Innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om virksomheten sikrer at brukerne får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie- og omsorg tilpasset den enkeltes behov
• Om virksomheten har systemer som sikrer normal livs- og døgnrytme
• Om virksomheten har systemer som sikrer fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat samt tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise

Hovedkonklusjon:

Under tilsynet fant vi manglende tiltak for kartlegging av sårbare og risikofylte områder. Det fremkom under intervjuer med de ansatte at det er mangelfulle daglige rapporteringer av pasientinformasjon mellom ulike yrkesgrupper, spesielt mellom sykepleiere og hjelpepleiere / omsorgsarbeidere.

Utover dette fant vi et avvik knyttet til at noen pasienter har liggedager og uønsket sengeopphold spesielt i helgene.

Vi fant også grunn til et avvik for manglende skriftlig prosedyre for å sikre at pasientene får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling. Et avvik ble også gitt for mangelfull journalføring.

Virksomheten fikk også en merknad for forbedring av journalsystemet og en merknad for mangelfull oppdatering og implementering av framviste prosedyrer.

Det ble gitt samlet 4 avvik og 2 merknader.

Dato: 15.07.2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Mosseporten sykehjem i perioden 19.04 –15.06.2004. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet utført av Helsetilsynet i Østfold i samarbeid med Fylkesmannen i Østfold sosial- og familieavdelingen.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Moss kommunale foretak Mosseporten sykehjem ble opprettet som kommunalt foretak 01.10.2003 med drift av 72 sykehjemssenger. Tjenestene utføres etter vedtak av forvaltningskontoret for helse- og sosiale saker i Moss kommune i henhold til kontrakt. Det er opprettet et Samarbeidsutvalg mellom forvaltningen og foretaket. Styrets leder og daglig leder – Mosseporten sykehjem KF er foretakets representant i dette samarbeidsutvalget. Det avholdes faste driftsmøter mellom foretaket og forvaltningen. Ansvarlig sykepleier representerer foretaket i disse møtene.

Da foretaket skulle starte opp ble bestillingen fra Forvaltningen Moss kommune endret til drift av 101 senger med bakgrunn i endrede politiske vedtak. I tillegg fikk Foretaket en ny bestilling om å klargjøre en avdeling for drift av 20 senger til utleie for Sykehuset Østfold Moss HF. Mosseporten har 250 ansatte som ledes av daglig leder Kia Sivertsen. I tillegg til en kvalitetsutviklingskonsulent i 100 % stilling og en kvalitetsutviklingskonsulent i 50%stilling har sykehjemmet en tilsynslege i 100 % stilling og en tilsynslege i 20% stilling.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Foretakets internkontrollsystem for helse- og sosialtjenester og interne rutiner og retningslinjer
• Utdyping av anbudet
• Serviceerklæringer
• Organisasjonskart
• Årsrapport
• Oversikt over ansatte med stillingsbetegnelse
• Stillingsbeskrivelser
• Foretakets virksomhetsplan
• Vedtekter
• Budsjett

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

• Varsel og tilsyn ble sendt 19.04.2004
• Dokumentasjon fra virksomheten ble mottatt 18.05.2004
• Program for tilsynet ble sendt 01.06.2004

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.04.2004

Åpningsmøte ble avholdt 15.06.2004

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• 10 journaler + kardex av de ti første beboerne i alfabetisk rekkefølge
• 9 siste avviksmeldinger
• gruppeperm og rutinebok (post2)
• Perm A (generelle rutiner), perm B (adm.rutiner) og perm C (pas.grunnleggende behov)

Sluttmøte ble avholdt 15.06.2004

Avvik 1

Det mangler tiltak for kartlegging av sårbare og risikofylte områder

Avvik fra følgende myndighetskrav: Internkontrollforskriften §4f.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke gjort systematiske vurderinger av hvor tjenestene er sårbare eller risikofylte
• Gjennom intervjuer fremkom at det er mangelfulle daglige rapporter mellom ulike yrkesgrupper (om pasientene)

Avvik 2

Noen av pasienten har liggedager og uønsket sengeopphold spesielt i helgene

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kvalitetsforskriften §3, 2.ledd nr.5

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervju med ansatte
• 2 av 9 avviksmeldinger bekreftet dette

Avvik 3

Det mangler skriftlig prosedyre for å sikre at pasientene får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kvalitetsforskriften §3, 2.ledd

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuer med ansatte
• Ingen skriftlig prosedyre i perm for pasientrettet kvalitetsarbeid eller i noe av det andre fremlagte skriftlig materialet.

Avvik 4

Mangelfull journalføring

Avvik fra følgende myndighetskrav: Journalforskriften §8E og §6

Avviker er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuer med ansatte
• Fremlagte journaler mangler
• status ved innleggelse
• navn på hvem som er journalansvarlig

Merknad 1

Organisering av journalsystemet bør forbedres for å sikre at det er mulig å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av lov

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuer med ansatte
• Gjennomgang av gruppeperm / sykepleieoppgaver
• Gjennomgang av journaler

Merknad 2

Institusjonens framviste skriftlige prosedyrer er ikke datert, godkjent eller iverksatt.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• De intervjuede kjente delvis til prosedyrene
• Verifikasjon av kvalitetssystemet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Østfold deltok:
rådgiver Astrid Sponheim Hunderi (revisjonsleder)
rådgiver Knut Fredrik Thorne (revisor)

Fra Fylkesmannen sosial og familieavd. deltok:
rådgiver Kari Lund (revisor)

Fra Statens helsetilsyn deltok: seniorrådgiver Bente Smedbråten (observatør)