gjelder miljørettet helsevern.

Under tilsynet ble det funnet ett avvik og gitt to merknader:

Avvik:

Trondheim kommune har ikke etablert et system som sikrer at relevant informasjon vedrørende svikt i det miljørettede helsevernet ved asylmottaket blir meldt til de som har tilsynsansvaret.

Merknader:

Kommunens dokumentasjon på om familiegjenforente får tuberkulosekontroll innen fristen er delvis mangelfull.

Det er uklart om personer med behandlingstrengende psykisk sykdom får oppfølging i form av nødvendig helsehjelp.

Dato: 15.07.2004

1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Trondheim kommune i perioden 10.03.2004 - 27.06.2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Begrepsavklaringer:

Asylsøkere

Person som på egen hånd og uanmeldt ber myndighetene om beskyttelse og anerkjennelse som flyktning. Personen blir kalt asylsøker inntil søknaden er avgjort.

Flyktninger

Begrepet omfatter alle som har kommet til Norge gjennom flukt; dvs. overføringsflyktninger og asylsøkere som har blitt innvilget flyktningstatus, samt familiemedlemmer som var med på flukten.

Familiegjenforente

Nære familiemedlemmer til norske eller utenlandske statsborgere med lovlig opphold i Norge som innvilges oppholdstillatelse, eventuelt også arbeidstillatelse.

Når det gjelder helsetjenesten til de familiegjenforente avgrenses tilsynet til dem som kommer fra land med høy forekomst av tuberkulose, uavhengig om de gjenforenes med flyktninger eller ikke-flyktninger. Overføringsflyktninger og familiegjenforente bosettes direkte i kommunen uten å være innom et mottak. Videre i rapporten er "familiegjenforente fra land med høy forekomst av tuberkulose" enten "familiegjenforente til flyktninger" eller "familiegjenforente til ikke-flyktninger".

Trondheim kommune er organisert etter to-nivå modellen. Kommunen er det siste året omorganisert med egne forvaltningskontor og oppfølgingskontor i hver av fire bydeler (Øst, Sør, Vest og Nord). Enhetsledere er gitt et omfattende beslutningsansvar. Det inngås en lederavtale mellom rådmannen og den enkelte enhetsleder som beskriver felles verdier og rammevilkår for lederne i Trondheim kommune. Avtalen avklarer felles resultatmål og resultatmål for tjenesteutviklingen ved den enkelte enhet, samt hvilken støtte det forventes at rådmannen skal gi for at målene skal kunne nås.

Det er ett mottak for asylsøkere og flyktninger i Trondheim kommune. Heimdal statlige mottak for asylsøkere har 215-220 plasser, hvorav 197 er belagt på tilsynspunktet. Ca 70 av beboerne bor fortsatt på mottaket på tross av avslag på oppholdssøknaden (de fleste fra Irak). Mottaket eies av Sandmoen camping (nærmeste nabo), mens driftsoperatør er Forut. Noen av beboerne har bodd på mottaket i inntil fem år. En del er barnefamilier, men det er ikke enslige mindreårige ved mottaket. Boenhetene er forholdsvis små, så det er ikke plass for store familier. Ingen ansatte ved mottaket er helsepersonell. En sosionom er helsekontakt. Helsesøstre og psykiatrisk sykepleier fra Flyktningehelseteamet har faste dager på mottaket. For å få legehjelp må beboerne bestille time og oppsøke legene på deres faste dager i Flyktningehelseteamets lokaler. Ved behov for akutt legehjelp brukes legevakten. Flyktningehelseteamet består av leger (to 20% deltidsstillinger), helsesøstre, psykiatrisk sykepleier, jordmor, fysioterapeut og legesekretær. Flyktningehelseteamet er samlokalisert med Psykososialt team Midt-Norge. Trondheim kommune har ingen flykningekonsulent.

Trondheim kommunes bydelsovergripende flyktningehelseteam er organisert under Helse- og velferdstjenesten, Sør, Oppfølging. Flyktningehelseteamet har ansvaret for helsetjenester til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente den første tiden under oppholdet i kommunen før det er tildelt fastlege. Når det gjelder utenlandske studenter og personer fra høyendemiske land som gifter seg med norske borgere, er tuberkulosekontrollen i Trondheim lagt til kommunens Vaksinasjonskontor. Ansvar for bosetting og kvalifisering av flyktninger er lagt til Kvalifiseringssenteret for innvandrere. Disse kontorene inngikk ikke i dette tilsynet.

Miljørettet helsevern er organisert som egen seksjon under kommunens miljødirektør og rapporterer til rådmannen ved kommunaldirektør Kultur og miljø.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for Helse- og Velferdstjenesten, Miljø og Landbruk og Helse- og Velferdstjenesten, Sør.
• Lederavtale for 2004 for enhetsleder Stig Antonsen, Helse- og velferdstjenester Oppfølging, Sør, av 03.05.2004. Rådmannen ved ansvarlig kommunaldirektørs lederavtale med enhetsleder.
• Plan for tuberkulosekontroll i Trondheim kommune. Utarbeidet av Enhet for legetjenester og smittevernarbeid. Sist revidert 12.05.2004.
• To prosedyrepermer til bruk ved Flyktningehelseteamet, som blant annet inneholder stillingsbeskrivelser, prosedyrer ved tuberkulosekontroll, mal for gjennomføring av førstegangs helsekontroll, melderutiner mellom politiet og helsetjenesten. Den ene permen inneholder også prosedyrer for Psykososialt team.
• Psykiatriplan.
• Ansatteoversikt for Helse- og velferdstjenesten, Sør, Oppfølging (inklusive Flyktningehelseteamet.
• Årsplaner for flyktningehelseteamet
• Delegasjonsreglement for Trondheim kommune etter kommunehelsetjenesteloven 1998 og 1999. Delegasjon av oppgaver i henhold til smittevernoverlegen 1988, delegasjon av oppgaver i henhold til smittevernloven, funksjon som stedfortreder for kommunens smittevernlege 2003.
• Seksjon miljørettet helseverns utkast til tilsynsplan, versjon 15.03.04 (hvor asylmottak er nevnt som tilsynsobjekt, risiko 3)
• Rapport fra Flyktningehelseteamets befaring ved Sandmoen (Heimdal) asylmottak 2001.
• Organisering av kommunens bosettings- og kvalifiseringsarbeid overfor flyktninger og innvandrere med delrapport 3 – helsetjenester for flyktninger 2001
• Møtereferat fra samarbeidsmøter mellom Flyktningehelseteamet og mottaket.
• Rapport fra et prosjekt: Flyktninger med reaksjoner etter ekstrempåkjenninger.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Brev av 10. mars 2004 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn
• Brev av 23. mars 2004 fra Trondheim kommune med varsel om kontaktperson mv.
• Brev av 2. april 2004 fra Trondheim kommune med dokumentoversendelse
• Brev av 28. april 2004 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med program for tilsynet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.03.2004

Åpningsmøte ble avholdt 27.05.2004

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

I tillegg ble det i forkant av tilsynet gjennomført samtaler med leder for mottaket og psykiatrisk sykepleier i flyktningehelseteamet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 20 pasientjournaler for asylsøkere som bor på mottaket.
• Gjennomgang av pasientjournaler til de 10 siste personer som er flyttet fra mottaket til annen kommune.
• Gjennomgang av journal på de 10 siste overføringsflyktningene som er bosatt i kommunen for mer enn 14 dager siden.
• Gjennomgang av journaler på de siste 23 personer som er kommet gjennom familiegjenforening fra høyendemiske land.
• Kort besøk i lokalene til Flyktningehelseteamet med sjekking av prosedyrepermer, samt gjennomgang av noen ekstra journaler.

Journalene ble innhentet og gjennomgått før selve tilsynsdagen.

Resultatet av journalgjennomgangen viste følgende:

For asylsøkere som bor på mottaket ble tuberkulose­undersøkelser gjennomført innen fristen (i transittmottak) med unntak av en person som ble undersøkt noe forsinket. Oppfølgingen av resultatene til tuberkulosekontroll var adekvat. At individuell informasjon om helsevesenet ble gitt noteres sjelden i journalene. Det ble imidlertid avklart under befaringen og intervjuene at dette ble gjennomført. Tilbudet om helseundersøkelse for smittsomme sykdommer, samt oppfølgingen for dette syntes adekvat. Det samme gjelder psykisk sykdom. Det var ingen gravide i denne gruppen. Tolk brukes systematisk og dette noteres også i journalen.

For personer som har flyttet fra mottaket til annen bopelkommune ble tuberkulose­undersøkelsen i hovedsak dokumentert gjort innen fristen. En person flyttet til annen kommune allerede før man kunne kontrollere tuberkulosestatus. For en annen var innkomstdato til landet ikke nedtegnet (men resultatene av undersøkelsen var notert). For øvrig ligger resultatene for gruppe 2 på lik linje med gruppe 1. Det var ett svangerskap, og dette ble fulgt opp adekvat. At resultatene av tuberkuloseundersøkelse var oversendt ny bopel­kommune var dokumentert kun i noen tilfeller, men under intervjuene fremkom at kommunen har rutiner på dette.

For overføringsflyktningene (kvoteflyktningene) bosatt direkte i kommunen ble tuberkulose­undersøkelser gjennomført innen fristen. I ett tilfelle var undersøkelsen gjort, men innflyttingsdato til kommunen var ikke notert. For øvrig er resultatene for denne gruppen helt sammenlignbar med de første to gruppene.

Blant journalene til de familiegjenforente, som var bosatt direkte i kommunen, viste det seg at de 20 tilsendte journalen innbefattet mange overføringsflyktninger og asylsøkere. Derfor ble det under befaringen i tillegg tatt stikkprøve med tre journaler til familiegjenforente. I ni av de 23 undersøkte journaler var det uklart om tuberkuloseundersøkelsen ble gjennomført innen fristen, i hovedsak fordi innkomstdato til landet ikke var nedtegnet. Det var ingen problemer vedrørende oppfølging av tuberkuloseresultater hvor dette var indisert. Tilbudet og oppfølgingen av denne gruppen med hensyn til smittsomme sykdommer og psykiske problemer, samt bruk av tolk var mindre enn i de andre grupper (gjennomført i cirka 70 respektive 40 og 50 prosent). Under tilsynet ble det forklart at denne gruppen prioriteres noe lavere på grunn av begrenset kapasitet, samt at de familiegjenforente generelt sett har et bedre støtteapparat rundt seg, både i familien og gjennom fastlegen.

Ved besøket i lokalene til Flyktningehelsetjenesten var det rutinepermer på hver relevant arbeidsplass. Permene var omfattende, men ikke lett tilgjengelig grunnet manglende fortegnelse over struktur og innhold.

Sluttmøte ble avholdt 27.05.2004

Trondheim kommune har et gjennomgående bra system for å ivareta tuberkulosekontroll og tilbud om nødvendig helsehjelp til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente. Det er utarbeidet mange praktiske (skriftlige) rutiner som også brukes i det daglige. Den intervjuede helsesøster og smittevernoverlegen viser mye engasjement i å få dette arbeidet utført med god kvalitet. For tilsyn med miljørettet helsevern var situasjonen i Trondheim kommune mindre oversiktlig. Varslingsbrevet for tilsynet har for øvrig medført økt aktivitet på dette området, blant annet gjennom etablering av kontakt mellom involverte virksomheter. Det foreligger også et nylig utarbeidet utkast for tilsynsplan hvor flyktninge­mottaket er klassifisert som tilsynsobjekt med lav risiko.

I det følgende omtales de reviderte områder hver for seg med fokus på saker som ble funnet å ikke være tilfredsstillende.

Område 1:

Tuberkulosekontroll

Tilsynet ønsket å avdekke følgende:

• Om kommunen sikrer at asylsøkere og flyktninger fra land med høy forekomst av tuberkulose får eller har fått tuberkuloseundersøkelse innen 14 dager etter ankomst til landet
• Om kommunen sikrer at familiegjenforente fra land med høy forekomst av tuberkulose får gjennomført tuberkuloseundersøkelse snarest mulig etter bosetting i kommunen
• Om kommunehelsetjenesten har et system som sikrer at funnene ved tuberkuloseundersøkelsen til personer fra land med høy forekomst av tuberkulose vurderes, og at de følges opp med henvisning til spesialisthelsetjenesten der det er mistanke om tuberkulose.

Avvik

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Merknad

Kommunens dokumentasjon på om familiegjenforente får tuberkulosekontroll innen fristen er delvis mangelfull.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervjuer framkom ulike oppfatninger av om familiegjenforente fikk tuberkulosekontroll så snart som mulig (innen tre måneder) etter bosetting i kommunen
• Ved verifikasjon av journaler for familiegjenforente framkom at dato for ankomst til landet ikke var dokumentert i alle journalene. Dette gir uklarhet i om tuberkulosekontroll ble gjennomført innen fristen
• Det mangler system for avvikshåndtering for de som ikke blir undersøkt innen fristen
• Det framkom ved intervjuer at legekapasiteten ved flyktningehelseteamet er for liten til å opprettholde samarbeid i teamet
• Ved verifikasjon av journaler framkom at noen av de undersøkte over 15 år ikke har fått henvisning til røntgen thorax.

Område 2:

Nødvendig helsehjelp og helseundersøkelse ved behov før tildeling av fastlege

Tilsynet ønsket å avdekke følgende:

• Om kommunen sørger for at flyktninger, asylsøker og familiegjenforente får informasjon om helsetjenesten snarest mulig etter ankomst
• Om kommunen sikrer flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente nødvendige forebyggende tiltak, individuelle undersøkelser og behandling i forhold til smittsom sykdom
• Om kommunen tilbyr nødvendig helsehjelp ved behov i perioden før det er tildelt fastlege til:
  • Flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente som er gravide
  • Flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente med psykisk sykdom
• Om kommunen tilbyr individuelle samtaler med flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente kort etter ankomst for å gi informasjon om helsetjenesten og foreta en første vurdering av generell helsetilstand og behov for helsetjenester.

Avvik

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Merknad

Det er uklart om personer med behandlingstrengende psykisk sykdom får oppfølging i form av nødvendig helsehjelp.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Flere av de intervjuede hadde inntrykk av at asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente får sine behov for nødvendig helsehjelp for psykisk sykdom dekket i mindre grad enn befolkningen for øvrig
• Ved gjennomgang av journaler framkom at mange hadde symptomer på psykiske lidelser, men det framkom i liten grad at dette ble særskilt fulgt opp med helsetilbud fra kommunen
• Ved intervjuer framkom at screening viser at mange sliter med psykiske problemer, men at kommunen og spesialisthelsetjensten i for liten grad har tilbud om oppfølging av dette
• Ved intervjuer framkom at kapasiteten ved legetjenesten i flyktningehelseteamet er begrenset og at belastningen på tjenesten øker ytterligere fordi det tar lang tid før alle er tildelt fastlege
• Ved intervjuer framkom det at kommunen ikke systematisk bruker midler fra opptrappingsplanen for psykisk helse til å styrke helsetjenester for denne tungt belastede gruppen.

Område 3:

Tilsynet med miljørettet helsevern i asylmottak

Tilsynet ønsket å avdekke følgende:

• Om kommunen ivaretar sitt tilsynsansvar med miljørettet helsevern i asylmottak, herunder spesielt:
• om det er klart hvem som har ansvaret og oppgaven med å føre tilsynet
• om kommunen har sikret at henvendelser vedrørende miljørettet helsevern ved asylmottak blir formidlet til den/de som har tilsynsansvaret

Avvik

Trondheim kommune har ikke etablert et system som sikrer at relevant informasjon vedrørende svikt i det miljørettede helsevernet ved asylmottaket blir meldt til de som har tilsynsansvaret.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 4a-2:

Kommunestyret skal ha tilsyn med de faktorer som er nevnt i § 4a-1, første ledd. Innen miljørettet helsevern skal kommunestyret utøve den virksomhet og treffe de avgjørelser som det er tillagt i lov eller i medhold av lov. Virksomheten og avgjørelsene, herunder enkeltvedtak, skal være i samsvar med helsetjenestens formål, jfr. § 1-2. jf. forskrift om miljørettet helsevern § 6, første ledd:

Kommunen skal føre tilsyn med at denne forskriften overholdes og treffe de nødvendige enkeltvedtak hjemlet i kapittel 4a i lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene. Når det gjelder kommunens plikter etter forskriften kapittel 2, fører Helsetilsynet i fylket tilsyn i medhold av lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.

Internkontrollforskriften § 4 andre ledd:

Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I intervjuer framkom uklare ansvarsforhold og rapporteringsrutiner i forhold til melding om og oppfølging av forhold vedrørende svikt i det miljørettede helsevernet ved asylmottaket
• I intervjuer framkom manglende koordinering og informasjon mellom Kultur og miljø og Helse og velferd med hensyn til miljørettet helsevern
• Seksjon miljørettet helsevern har ikke gjennomført tilsyn med om miljørettet helsevern er ivaretatt ved mottaket
• Kommunen har ikke etablert (oppnådd) en klar ansvarsfordeling og samhandlingsrutiner med UDI, driftsoperatør og mottak vedrørende miljørettet helsevern
• Seksjon miljørettet helsevern har uklar oppfatning av sin rolle i forhold til oppgave- og ansvarsfordeling mellom asylmottaket og kommunen
• Verken mottaket eller flyktningehelseteamet har hatt kontakt med seksjon miljørettet helsevern før det ble varslet tilsyn fra Helsetilsynet i fylket
• Rapport fra flyktningehelseteamet og Psykososialt team Midt-Norge etter befaring på mottaket i 2001 ble oversendt UDI av kommuneoverlegen, men seksjon miljørettet helsevern ble ikke gjort kjent med rapporten
• Kommunen ved miljørettet helsevern har ikke en egen tilsynsplan for mottaket, men det er utarbeidet et utkast til risikobasert tilsynsplan for miljørettet helsevern. Av denne framgår at mottaket er kategorisert som tilsynsobjekt med lav risiko for helseskade og hvor det anslås en tilsynsfrekvens hvert tredje år.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag deltok:

Rådgiver/jurist Hilde Bøgseth, revisor
Folkehelserådgiver Jorunn Lervik, revisor
Ass.fylkeslege Harry P.A. van de Water, fagrevisor
Rådgiver Eskild Haugum, revisjonsleder