Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner
• Overvåkning og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner:
• Langsom fremgang/protrahert fødsel
• Truende asfyksi
• Perinealruptur grad III og IV
• Postpartum blødning/atoniske blødninger over 500 ml
• Håndtering av akutte situasjoner
• Læring og forbedring

Helse Sunnmøre HF er organisert med to sykehus - Volda sjukehus og Ålesund sjukehus. Kvinne­­­klinikken er sammensatt av gynekologisk og obstetrisk avdeling henholdsvis ved Volda sjukehus og Ålesund sjukehus og ledes av en avdelingssjef. Føde­avdelingen er delt i en føde- og en barselseksjon. Det medisinskfaglige ansvaret for daglig drift, kvalitetssikring og videreutvikling er delegert til seksjonsoverlege føde/barsel. Overjordmor ved føde/barsel er delegert administrative, personaladministrative, økonomiske og jordmorfaglige oppgaver og skal ivareta jordmorfaglig kvalitet og utvikling for en enhetlig jordmortjeneste.

Fødeavdelingen i Ålesund tar imot alle kategorier av fødende og har i tillegg spesialfunksjon for behandling av høyrisikosvangerskap for hele Møre og Romsdal fylke. Fødeavdelingen sender kvinner, eventuelt kvinnen og barnet, til St. Olavs Hospital HF eller annen institusjon dersom det er påvist forhold, misdannelser eller annen patologi, som avdelingen mener bør behandles ved annen institusjon. Ved fødeseksjonen i Ålesund ble det i 2003 født 1273 barn.

Av tilsynet fremkom det at kvinnen får nødvendige undersøkelser ved innkomst og at funn blir adekvat fulgt opp. Gjennom intervjuene fremkom det at kvinnen blir orientert om eksi­sterende valgmuligheter ved svangerskapskontroller og ved innkomst, slik at hun kan ta reelle valg.

Intervjuer og verifikasjoner viser at det er en enhetlig forståelse av overvåking av fødsler generelt. Prosedyrer og intervjuer viser at det også for de utvalgte områdene er enhetlig for­ståelse av hvordan disse skal håndteres. Komplikasjoner oppdages og nødvendige tiltak i verk­settes. Intervjuer tilsier at kommunikasjon mellom ulike profesjoner fungerer tilfreds­still­ende, og at det er lav terskel for å ta kontakt med lege.

Tilsendt dokumentasjon og intervjuer viser at fødeseksjonen har et godt system for å sikre kompetanse til de ansatte. Intervjuer og dokumentasjon/prosedyrer viser at seksjonen har utstyr og personell for å håndtere akutte, kritiske situasjoner inkludert samtidig­hetskonflikter. Det gjennom­føres regelmessig opplæring, samt praktiske øvinger for å sikre at praksis fungerer. Opplæring og øvelser på kritiske situasjoner sikres ved at alle ansatte en gang per år må dokumentere at slik tjeneste er gjennomført. Det er utarbeidet sjekklister for utstyr som daglig, ukentlig etc skal kontrolleres og signeres av utpekt personell.

Ved tilsynet ble det ved intervjuer beskrevet rutiner for å gi informasjon til foreldre etter fød­selen, inklusive informasjon i forbindelse med akutte og kritiske hendelser. Rutinen er nedfelt i egen prosedyre. Journal­gjennom­gangen viste at det er dokumentert at foreldre får innforma­sjon etter akutte hendelser.

Helse Sunnmøre HF har nylig innført og tatt i bruk elektronisk kvalitetssystem (EQS). Ansatte har tilgang til systemet via sykehusets intranett. Spesifikke prosedyrer for kvinne­klinikken er i forbindelse med overgang til EQS lagt inn på systemet. Ansatte har fått opplæring i bruk av EQS.

Seksjonen har et kjent og fungerende system for avviksregistrering. Avdelingen har et eget kvalitetsråd som har jevnlige møter der avvik blir drøftet, tiltak planlagt og avgjørelse tas vedrørende hvilke avvik som skal videresendes til Kvalitetsutvalget eller andre avdelinger. Kvalitetsrådet utarbeider årsrapport med oversikt over typer og antall avvik som er behandlet. Rapporten oversendes til blant andre Kvalitetsutvalget.

Resultatdata må stort sett hentes ut manuelt fra fødeprotokoll og journaler, og de utnyttes i moderat grad for å sikre evaluering og forbedring.

Under tilsynet ble det ikke avdekket avvik. Det ble gitt to merknader.

Merknad 1: Avdelingens system for journalføring følges ikke alltid

Merknad 2: Virksomheten har forbedringspunkter i forhold til å nytte avvik og resultatdata til evaluering, læring og forbedring av tjenestene

Dato:

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Sunnmøre HF, Ålesund sykehus, Fødeavdelingen, Fødeseksjonen i perioden 12.02.2004 - 24.06.2004. Revisjonen inngår som en del av de planlagte landsomfattende tilsynene som gjennomføres fra Statens helsetilsyn og Helsetilsynet i fylkene i inneværende år. Tilsynet er planlagt og gjennomført av et revisjonsteam bestående av ansatte ved Helsetilsynet i Nord-Trøndelag, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og Helsetilsynet i Møre og Romsdal. Tilsynsteamet har i tillegg bestått av to fagrevisorer.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndig­hets­krav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved veri­fikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten om­handler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsyns­myndig­hetene mener det er et forbedringspotensial

Helse Sunnmøre HF er organisert med to sykehus - Volda sjukehus og Ålesund sjukehus. Kvinneklinikken er sammensatt av gynekologisk og obstetrisk avdeling henholdsvis ved Volda sjukehus og Ålesund sjukehus. Fødselshjelp med akutt­beredskap ytes ved føde­avdelingene begge steder. Fødeavdelingen i Ålesund har i tillegg spesial­funksjon for be­handling av høyrisikosvangerskap for hele Møre og Romsdal. Avdelingen består av en barsel- og en fødeseksjon. Ved fødeavdelingen i Ålesund ble det i 2003 født 1273 barn.

Kvinneklinikken ledes av avdelingssjef, som har det overordnede totalansvar. Fødeavdelingen i Ålesund består av en barsel- og en fødeseksjon. Det medisinskfaglige ansvaret for daglig drift, kvalitetssikring og videreutvikling er delegert til seksjonsoverlege føde/barsel. Over­jord­mor ved føde/barsel er delegert administrative, personaladministrative, økonomiske og jordmor­faglige oppgaver og skal ivareta jordmorfaglig kvalitet og utvikling for en enhetlig jordmor­tjeneste.

Helse Sunnmøre HF har nylig innført og tatt i bruk elektronisk kvalitetssystem (EQS). Dette er en web applikasjon for framstilling, bruk og vedlikehold av styrende dokumenter. Ansatte har tilgang til systemet via sykehusets intranett. Spesifikke prosedyrer for kvinneklinikken er i forbindelse med overgang til EQS lagt inn på systemet. I en overgangsperiode har avdelingen oppdatert papirversjon med sine rutiner/prosedyrer, for parallell bruk med EQS fram til denne er implementert. Avvikshåndtering rapporteres fortsatt på skjema(er) i papirversjon.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Oversikt over antall fødsler og diverse statistikk
• Oversikt over ansatte
• Rutiner for områder som er tema i tilsynet
• Oversikt over virksomhetens internkontrollsystem
• Statistikk over registrerte avviksmeldinger i 2003
• Resultat av risikovurdering
• Kompetanseplan, inkludert opplæringsplan for nytilsatte og vikarer

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Brev med varsel om tilsyn, datert 12.02.2004
• Dokumentasjon fra Helse Sunnmøre HF, Ålesund sjukehus, datert 01.04.2004
• Brev med program for tilsynsdagene, datert 26.05.2004
• Brev med varsel om hva Helsetilsynet ønsker fremlagt av dokumentasjon, datert 27.05.2004
• Dokumentasjon fra Helse Sunnmøre HF, Ålesund sjukehus, datert 07.06.2004

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.02.2004

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 23.06.2004

Intervjuer: Åtte personer ble intervjuet

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av journaler for de 21 siste fødslene
• Gjennomgang av journaler for de 14 siste keisersnitt
• Gjennomgang av journalene for de 8 siste tang-/vakuumforløsningene
• Gjennomgang av journaler for de 11 siste fødslene der barnet hadde Apgar < 7 etter 5 minutter eller metabolsk acidose
• Gjennomgang av journalene for 1 vanskelig skulderforløsning

I en del av journalene er det sammenfallende problematikk.

Gjennomgang av EQS i intranett og papirversjon.

Sluttmøte ble avholdt 24.06.2004

Område 1: Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner

Følgende forhold ble vurdert under tilsynet:

• Om kriteriene for seleksjon av kvinner til den aktuelle fødeinstitusjonen er forsvarlige, kjent og fulgt
• Om kvinnen får de nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at kvinnen får forsvarlig helsehjelp på rett nivå
• Om kvinnen får tilstrekkelig informasjon om valgmuligheter og om hun kan ta reelle valg

Det ble ikke avdekket avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 2: Overvåkning og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner:

a) Langsom fremgang/protrahert fødsel

b) Truende asfyksi

c) Perinealruptur grad III og IV

d) Postpartum blødning/atoniske blødninger over 500 ml

Følgende forhold ble vurdert under tilsynet:

• Om overvåking av fødsler generelt og av noen utvalgte risikosituasjoner spesielt er for­svarlig, slik at komplikasjoner oppdages og nødvendige tiltak iverksettes
• Om kvinner blir overflyttet til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå i tide

Det ble ikke avdekket avvik på dette området. Det ble gitt en merknad.

Merknad 1

Avdelingens system for journalføring blir ikke alltid fulgt

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Når lege er tilkalt i forbindelse med spørsmål om avvikende fødselsforløp viser gjennom­gang av journaler i enkelte tilfeller manglende dokumentasjon fra denne.
• Ved STAN registrering viser verifikasjon at legens vurderinger/signatur ikke alltid er tilstede.

Område 3: Håndtering av akutte situasjoner

Følgende forhold ble vurdert under tilsynet:

• Om fødeinstitusjonene har utstyr og personell for å håndtere akutte, kritiske situasjoner, at det gis opplæring, at det øves og at praksis funger
• Om samtidighetskonflikter oppstår og hvordan de håndteres
• Om foreldre får informasjon og oppfølging etter akutte og uventete hendelser

Det ble ikke avdekket avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 4: Læring og forbedring

Følgende forhold ble vurdert under tilsynet:

• Om virksomheten bruker registrering av uønskede hendelser og registerte resultatdata til evaluering, læring og forbedring av tjenestene

Merknad 2

Virksomheten har forbedringspunkter i forhold til å nytte avvik og resultatdata til evaluering, læring og forbedring av tjenestene

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Avdelingen har et eget kvalitetsråd som håndterer alle avviksmeldinger i avdelingen. I intervjuer framkom det at når avvik er sendt fra avdelingens kvalitetsråd til kvalitets­utvalget, gis det i liten grad tilbakemelding fra sykehusets kvalitetsutvalg.
• I intervju framkom det noe ulik forståelse av hva som skal defineres som avvik. Det framkom videre at kvalitetsrådet arbeider med problemstillingen.
• Resultatdata må stort sett hentes ut manuelt fra fødeprotokoll og journaler, og de utnyttes i moderat grad for å sikre evaluering og forbedring.
• Intervjuer og gjennomgang av dokumentasjon avdekket at avde­lingen/seksjonen i varierende grad foretar systematiske gjennomganger av tiltak og tjenes­ter for å se til at de fungerer som planlagt.
• Aggregerte data nyttes i varierende grad for å sikre evaluering og for­bedring.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag deltok:
Revisjonsleder: Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Fagrevisorer:
Overlege Eli Smedvig, Sykehuset i Rogaland
Avdelingsjordmor Wenche Kolstad, Sykehuset i Vestfold
Revisorer:
Underdirektør Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Seniorrådgiver Ellinor Wessel Pettersen, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Ass.fylkeslege Ragnar Hermstad, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag