INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov (variert og tilpasset ernæring, personlig hygiene, naturlig døgnrytme og faglig tilsyn)
• Føring av pasientjournal

Hovedkonklusjonen fra tilsynet er todelt.

På den ene side virker det som om at pasientene ved sykehjemmet får god pleie og at det utvises stor fleksibilitet med hensyn til å tilpasse tjenesten til den enkeltes behov. Kravene til variert og tilpasset ernæring, personlig hygiene og normal døgnrytme ivaretas.

På den annen side avdekket tilsynet svikt i viktige rutiner som går på det faglige tilsynet fra sykepleier og lege, og det er ikke gjort godt nok arbeid for å iverksette interne kontrollrutiner for å sikre at kvaliteten på dette er tilfredsstillende. Virksomheten har slitt med bemanningsproblemer de siste årene, og sykefraværet har vært høyt. Det opplyses at dette har preget utviklingsarbeidet, og forklarer hvorfor kommunen har kommet relativt kort i utviklingen av internkontroll og kvalitetssikring av tjenestene.

Det er utarbeid kvalitetshåndbok for sykehjemmet, og det er laget en del prosedyrer, men disse er ikke implementert i organisasjonen. Begrepene internkontroll og kvalitetssikring er gjennomgående lite kjent blant de intervjuede, og de gir uttrykk for at dette er noe ledelsen driver med. Svært få kjenner til kvalitetsforskriften for pleie og omsorgstjenestene, og det er ikke utarbeidet noe system av prosedyrer knyttet til grunnleggende behov slik forskriften legger opp til. Det er liten kunnskap om hvordan avvik skal håndteres, hva skal meldes og hvor skal det meldes. Klager og lignende fra brukere anvendes ikke til systematisk forbedringsarbeid. Lover og forskrifter knyttet til helsetjenesten er lite kjent, og i liten grad tilgjengelig for personalet. Det er ikke rutiner som sikrer korrekt saksbehandling ved tildeling av tjenester, og det er flere mangler ved viktige rutiner som skal sikre det faglige tilsynet ved sykehjemmet. Det er imidlertid ikke påvist noen tilfeller av at pasienter har blitt skadelidende som følge av dette.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gejerstadheimen sykehjem 12.02.04. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Gjerstadheimen ble bygd 1979, og ble påbygd og renovert i 2003. Det ble gjennomført en omorganisering i 2003 som resulterte i 4 enheter, - hjemmetjenesten, tjeneste for funksjonshemmede, servicetjenester og institusjonstjenester. Alt ledes av en pleie og omsorgsleder med tjenesteledere for hver enhet. Institusjonen har 24,5 årsverk.

Virksomheten har slitt med bemanningsproblemer de siste årene, og sykefraværet har vært høyt. Det opplyses at dette har preget virksomhetens muligheter for systematisk satsing på kvalitetsutvikling. Tilsynslegen er nytilsatt.

Etter den nye omorganiseringen har institusjonen satt et sterkere fokus på kvalitet av tjenestene. Det er ulike planer for hvordan institusjonen skal gi bedre tjenester og skape et godt arbeidsmiljø.

Institusjonen har totalt 32 pasienter, fordelt på 4 enheter.

Sykehjemsavd. 16 plasser 1.egt. øst/vest,

Skjermet enhet 5 + 5 pasienter øst underegt.

Boenhet heldøgn 6 plasser

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Brev av 03.02.04 vedlagt
• kommunens kvalitetshåndbok
• beredskapsplan
• diverse faglige prosedyrer
• 10 vedtak om tildeling av tjenester

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder:

• Varsel om tilsyn datert 06.01.04
• Innhenting av vedtak i brev av 30.01.04
• Revisjonsplan datert 04.02.04

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.01.04

Åpningsmøte ble avholdt 12.02.04

Intervjuer

8 personer ble innkalt til intervjuet, en var syk.

Verifikasjoner

Følgende dokumenter ble etterspurt for verifikasjon:

Innhentet på forhånd:

• De 5 siste vedtak om tildeling av sykehjemsplass
• De 5 siste vedtak om tildeling av hjemmesykepleie
• De 5 siste vedtak om avslag på tildeling sykehjemsplass
• De 5 siste vedtak om avslag på tildeling hjemmesykepleie

Innhentet på revisjonsdagen:

• Legejournaler og kardex for alle pasienter ved demensavdelingen, (skjermet avdeling).
• Legejournaler og kardex for de 15 siste innlagte ved sykeavdelingen

Resultat av verifikasjoner:

Saksbehandling:

Det ble funnet flere mangler ved tildelingsvedtakene. Vedtakene hadde feil hjemmel, det ble oppgitt feil klageinstans, det ble oppgitt feil klagefrist, innholdet i søknadene var mangelfullt beskrevet og manglet helt i noen tilfeller og det faglige grunnlag som tildelingen var tuftet på framgikk ikke av dokumentene.

Pasientjournalene:

Skjermet avdeling: Alle på skjermet avdelingen var diagnostisert på adekvat måte. Likevel kunne vi konstatere at 5 av 10 pasienter på skjermet enhet mangler adekvat oppfølging mht. kontroll og behandling av lav B12 og folsyre.

Sykeavdelingen: To av pasientene med demens på sykeavdelingen manglet adekvat oppfølging mht laboratoriekontroll. Kardexnotatene manglet navn på den som hadde ført. I legejournal stod kun oppført vikarlege og ikke legens navn. Personnummer i legejournalen manglet. Innledende anamnese vedrørende sosiale forhold og tidligere sykdommer og lignende manglet i legejournal.

Sluttmøte ble avholdt 12.02.04

Område 1: Saksbehandling.

Helsetilsynet har undersøkt om virksomheten behandler søknader om tjenester i tråd med formkravene i forvaltningsloven. Våre observasjoner gav grunnlag for ett avvik.

Avvik 1

Vedtakene om tildeling av tjenester i pleie –og omsorgstjenesten oppfyller ikke forvaltningslovens krav til enkeltvedtak.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, jfr. forvaltningsloven § 17 og §§ 24-27

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Vedtakene har feil hjemmel
• Det er oppgitt feil klageinstans
• Det er oppgitt feil klagefrist
• Innholdet i søknadene er mangelfullt beskrevet, og mangler helt i noen tilfeller.
• Det faglige grunnlag som tildelingen er tuftet på framgår ikke i dokumentene

Område 2. Dekning av grunnleggende behov.

Helsetilsynet har undersøkt om kvalitetsforskriften er kjent og tatt i bruk slik det forutsettes i forskriften, og om pasientene får dekket sine grunnleggende behov knyttet til

• Ernæring.
• Personlig hygiene.
• Naturlig døgnrytme.
• Faglig tilsyn, (fra sykepleier, lege og fysioterapeut).

Det er ikke påpekt avvik eller merknader knyttet til ernæring, personlig hygiene og naturlig døgnrytme.

Når det gjelder grunnleggende behov knyttet til faglig tilsyn gjorde Helsetilsynet observasjoner som gir grunnlag for 1 avvik og 3 merknader.

Avvik 1.

Bemanning natt tilfredsstiller ikke kravene til adekvat helsemessig beredskap ved sykehjemmet for å sikre nødvendig medisinsk tilsyn, undersøkelse og behandling.

Avvik fra kommunehelsetjenesteloven § 6-3,3.ledd, jf. forskrift om kvalitet § 3 (-nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand).

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Sykehjemmet har 32 til dels svært hjelpetrengende pasienter fordelt på 3 avdelinger. På natta er sykehjemmet bemannet med to personer, 1 sykepleier og 1 hjelpepleier eller en ufaglært assistent. Som følge av at hjemmesykepleien kun er bemannet med 1 hjelpepleier på natta, er syklepleier på sykehjemmet i beredskap og må rykke ut ved behov. Det opplyses at dette ikke skjer ofte, og at det nylig er innført rutiner om at en assistent på en PU-bolig i nærheten alltid skal vekkes og tilkalles når sykepleier må ut. Denne kan imidlertid være opptatt med gjøremål i boligen, men er oftest disponibel.
• I verste fall kan man risikere at sykehjemmet som har 32 til dels svært hjelpetrengende pasienter, kun er bemannet med 1-2 ufaglærte deler av natten dersom sykepleier utkalles til oppdrag i hjemmesykepleien. Det opplyses under intervjuer at sykepleier kan vært borte inntil 2-3 timer, men at det vil være mulig å tilbakekalle vedkommende. I brev av 15.03.04 (tilsvar på foreløpig rapport), opplyses fra plo-leder at reisetid til de brukere som bor lengst borte kan være inntil 15 minutter hver vei, og at sykepleier vanligvis kun er borte på kortere oppdrag med varighet fra 15 minutter til 1 time.
• Det er ikke gjort risiko og sårbarhetsanalyse for å kartlegge mulige uønskede hendelser som kan oppstå på natta og konsekvensen av disse.
• Det er ingen medisinskfaglig beredskap på sykehjemmet når sykepleier er ute. Konsekvensen kan være at pasienter med behov for medisiner eller annen form for kvalifisert hjelp ikke får dette før sykepleier er tilbake.
• Legevakt er lokalisert til Arendal, ca 1 times kjøring, og vil ikke ha tilgang på kvalifisert hjelpepersonell dersom det vurderes som nødvendig med akutte tiltak mens legen er på vei.

Merknad 1.

Overføring av pasientopplysninger mellom helsepersonell.

Overføring av pasientopplysninger mellom helsepersonell var ikke tilfredsstillende sikret.

Det var usikre rutiner for overføring av opplysninger mellom vaktskift. Det var i stor grad opp til det enkelte helsepersonell å avgjøre hva og hvordan informasjon skulle gis videre. Det var også usikre rutiner på hvordan nødvendige legeopplysninger skal videreformidles til pleiepersonalet.

Merknad 2.

Medisinutdeling.

Medisinutdeling foregår fra ferdig opplagt dosett som er dobbeltkontrollert, men den som deler ut medikamenter kjenner ikke alltid til hva som gis. Alle relevante opplysninger var tilgjengelig i egen medikamentperm, men denne ble ikke brukt systematisk. Her bør det lages rutiner for å sikre at personalet vet hva som gis. Det var også uklarhet om hva det innebærer at hjelpepleier er bemyndiget til å gi eventueltmedisiner, og her er det behov for klarere rutiner.

Merknad 3.

Fysioterapi.

Det var uklart hva som skal til for å utløse fysioterapi. Ingen av de verifiserte vedtak inneholdt tildeling av fysioterapi som del av tjenesten, og flere mente at det ble gitt for lite tilbud om fysioterapi og at tildelingen var preget av tilfeldigheter.

Område 3. Journalføring.

Helsetilsynet har undersøkt om pasientjournalene føres i tråd med kravene i journalforskriften. Det ble gjort funn som gav grunnlag for 1 avvik.

Avvik 1

Legejournal og kardex oppfyller ikke journalforskriftens krav til føring.

Avvik fra forskrift om journal § 8, jf. lov om helsepersonell §40.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• 5 av 10 pasienter på skjermet enhet manglet dokumentasjon på adekvat oppfølging mht. kontroll og behandling av lav B12 og folsyre.
• To av pasientene med demens på sykeavdelingen manglet dokumentasjon på adekvat oppfølging mht laboratoriekontroll.
• Kardexnotatene manglet navn på den som hadde ført.
• I legejournal stod kun oppført vikarlege og ikke legens navn.
• Innledende anamnese vedrørende sosiale forhold og tidligere sykdommer og lignende manglet i legejournal.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Aust-Agder deltok:
Torunn Haabrekke Starheim (revisor)
Anne Raghild Vestøl (revisor)
Inge V. Bakken (revisjonsleder)