INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Helsetilsynet har undersøkt om kommunen har etablert rutiner som sikrer at pasientene ved de tilrettelagte boligene ved bo – og omsorgssenteret får dekket sine grunnleggende behov slik disse er beskrevet i forskrift om kvalitet i pleie –og helsetjenestene. Tilsynet er begrenset til de grunnleggende behov som går på ernæring, hygiene, naturlig døgnrytme og faglig tilsyn. I tillegg har vi undersøkt om tjenesteyter etterlever kravene i forvaltningsloven når det skrives vedtak, og vi har også sett på kommunens arbeid med kvalitet/internkontroll. Ved bokollektivet er det kun gjort verifikasjoner av pasientjournaler for å undersøke om pasientene er adekvat utredet og undersøkt. Det var ingen avvik eller merknader ved bokollektivet.

Når det gjelder ernæring og hygiene, har tilsynet ikke kunne påvise avvik eller merknader.

Det ble ved tilsynet påvist 2 merknader og 3 avvik, se kap 5 for nærmere informasjon.

Merknadene knyttes til manglende lokal datatilgang som er en forutsetning for at det planlagte kvalitetssystemet til kommunen skal fungere, og til etterlevelsen av kommunens egen standard for hva som er akseptabelt avvik fra avtalt tid når det gjelder stell, måltider og lignende.

Avvikene omhandler svikt i rutinene for å sikre legemiddelhåndteringen, manglende etterlevelse av forvaltningsloven når det skrives vedtak og uforsvarlig tjenestetilbud til flere navngitte pasienter ved omsorgssenteret.

Når det gjelder avviket vedrørende tjenestetilbudet til enkelte av pasientene i omsorgsboliger, er det Helsetilsynets vurdering at til tross for at kommunen selv har vurdert disse pasientene som sykehjemspasienter med klart behov for heldøgns omsorg og pleie, opprettholder man et tilbud i omsorgsboliger. Dette kompenseres til en viss grad ved en forsterkning av hjemmetjenesten ved Flosta, men tilsynet har avdekket at denne forsterkningen ikke er tilstrekkelig til å yte forsvarlige tjenester til de angitte pasienter. Kommunen har ved dette brakt seg selv i en vanskelig situasjon ved at den tilbyr omsorgsboliger uten å samtidig å ha kompensert med tilstrekkelige ressurser for at tjenesten skal bli forsvarlig. At pårørende har ytret ønske om at pasientene bør få bli ved Flosta bo-og omsorgssenter, fritar ikke kommunen for plikten til å yte forsvarlige tjenester.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Arendal kommune, Flosta bo -og omsorgssenter/bokollektivet og hjemmetjenesten i perioden 01.03.04. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Flosta bo- og omsorgssenter ble renovert og ombygd ved midler fra satsingen ”Handlingsplan for eldre”. Tidligere Flosta aldershjem med daværende 21 plasser ble nedlagt 01.09.2003, samtidig som Flosta bo – og omsorgssenter ble åpnet med 18 plasser. Ved siden av omsorgssenteret er det bygget et nytt bokollektiv som ble åpnet 01.12.2003 med plass til 6 pasienter. Disse to botilbudene kan nå nyttiggjøres av befolkningen i hele Arendal kommune. Det er også etablert et aktivitetssenter som har tilbud både til hjemmeboende i lokalmiljøet og beboerne i bo- og omsorgssenteret. Senteret gir tilbud av ulike sosiale aktiviteter og middag. Det er et nært samarbeid mellom senteret og frivillige organisasjoner.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Vaktplan
• Organisasjonskart
• Informasjonsskriv for brukere og pårørende
• Tjenestekontorets organisering
• Retningslinjer for legemidelhåndtering
• Diverse faglige prosedyrer
• Avviksskjema og info om melderutiner.
• Perm med avviksrapporter.
• Kompetanseplan.
• Rapport fra farmasøytisk tilsyn 17.02.04
• Internt notat om legemiddelhåndtering fra kommunelegen datert 18.05.04

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder:

• Revisjonsvarsel
• Plan for revisjonsdagen

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.04.04

Formøte ble avholdt 21.04.04

Åpningsmøte ble avholdt 25.05.04

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Bokollektivet:
  • De 5 siste vedtak om tildeling av sykehjemsplass
  • De 5 siste vedtak om avslag på tildeling av sykehjemsplass
  • Pasientjournalene for alle pasienter ved bokollektivet.

• Hjemmetjenesten:
  • De 10 siste vedtak om tildeling av hjemmesykepleie til beboere ved Flosta bo –og omsorgssenter.
  • De 10 siste vedtak om avslag på tildeling av hjemmesykepleie til beboere ved Flosta bo –og omsorgssenter.

Pasientjournalene, dvs legejournal og sykepleierdokumentasjon (kardex/gerika) for 10 nærmere definerte pasienter.

Sluttmøte ble avholdt 25.05.04

Helsetilsynet har undersøkt om kommunen har etablert rutiner som sikrer at pasientene ved de tilrettelagte leiligheter ved bo –og omsorgssenteret får dekket sine grunnleggende behov slik disse er beskrevet i forskrift om kvalitet i pleie –og helsetjenestene. Tilsynet er begrenset til de grunnleggende behov som går på ernæring, hygiene, naturlig døgnrytme og faglig tilsyn. I tillegg har vi undersøkt om tjenesteyter etterlever kravene i forvaltningsloven når det skrives vedtak, og vi har også sett på kommunens arbeid med kvalitet/internkontroll. Ved bokollektivet er det kun gjort verifikasjoner av pasientjournaler for å undersøke om pasientene er adekvat utredet og undersøkt.

Område 1: Kvalitetsarbeid/internkontroll.

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik, men vi har 1 merknad:

Merknad 1:

Kommunens arbeid med kvalitetsutvikling og internkontroll er bare delvis implementert.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har system for avviksmelding, men dette fungerte hovedsakelig for avvik knyttet til legemiddelhåndtering. For andre områder var det i stor grad uklart hva som skulle meldes som avvik.
• Kvalitetsforskriften var kjent for de fleste, og kommunen arbeider med innføring av PPS (sykepleieprosedyrer), men det gjenstår mye opplæringsarbeid og tilrettelegging av dataløsninger for at dette skal bli et operativt og praktisk verktøy for hjemmetjenesten.

Område 2: Grunnleggende behov.

Helsetilsynet har undersøkt om brukerne ved de tilrettelagte boligene ved Flosta bo-og omsorgssenter får dekket grunnlegende behov knyttet til ernæring, hygiene, normal døgnrytme og faglig tilsyn. Det ble gjort funn som gir grunnlag for tre avvik og en merknad:

1. Ernæring og hygiene.

Når det gjelder ernæring og hygiene har vi ikke funnet grunnlag for å gi avvik eller merknad.

2. Normal døgnrytme.

Merknad 1.

Kommunen etterlever ikke sin egen standard vedrørende inngåtte avtaler om når pasientene skal stelles.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Nattvakten steller rutinemessig 1-2 pasienter i helgene av bemanningsmessige årsaker. Pasienten(e) tas opp i 7 –tiden og legges igjen i påvente av frokostservering klokken 9. Vi har forstått det slik at pasientens ønske er å bli stelt nærmere frokosttid, men at dette ikke lar seg gjøre. Dette er et klart avvik fra kommunens egen standard der man setter grense på 30 minutter fra avtalt tid som akseptabelt avvik.

3. Faglig tilsyn.

Avvik1.

Rutinene for legemiddelhåndtering er ikke sikre nok i forhold til kravene i legemiddelforskriften og i forhold til kommunens egne standarder.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift av 18.11.87 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste, jf §§ 6 og 8.

§ 6. Oppbevaring m.v.

4. Til skapene og rommene skal det være så få nøkler som mulig. I alminnelighet skal bare offentlig godkjent sykepleier/vernepeleier ha nøkler til lagrene. Alle medisinrom eller -skap innenfor den enkelte deltjeneste skal så vidt mulig ha forskjellige låser.

Det skal settes opp skriftlige retningslinjer i den enkelte deltjeneste for rutinene vedrørende medisinskaps- eller medisinromsnøklene. Når andre enn offentlig godkjent sykepleier har nøkler, skal det foreligge skriftlig fullmakt.

§ 8. Utdeling av legemidler til pasient

5. I sykehjem m.v. med mangel på offentlig godkjente sykepleiere/vernepleiere kan ferdig istandgjorte pasientdoser unntaksvis utleveres til den enkelte pasient av andre enn offentlig godkjente sykepleiere/vernepleiere. Slik myndighet gis av lege. Tilsvarende retningslinjer som nevnt i nr. 4 siste punkt, skal settes opp.

6. I deltjenester uten offentlig godkjent sykepleier/vernepleier kan legemidlene utdeles til den enkelte pasient av andre enn offentlig godkjent sykepleier/vernepleier, såfremt legemidlene er forskrevet til og oppbevares adskilt for den enkelte pasient. Tilsvarende retningslinjer som nevnt i nr. 4 siste punkt. skal settes opp.

Merknader til § 8: Etter legelovens § 17 kan en lege i sin virksomhet nytte annet helsepersonell i den utstrekning det er forsvarlig ut fra personellets kvalifikasjoner, arten av de oppgaver det gjelder, den instruksjon som gis og den kontroll som føres. Med kvalifisert personell menes for kommunehelsetjenestens del, offentlige godkjente sykepeleiere/vernepleiere.

Utdeling av legemidler til pasient bør ikke overlates til andre enn offentlig godkjente sykepleiere/vernepleiere. Forutsetningen for at andre enn offentlig godkjente sykepleiere/vernepleiere skal kunne delta i utdeling av legemidler, er at de har fått særskilt opplæring. Bestemmelsene i nr. 4, 5 og 6 legger opp til dette. Det er legen selv som har ansvaret for å delegere myndighet i slike tilfeller.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ufaglærte med bemyndigelse fra fastlege deler ut medisiner fra dosett. Dette er et avvik fra kommunens egne retningslinjer som klart fastslår at ufaglærte ikke skal delta i legemiddelutdeling. Det vises i denne sammenheng også til internt notat fra kommunelegen datert 18.05.04. og rapport fra farmasøytisk tilsyn.
• Det mangler fullgod skriftlig oversikt over hvilke personer som er bemyndiget til å delta i legemiddelhåndteringen, dvs hvem kan, hva kan de gjøre, hvor lenge gjelder delegasjonen og hvem har utferdiget denne.
• Tilgjengeligheten til medisinrommet og alle medikamenter unntatt de i narkotikaskap var ikke tilstrekkelig sikret. Nøkkel til medisinrom var i praksis tilgjengelig for alle.

Avvik 2.

Tjenestetilbudet til 5 pasienter i omsorgsboliger ved Flosta bo- og omsorgssenter er ikke i tråd med kravet til faglig forsvarlighet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 6-3, jf forskrift om kvalitet i pleie og – omsorgstjenesten § 3.

§ 6-3. (Tilsyn og veiledning)

Statens helsetilsyn fører medisinsk-faglig tilsyn med at kommunene fremmer helsetjenestens formål på forsvarlig og hensiktsmessig måte. ……………

…………..Hvis virksomhet innen helsetjenesten i kommunen drives på en måte som kan ha skadelige følger for pasienter eller andre, eller på annen måte er uheldig eller uforsvarlig, kan Statens helsetilsyn gi pålegg om å rette på forholdene.

§ 3. Oppgaver og innhold i tjenestene

Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:

-tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes,

-det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten,

- brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.

For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a.:

…………nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand………………

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Både pasientenes fastlege, kommunens fagteam som har stått for utredningen i forbindelse med overføring til omsorgsboliger, og kommunens ledelse ved enhetsleder under intervju og i sluttmøte, er enige om at disse pasientene er svært hjelpetrengende, og har multifunksjonssvikt med langtkommen demens og kognitiv svikt som hovedproblem. Pasientene:
  • Mangler innsikt i egen svikt
  • Kan ofte ikke tilkalle hjelp.
  • Husker ikke fra time til time.
  • Mangler evne til å planlegge fremover i tid.
  • Har angstproblematikk.
  • Er avhengig av kontinuitet, og å se pleierne ofte.
  • Alle mangler samtykkekompetanse.
  • Alle er uten evne til å ta seg ut ved en krisesituasjon, dels ved at de ikke hører eller forstår betydningen av en alarm, og dels ved at de ikke er i fysisk stand til å komme seg ut selv. Det ble vist til et konkret tilfelle der brannalarmen gikk, og der dette ble svært synlig.

  
  I tillegg er det enighet om at:

  • lokalene på Flosta er vanskelige å orientere seg i, - mye svinger og direkte uegnet for demente.
  • vedtakene fokuserer hovedsakelig på de fysiske behov, mens det er den kognitive svikt som er hovedproblemstillingen.
  • det er svært vanskelig for hjelpepersonellet å fange opp behov hos denne pasientgruppen med så stor kognitiv svikt. Dette krever jevnlig tilstedeværelse.
• Helsetilsynets verifikasjoner av pasientjournaler underbygger også denne oppfatningen, og det kan fastslås at de angjeldende pasienter har et komplekst sykdomsbilde der den kognitive svikt er fremtredende. De mangler i stor grad selvinnsikt, evne til å orientere seg og til å tilkalle hjelp.
• Kommunens egen faglige tilrådning er at disse pasientene må ha institusjonsplass. Likevel er de tildelt tjenester i omsorgsboliger. Det bekreftes fra ledelsen i sluttmøtet at man er enig i at de er feilplassert, men det hevdes at dette skyldes press fra pårørende ved at disse har insistert på at de skulle bo ved Flosta. Vi har fått ettersendt en nærmere redegjørelse om dette ved brev datert 28.05.04. Her framgår det av kopi av kardeks at for to av de aktuelle pasienter har pårørende ytret at de ønsker fortsatt opphold ved Flosta. For øvrig skrives det i oversendelsesbrevet at det er søkt om sykehjemsplass for noen av pasientene.
• Beredskap natt. Det er en fast person med tilstedevakt på omsorgssenteret, ofte en ufaglært assistent. I tillegg er det to personer i hjemmetjenesten som betjener resten av distriktet (omsorgsarbeider/assistent og sykepleier). Responstid ved behov for tilkalling av sykepleier beskrives til å kunne være maks 1 time, men som oftest kortere. Vår vurdering er at denne pasientgruppen vil kreve hyppigere og mer kvalifisert tilsyn også nattestid for å sikre en forsvarlig hjemmetjeneste.

Kommentar.

Det er Helsetilsynets vurdering at til tross for at kommunen selv har vurdert disse pasientene som sykehjemspasienter med klart behov for heldøgns omsorg og pleie, opprettholder man et tilbud i omsorgsboliger. Dette kompenseres til en viss grad ved en forsterkning av hjemmetjenesten ved Flosta. Tilsynet har avdekket at denne forsterkningen ikke er tilstrekkelig til å yte forsvarlige tjenester til de angitte pasienter. Kommunen har ved dette brakt seg selv i en vanskelig situasjon ved at den tilbyr omsorgsboliger uten å sette inn de ressurser som kreves for at tjenesten skal bli forsvarlig. At pårørende ytrer ønske om at beboerne får bli værende på Flosta, fritar ikke kommunen for plikten til å forsikre seg om at tjenestene er forsvarlige.

Avvik 3

Vedtakene om tildeling av tjenester tilfredsstiller ikke kravene til enkeltvedtak i forvaltningsloven.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker, jf §§ 25-27

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Helsetilsynet har verifisert 15 vedtak, 10 av disse gjelder tildeling av hjemmesykepleie/hjemmehjelp. Alle 10 vedtak er likt formulert, og det er ingen individuelle forskjeller på tildelingen selv om pasientenes behov er forskjellig.
• Vedtakene er ikke tilstrekkelig begrunnet, og er for generelle i sin form. F.eks er det tildelt hjelp til rengjøring, men det framgår ikke når, hvor mye osv. Vedtakene har kun fokus på et fysiske behov for pleie og stell, men gir i liten grad veiledning om hvilke tiltak som iverksettes for å imøtekomme pasientenes kognitive svikt selv om alle er enige i at det er dette som er deres hovedproblem.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Aust-Agder deltok:
Torunn Habrekke Starheim (revisor)
Anne Ragnihild Vestøl (revisor)
Inge V. Bakken (revisjonsleder)