INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner
• Overvåkning og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner:
• Langsom fremgang/protrahert fødsel
• Truende asfyksi
• Perinealruptur grad III og IV
• Postpartum blødning/atoniske blødninger over 500 ml
• Håndtering av akutte situasjoner
• Læring og forbedring

St. Olavs Hospital HF, Kvinneklinikken er inndelt i tre seksjoner; Seksjon for ultralyd/ Nasjonalt senter for fostermedisin, Fødeavdelingen består av tre seksjoner; Seksjon for ultra­lyd/Nasjonalt senter for fostermedisin, fødeseksjon ved Orkdal Sanitets­forenings sjuke­hus og fødeseksjon i Trondheim.

Fødeseksjonen i Trondheim har årlig ca. 3000 fødsler og er i henhold til IK-2565 definert som kvinneklinikk. Seksjonen tar imot alle kategorier fødende fra Sør-Trøndelag. I tillegg mottar seksjonen fødende fra de andre fødeinstitu­sjonene i regionen. I hovedsak gjelder dette i forhold til prematuritet og tilstander som krever barnekirurgi. I tillegg mottas noen pasienter fra andre deler av landet, som har vært til undersøkelse ved Nasjonalt senter for fostermedisin.

Kvinneklinikken ledes av en klinikksjef. Fødeseksjonen i Trondheim har seksjonsleder og seksjonsoverlege er i direkte linje under klinikksjef. Seksjonsleder er stedfortreder for klinikksjef. Seksjonsoverlegen har medisinskfaglig ansvar for fødeseksjonene i Trondheim og Orkdal.

Slik det fremkom under tilsynet, får kvinnen nødvendige undersøkelser ved innkomst og funn blir adekvat fulgt opp. Gjennom intervjuene fremkom at det blir orientert om eksisterende valgmuligheter ved svangerskapskontroller og ved innkomst, slik at kvinnen kan ta reelle valg. Journalgjennomgang viser at dette i liten grad dokumenteres.

Intervju og verifikasjon viser at det er en enhetlig forståelse av overvåking av fødsler generelt. Prosedyrer og intervju viste at det også for de utvalgte områdene er enhetlig forståelse av hvordan disse skal håndteres. Komplikasjoner oppdages, og nødvendige tiltak iverksettes. Intervjuer tilsier at kommunikasjon mellom ulike profesjoner fungerer tilfredsstillende, og at det er lav terskel for å ta kontakt med lege. Journal­gjennom­gangen viser at signering mangler på CTG-registreringen når jordmor har vurdert selvstendig. Når lege er tilkalt for å vurdere kvinnen, inkl. CTG, gjen­finnes ikke legens signatur eller vurdering.

Tilsendt dokumentasjon og intervjuer viser at fødeseksjonen har et fungerende system for å sikre kompetanse til de ansatte. Intervjuer og dokumentasjon/prosedyrer viser at seksjonen har utstyr og personell for å håndtere akutte, kritiske situasjoner inkludert samtidighetskonflikter. Det gjennom­føres regelmessig opplæring og praktiske øvinger for å sikre at praksis fungerer.

Ved tilsynet ble det ved intervjuer beskrevet rutiner for å gi informasjon til foreldre etter akutte og kritiske hendelser. Rutinene varierer i noen grad. En prose­dyre for utreisesamtale be­skriver en rutine for slik informasjon. Journal­gjennomgang viste at informasjon ved keiser­snitt er godt dokumentert. Ved akutte og kritiske hendelser, f. eks ved tang/vakuum, gjen­finnes det i varierende grad om informasjon er gitt.

Virksomheten har et internkontrollsystem (EQS) som finnes på sykehusets intranett. I tillegg finnes seksjonens prosedyrer i papirversjon. Kvinneklinikken har en egen stilling for bl.a. etab­lering, vedlikehold og opplæring i systemet. Systemet inneholder også en prosedyre for avviksregistrering. Avdelingen er kommet i gang med avviksregistrering, men er kommet kort med å bruke avvik til evaluering, læring og forbedring av tjenestene. Avdelingen får ikke til­bakemeldinger fra sykehusets kvalitetsutvalget på de meldinger som er sendt.

Der er uklart om avdelingen/seksjonen foretar systematiske gjennomganger av tiltak og tje­nes­ter for å se til at de fungerer som planlagt. Resultatdata må til en viss grad hentes ut manu­elt fra fødeprotokollen og journalene og nyttes i liten grad for å sikre evaluering og for­bedring.

Det ble avdekket tre avvik under tilsynet:

Avvik 1:
Delegasjon av myndighet til å gi medikamenter er uklar

Avvik 2:
Virksomheten har et mangelfullt journalsystem

Avvik 3:
Virksomheten nytter i liten grad registrering av uønskede hendelser og resultatdata til evaluering, læring og forbedring av tjenestene.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs Hospital HF, Kvinneklinikken, Fødeseksjonen i Trondheim, i perioden 12.02.2004 – 18.06.2004. Revisjonen inngår som en del av de planlagte landsom­fattende tilsynene som gjennomføres fra Statens helsetilsyn og helsetilsynet i fylkene i inneværende år. Tilsynet er planlagt og gjennomført av et revisjonsteam bestående av ansatte ved Helsetilsynet i Nord-Trøndelag, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og Helsetilsynet i Møre og Romsdal. Tilsynsteamet har i tillegg bestått av to fagrevisorer.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndig­hets­krav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved veri­fika­sjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten om­handler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsyns­myndig­hetene mener det er et forbedringspotensial.

Fra januar 2004 ble Orkdal Sanitetsforenings Sykehus HF (OSS) og St. Olavs Hospital HF slått sammen til ett helseforetak (HF). Kvinneklinikken ved St. Olavs Hospital HF består av gynekologisk avdeling og fødeavdelingen. Fødeavdelingen består av tre seksjoner; Seksjon for ultralyd/Nasjonalt senter for fostermedisin, fødeseksjon ved Orkdal Sanitets­forenings sjuke­hus og fødeseksjon i Trondheim. Sistnevnte seksjoner skal i 2006 flytte til nye og moderne lokaler.

Kvinneklinikken har lokalsykehusfunksjon for Sør-Trøndelag og regionfunksjon/universitets­klinikkfunksjon for Midt-Norge. Klinikken ledes av en klinikksjef. Fødeseksjonen i Trondheim ledes av seksjonsleder og seksjonsoverlege, som er i direkte linje under klinikk­sjef. Seksjonsleder er stedfortreder for klinikksjef. Seksjonsoverlegen har medisinskfaglig ansvar for fødeseksjonene i Trondheim og Orkdal.

Ved fødeseksjonen i Trondheim ble det i 2003 født 3033 barn. Fødeseksjonen mottar alle kategorier fødende fra Sør-Trøndelag fylke. I tillegg mottar seksjonen fødende fra de andre fødeinstitusjonene i regionen. I hovedsak gjelder dette i forhold til prematuritet og tilstander som krever barnekirurgi. I tillegg mottas noen pasienter fra andre deler av landet. Dette gjelder stort sett gravide som har vært til undersøkelse ved Nasjonalt senter for fostermedisin.

Fødeseksjonen tilbyr differensiert fødselsomsorg. Dette er en metode for bedre å kunne gi riktig type omsorg og overvåkning av den fødende (ikke et tilbud den fødende kan ta stilling til). Fra 01.06.2004 innebærer dette at de fødende ved innkomst deles i to grupper:

• grønn gruppe som består av friske kvinner med ukompliserte svangerskap og antatt friske fostre
• rød gruppe består av kvinner med risikofaktorer, f.eks insulinkrevende diabetes, alvorlig preeklampsi eller andre alvorlige sykdommer.

St. Olavs Hospital HF har innført og tatt i bruk elektronisk kvalitetssystem (EQS), som er en web applikasjon for framstilling, bruk og vedlikehold av styrende dokumenter. Ansatte har tilgang til systemet via sykehusets intranett.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Oversikt over antall fødsler og diverse statistikk
• Oversikt over ansatte
• Opplæringsplan for ansatte
• Kompetanseplan
• Rutiner for områder som er tema i tilsynet
• Beskrivelse av kvalitetssystemet inkludert oppbygging

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Brev med varsel om tilsyn, datert 12.02.2004
• Dokumentasjon fra St. Olavs Hospital HF, datert 02.04.2004
• Dokumentasjon fra St. Olavs Hospital HF, datert 20.04.2004
• Brev med program for tilsynsdagene, datert 26.05.2004
• Brev med varsel om hva Helsetilsynet ønsker fremlagt av dokumentasjon, datert 27.05.2004

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.02.2004.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 17.06.2004.

Intervjuer: åtte personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

• Gjennomgang av EQS i intranett og papirversjon
• Befaring i fødeseksjonen
• Gjennomgang av journaler:
  - Gjennomgang av journaler for de 20 siste fødslene
  - Gjennomgang av journaler for de 20 siste keisersnitt
  - Gjennomgang av journalene for de 10 siste tang-/vakuumforløsningene
  - Gjennomgang av journalene for de 5 siste vanskelige skulderforløsningene

I tilsynet ble det i tillegg etterspurt journaler for 10 fødsler der Apgar var < 7 etter 5 minutter. Disse journalene ble ikke lagt fram da seksjonen ikke har hatt rutiner for å registrere denne typen data fortløpende.

Sluttmøte ble avholdt 18.06.2004.

Område 1: Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner

Følgende forhold ble vurdert under tilsynet:

• Om kriteriene for seleksjon av kvinner til den aktuelle fødeinstitusjonen er forsvarlige, kjent og fulgt
• Om kvinnen får de nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at kvinnen får forsvarlig helsehjelp på rett nivå
• Om kvinnen får tilstrekkelig informasjon om valgmuligheter og om hun kan ta reelle valg.

Det ble ikke avdekket avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 2: Overvåkning og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner:

a) Langsom fremgang/protrahert fødsel

b) Truende asfyksi

c) Perinealruptur grad III og IV

d) Postpartum blødning/atoniske blødninger over 500 ml

Følgende forhold ble vurdert under tilsynet:

• Om overvåking av fødsler generelt og av noen utvalgte risikosituasjoner spesielt er forsvarlig, slik at komplikasjoner oppdages og nødvendige tiltak iverksettes
• Om kvinner blir overflyttet til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå i tide.

Avvik 1
Delegasjon av myndighet til å gi medikamenter er uklart

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a, jf. forskrift om legemiddelforsyning m.v. i sykehus og andre helseinstitusjoner § 8

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke avklart og skriftliggjort hvilke medikamenter jordmødre har delegert ansvar til å gi
• I intervjuer framkom det at barnepleiere deltar i legemiddelhåndteringen. Det foreligger ingen skriftlige retningslinjer for dette.

Avvik 2
Virksomheten har et mangelfullt journalsystem

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § § 3-2, jf. helsepersonel­loven §§ 16 og 40 og forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av pasientjournaler viste at bare ca halvparten av gjennomførte CTG-registreringer var påført vurdering og signert
• Når lege er tilkalt i forbindelse med spørsmål/avvikende fødselsforløp viser gjennomgang av journal variabel dokumentasjon av tilstedeværelse av lege/vurdering fra denne.

Det er i liten grad dokumentert i journal at foreldre har fått innforma­sjon etter akutte/uventede hendelser. Det ble fremlagt en prosedyre som viser at det finnes retningslinjer for slike samtaler i forbindelse med utreise. Informasjon som fremkom gjennom intervju tilsier at prosedyren følges.

Område 3: Håndtering av akutte situasjoner

Følgende forhold ble vurdert under tilsynet:

• Om fødeinstitusjonene har utstyr og personell for å håndtere akutte, kritiske situasjoner, at det gis opplæring, at det øves og at praksis fungerer
• Om samtidighetskonflikter oppstår og hvordan de håndteres
• Om foreldre får informasjon og oppfølging etter akutte og uventete hendelser
• Det ble ikke avdekket avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 4: Læring og forbedring

Følgende forhold ble vurdert under tilsynet:

• Om virksomheten bruker registrering av uønskede hendelser og registerte resultatdata til evaluering, læring og forbedring av tjenestene.

Avvik 3
Virksomheten nytter i liten grad registrering av uønskede hendelser og resultatdata til evaluering, læring og forbedring av tjenestene

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 jf. forskrift om internkontroll i helse og sosialtjenesten § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I intervjuene framkom det ikke en enhetlig forståelse av hva som defineres som avvik. Det arbeides med definering av hva som avdelingen skal forstå med avvik. Klinikken har for kort tid siden opprettet eget kvalitetsråd
• I intervju framkom det at det ved noen hendelser blir diskutert hva som er avvik og drøftelser av dette. Etter at avvik er sendt fra klinikken gis det i liten grad tilbakemelding fra sykehusets kvalitetsutvalget.
• Virksomheten sikrer ikke egne resultatdata slik at disse kan brukes til styring og for­bedring av virksomhet.
• Intervjuer og gjennomgang av dokumentasjon avdekket at det er uklart om avdelingen/ seksjonen foretar systematiske gjennomganger av tiltak og tjenester for å se til at de fungerer som planlagt
• Resultatdata må til en viss grad hentes ut manuelt fra fødeprotokoll og journaler, og nyttes i liten grad for å sikre evaluering og forbedring
• Aggregerte data nyttes i liten grad for å sikre evaluering og forbedring.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag deltok:
Revisjonsleder: Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Fagrevisorer:
Overlege Eli Smedvig, Sykehuset i Rogaland
Avdelingsjordmor Wenche Kolstad, Sykehuset i Vestfold
Revisorer:
Underdirektør Einar Andersen, Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Seniorrådgiver Ellinor Wessel Pettersen, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Ass.fylkeslege Ragnar Hermstad, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Observatør fra Statens helsetilsyn:
Seniorrådgiver Pål Børresen