Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte om­rådene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner
• Overvåkning og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner:
• Langsom fremgang/protrahert fødsel
• Truende asfyksi
• Perinealruptur grad III og IV
• Postpartum blødning/atoniske blødninger over 500 ml
• Håndtering av akutte situasjoner
• Læring og forbedring

Helse Nord-Trøndelag HF er organisert i to sykehus - Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos. Begge sykehusene har en fødeavdeling som er organisert i en felles Barne- og familie­klinikk, med en klinikkleder. Ved sykehuset Levanger er det en felles føde-/gyn.-avdeling, som ledes av en avdelingsleder i direkte linje under klinikksjef.

Fødeavdelingen består av 3 plasser for observasjonspasienter og 4 fødestuer. I 2003 ble det født 998 barn.

Det fremgår av intervjuene at Sykehuset Levanger har en enhetlig forståelse av seleksjons­kriterier som innebærer at den fødende oversendes til St.Olavs Hospital før 30. svanger­skaps­uke. Ut over dette vurderes det enkelte tilfellet. Seleksjonskriteriene er ikke skriftlige.

Slik det fremstod under tilsynet, får kvinnen de nødvendige undersøkelser ved innkomst.

Ved intervjuer framkom at gravide får informasjon under svangerskapsomsorgen, og ved orien­­terings­besøk på føde­avdelingen, om alternative fødselsmetoder. Ved innkomst i avdelingen blir dette gjentatt. Avdelingen har en prosedyre for at førstegangsfødende med foster i seteleie for­løses med keisersnitt og kvinnen får god informasjon i forhold til dette. Det blir ikke orientert om at hun kan velge å føde vaginalt ved St. Olavs Hospital HF.

Intervjuer og verifikasjon viser at det er rutiner for overvåkning av fødsler slik at komplika­sjoner oppdages og nødvendige tiltak iverksettes. Gjennom intervjuene fremkommer at avdelingen flytter kvinnen, eventuelt kvinnen og barnet, til høyere nivå etter vurdering – eventuelt etter samtale med leger ved St. Olavs Hospital HF.

Ved gjennomgang av journaler fremkommer at journalføringen er mangelfull. CTG- registreringer er ikke alltid signert når jordmor alene har vurdert denne. Legens vur­dering, når denne har vært tilkalt i forbindelse med fødsel, gjenfinnes ikke. Gjennomgangen av journaler viser også at det ikke er doku­men­tert i journal at foreldre får informasjon etter akutte/kritiske hendelser. Videre viser tilsynet at opplysninger om forhold som kan ha betydning for hvordan evt. senere forløsninger bør håndteres, ikke er dokumentert.

Det gis i liten grad systematisk opplæring eller øves på akutte og uventede hendelser. Tilsynet viste at det i liten grad var tverrfaglige møter mellom jordmødre og leger for samarbeid og forbedring. Det fremkom ikke opplysninger gjennom tilsynet som tilsier at samtidighets­konflikter er problematisk.

Virksomheten har et internkontrollsystem (EQS) som finnes på sykehusets intranett. Dette er i liten grad tatt i bruk i avdelingen. Avdelingen har ikke fått lagt inn alle sine prosedyrer i dette systemet. De bruker derfor en papirbasert prosedyrehåndbok som oppfattes som det gjeldende system for avdelingen. Ved gjennomgang av prosedyrepermen fremgår det at mange prose­dyrer er gamle (fra –95, -97 osv) uten at det fremkommer at disse er revidert. Noen prose­dyrer foreligger i 2 utgaver. Det foreligger også prosedyrer som er opphevet på bakgrunn av nye skriv. Tilsynet viste at avdelingen ikke nytter avviksregistrering til læring og forbedring i avdelingen.

Avdelingen registrerer ikke egne avviksdata eller resultatdata til styring og forbedring av virksomheten. Resultatdata må hentes ut manuelt fra fødeprotokoll og journal­er, og brukes ikke til læring og forbedring. Aggregerte data nyttes ikke for å sikre evaluering og forbedring.

Under tilsynet ble det avdekket 2 avvik og gitt 5 merknader:

Avvik 1:
Virksomheten har et mangelfullt journalsystem.

Avvik 2:
Virksomheten har ingen systematisk registrering av uønskede hendelser, og bruker ikke dette eller andre resultatdata til evaluering, læring og for­bedring av tjenestene

Merknad 1:
Det foreligger ikke skriftlige rutiner for overflytting av fødende fra fødeav­delingen til fødeinstitusjon på høyere nivå.

Merknad 2:
Det er ikke rutiner for at førstegangsfødende med foster i seteleie sikres informasjon og medvirkning når det gjelder valg av forløsningsmetode.

Merknad 3 og 4:
Omhandler ulike sider av at virksomhetens internkontrollsystem er mangelfullt.

Merknad 5:
Det gis ikke rutinemessig opplæring i håndtering av akutte og uventede hendelser.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger, fødeavdelingen i perioden 12.02.2004 – 22.06.2004. Revisjonen inngår som en del av de planlagte landsomfattende tilsynene som gjennomføres fra Statens helsetilsyn og helsetilsynet i fylkene i inneværende år. Tilsynet er planlagt og gjennomført av et revisjons­team bestående av ansatte ved Helsetilsynet i Nord-Trøndelag, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og Helsetilsynet i Møre og Romsdal. Tilsynsteamet har i tillegg bestått av to fagrevisorer.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndig­hets­krav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved veri­fikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten om­handler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Helse Nord-Trøndelag HF er organisert i to sykehus - Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos. Begge sykehusene har en fødeavdeling som ligger i en felles Barne- og familie­klinikk med en klinikkleder. Barne- og familieklinikken ved helse Nord-Trøndelag HF er seksjonert i en barneavdeling, gyn-/føde avdeling, barnehabiliteringsavdeling og BUP ved Sykehuset Levanger og en gyn-/fødeavdeling ved Sykehuset Namsos, samt ØYE- og ØNH-avdeling.

Fødeavdelingen ved sykehuset Levanger består av 3 plasser for observasjonspasienter og 4 fødestuer. I 2003 var det 978 fødsler (998 barn) ved fødeavdelingen, Sykehuset Levanger.

Klinikken ledes av en klinikkleder. Tilsynet har vært rettet mot gyn/føde avdelingen ved Sykehuset Levanger. Avdelingsleder for avdelingen er i direkte linje under klinikksjef.

Avdelingen tar i mot alle kategorier fødende. Fødende med forventet fødsel før 30. uke og ved forventet behov for barnekirurgi, sendes som hovedregel til St. Olavs Hospital HF.

Helse Nord-Trøndelag HF har innført og tatt i bruk elektronisk kvalitetssystem (EQS). Systemet er en web applikasjon for framstilling, bruk og vedlikehold av styrende dokumenter. Dette benyttes av alle syke­husene i Helse Midt-Norge. Ansatte har tilgang til systemet via syke­husets intranett. Fødeavdelingen har ikke fått lagt inn alle sine arbeidsprosedyrer i dette systemet og har derfor fortsatt en papirutgave som oppfattes som gjeldende prose­dyrer.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av be­tydning:

• Organisasjonskart
• Oversikt over antall fødsler og diverse statistikk
• Oversikt over ansatte
• Rutiner for områder som er tema i tilsynet
• Beskrivelse av kvalitetssystemet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Brev med varsel om tilsyn, datert 12.02.2004
• Dokumentasjon fra Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger, datert 01.04.2004
• Brev med program for tilsynsdagene, datert 26.05.2004
• Brev med varsel om hva helsetilsynet ønsker fremlagt av dokumentasjon, datert 27.05.2004

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.02.2004

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 21.06.2004

Intervjuer: åtte personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av avdelingens papirbaserte internkontrollsystemet
• Befaring i fødeavdelingen
• Gjennomgang av et antall journaler for siste år:
  - Gjennomgang av journal for 21 normale fødsler
  - Gjennomgang av journal for 20 keisersnitt
  - Gjennomgang av journal for 4 fødsler der barnet hadde apgar > 5 etter 5 minutter
  - Gjennomgang av journal for 8 tang-/vacuumforløsninger
  - Gjennomgang av journal for 8 fødsler hvor mor hadde blødd > 500 ml
  - Gjennomgang av journal for en vanskelig skulderforløsning

Sluttmøte ble avholdt 22.06.2004

Område 1: Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner

Følgende forhold ble vurdert under tilsynet:

• Om kriteriene for seleksjon av kvinner til den aktuelle fødeinstitusjonen er forsvarlig, kjent og fulgt
• Om kvinnen får de nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at kvinnen får forsvarlig helsehjelp på rett nivå
• Om kvinnen får tilstrekkelig informasjon om valgmuligheter og om hun kan ta reelle valg

Det ble ikke avdekket avvik på dette området. Det ble gitt tre merknader.

Merknad 1: Det foreligger ikke skriftlige rutiner for overflytting av fødende fra føde­avdelingen til fødeinstitusjon på høyere nivå.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervjuer framkom enhetlig forståelse for at gravide før 30. uke overføres til institu­sjon på høyere nivå. Det samme fremkom også i forhold til situasjoner der fosteret trenger kirurgi rett etter fødselen. Den beskrevne praksis er ikke skriftlig.
• I forhold til kriterier ved svangerskap ut over 30 uker fremkommer det gjennom intervju at det gjøres vurdering i hvert enkelt tilfelle. Ved tvil blir det kon­ferert telefonisk med St. Olavs Hospital HF. Det foreligger ikke skriftlige retningslinjer for hva som bør utløse slike vurderinger.

Merknad 2: Det er ikke rutiner for at førstegangsfødende med foster i seteleie sikres informasjon og medvirkning når det gjelder valg av forløsningsmetode.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervju framkom at førstegangsfødende med foster i seteleie ikke får informasjon om mulighet for eventuelt å kunne føde vaginalt ved St. Olavs Hospital HF

Merknad 3: Virksomhetens internkontrollsystem er mangelfullt.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten har et internkontrollsystem (EQS) som finnes på sykehusets intranett. Dette er i liten grad tatt i bruk i avdelingen.
• Avdelingen har ikke fått lagt inn sine prosedyrer i EQS-systemet. De bruker en papir­basert prosedyrehåndbok som oppfattes som gjeldende for avdelingen.
• Ved gjennomgang av prosedyrepermen fremgår det at mange prosedyrer er gamle (fra –95, -97 osv) uten at det fremkommer at disse er revidert.
• For noen arbeidsprosesser foreligger to ulike prosedyrer.
• Det foreligger videre prosedyre (om rutiner ved førstegangsfødende med foster i seteleie) som er opphevet på bakgrunn av nye skriv.

Område 2: Overvåkning og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner:

a) Langsom fremgang/protrahert fødsel

b) Truende asfyksi

c) Perinealruptur grad III og IV

d) Postpartum blødning/atoniske blødninger over 500 ml

Følgende forhold ble vurdert under tilsynet:

• Om overvåking av fødsler generelt og av noen utvalgte risikosituasjoner spesielt er for­svarlig, slik at komplikasjoner oppdages og nødvendige tiltak iverksettes
• Om kvinner blir overflyttet til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå i tide

Avvik 1: Virksomheten har et mangelfullt journalsystem.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, jf. helsepersonel­loven §§ 16 og 40 
• Forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved verifikasjon gjenfant man ikke legens vurdering når denne har vært tilkalt i forbind­else med fødsel.
• Det er ikke dokumentert i journal at lege gir informasjon til foreldre etter akutte hend­elser.
• Det beskrives i liten grad i epikriser forhold som kan ha betydning for hvordan evt. senere forløsninger bør håndteres.

Merknad 4: Virksomhetens internkontrollsystem er mangelfullt.

(samme som merknad 3, men gjelder for dette området)

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten har et internkontrollsystem (EQS) som finnes på sykehusets intranett. Dette er i liten grad tatt i bruk i avdelingen.
• Avdelingen har ikke fått lagt inn sine prosedyrer i EQS-systemet. De bruker en papir­basert prosedyrehåndbok som oppfattes som gjeldende for avdelingen.
• Ved gjennomgang av prosedyrepermen fremgår det at mange prosedyrer er gamle (fra –95, -97 osv) uten at det fremkommer at disse er revidert.
• For noen arbeidsprosesser foreligger to ulike prosedyrer.

Område 3: Håndtering av akutte situasjoner

Følgende forhold ble vurdert under tilsynet:

• Om fødeinstitusjonene har utstyr og personell for å håndtere akutte, kritiske situasjoner, at det gis opplæring, at det øves og at praksis funger
• Om samtidighetskonflikter oppstår og hvordan de håndteres
• Om foreldre får informasjon og oppfølging etter akutte og uventete hendelser

Merknad 5: Det gis i liten grad systematisk opplæring i håndtering av akutte og uventede hendelser.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det gis i liten grad systematisk opplæring i akutte og uventede hendelser
• Praktiske øvelser gjennomføres ikke systematisk i avdelingen
• Intervjuer viste at det i liten grad var tverrfaglige møter mellom jordmødre og leger for samarbeid og forbedring.

Område 4: Læring og forbedring

Følgende forhold ble vurdert under tilsynet:

• Om virksomheten bruker registrering av uønskede hendelser og registerte resultatdata til evaluering, læring og forbedring av tjenestene

Avvik 2: Virksomheten har ingen systematisk registrering av uønskede hendelser, og bruker ikke dette eller andre resultatdata til evaluering, læring og forbedring av tjenestene

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 jf. forskrift om internkontroll i helse og sosialtjenesten § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I intervjuene framkom det ikke en enhetlig forståelse av hva som defineres som avvik
• Uønskede hendelser blir diskutert i ulike møter, men det er uklart om det i etterkant fører til at disse uønskede hendelsene blir registrert som avvik
• Etter at avviksmeldinger er sendt fra klinikken til sykehusets kvalitetsutvalg, fremkommer det i intervju at det i liten grad gis tilbakemelding
• Det er i liten grad samsvar mellom sykehusets intranettsystem for internkon­troll (EQS) og de prosedyrer som nyttes i avdelingen (den papirbaserte prosedyrepermen).
• Virksomheten sikrer ikke egne resultatdata slik at disse kan brukes til styring og for­bedring av virksomheten
• Intervjuer og gjennomgang av dokumentasjon avdekket at det er uklart om avdelingen foretar systematisk gjennomgang av tiltak og tjenester for å se til at de fungerer som plan­lagt
• Aggregerte data må hentes ut manuelt fra journalsystemene og nyttes i liten grad for å sikre evaluering og forbedring.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag deltok:
Revisjonsleder: Ingrid Karin Hegvold, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Fagrevisorer:
Overlege Eli Smedvig, Sykehuset i Rogaland
Avdelingsjordmor Wenche Kolstad, Sykehuset i Vestfold
Revisorer:
Underdirektør Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Seniorrådgiver Ellinor Wessel Pettersen, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Ass.fylkeslege Ragnar Hermstad, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag