INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov (variert og tilpasset ernæring, personlig hygiene, naturlig døgnrytme og faglig tilsyn)
• Føring av pasientjournal

Hovedkonklusjonen fra tilsynet er at pasientene ved den reviderte enhet får dekket sine grunnleggende behov for ernæring, personlig hygiene og naturlig døgnrytme. Når det gjelder det faglige tilsynet med pasientene, avdekket tilsynet at legemidddelhåndtering til hjemmeboende pasienter ikke er tilstrekkelig sikret.

Arbeidet med internkontroll og kvalitetsutvikling, har kommet godt i gang. Det er utarbeidet en kvalitetshåndbok som er tilgjengelig på kommunens datanett, og det arbeides målrettet for å innføre serviceerklæringer for å klargjøre hvilke tjenester borgerne kan forvente å få. Tilsynet avdekket imidlertid at det var relativt mange av det intervjuede pleiepersonellet som ikke kjente til kvalitetsforskriften og de grunnleggende behov som omtales i denne. Det var videre uklarheter knyttet til melderutinene, herunder hva som skulle karakteriseres som avvik og hvor dette skulle meldes.

For nærmere informasjon om avvik og merknader, se kap 5.

Dato:

Inge V. Bakken Revisjonsleder

Torunn Habrekke Starheim Revisor

Anne Ragnhild Vestøl Revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved i perioden 29.04.04 . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Aust-Agder gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Frydenborgsenteret ble bygget i 1972 og påbygd i 1988. 1988 var der 67 pasienter hvor mange hadde dobbeltrom med utilfredsstillende bad og toalettforhold. I 2002 ble sykehjemmet ombygd og påbygd. I dag fremstår Frydenborgsenteret som et moderent og flott senter som gir rom for mange aktiviteter.

Det nye sykehjemmet har 70 institusjonsplasser og 16 omsorgsboliger. PRO –avdelingen er organisert i 5 avdelinger hvor sonene utgjør 2 av avdelingene.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Oversikt over virksomhetens kvalitetssystem, CD –rom.
• Prosedyrer som gjelder temaet.
• Organisasjonskart med oversikt over ulike avdelinger ved senteret
• Oversikt over ansatte som er aktuelle til intervjuene
• Kompetanseplan
• Avviksperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Aust-Agder:

• Revisjonsvarsel datert 04.02.04
• Brev fra kommunen datert 27.02.04
• Diverse telefonsamtaler med kontaktperson
• Revisjonsplan datert 04.03.04

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.02.04

Åpningsmøte ble avholdt 29.03.04

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Omsorgsarbeider Tone Gjernes var syk.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

Vedtak :

• De 10 siste vedtak om tildeling av sykehjemsplass
• De 10 siste vedtak om tildeling av hjemmesykepleie/hjemmehjelp
• De 5 siste vedtak om avslag på tildeling sykehjemsplass
• De 5 siste vedtak om avslag på tildeling hjemmesykepleie/hjemmehjelp

Det ble bedt om at opplysninger om søknad og annet grunnlag for vedtakene, for eksempel funksjonsvurdering, uttalelse fra lege, helsetjenestens vurdering av behov for hjelp og lignende måtte vedlegges.

Pasientjournaler:

• Legejournaler og kardex for de 15 siste innlagte ved demensavdelingen.
• Legejournaler og kardex for de 15 siste innlagte ved pleieavdelingen

Vedtakene ble sendt på forhånd og gjennomgått i forkant av revisjonen. Pasientjournalene ble fremlagt og gjennomgått på revisjonsdagen.

Resultat av verifikasjoner:

Alle vedtakene (20) om tildeling manglet korrekte opplysninger om klageinstans og klagefrist. Enkelte vedtak (4) var utilstrekkelig begrunnet. Det var ingen merknader til pasientjournalene.

Sluttmøte ble avholdt 29.03.04

Område 1: Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester.

Helsetilsynet har undersøkt om virksomheten behandler søknader om tjenester i tråd med formkravene i forvaltningsloven. Våre observasjoner gav grunnlag for 1 avvik.

Avvik 1

Vedtakene om tildeling av tjenester i pleie –og omsorgstjenesten oppfyller ikke forvaltningslovens krav til enkeltvedtak.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker, §§ 24-27 jf lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene §§ 2-1 og 2-4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• 20 vedtak ble kontrollert, og alle hadde oppgitt feil klagefrist og klageinstans.
• 4 av vedtakene manglet adekvat begrunnelse.

Område 2: Dekking av grunnleggende behov knyttet til personlig hygiene.

Helsetilsynet har undersøkt om kvalitetsforskriften er kjent og tatt i bruk slik det forutsettes i forskriften, og om pasientene får dekket sine grunnleggende behov knyttet til

• Ernæring.
• Personlig hygiene.
• Naturlig døgnrytme.
• Faglig tilsyn, ( fra sykepleier, lege).

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader knyttet til ernæring, personlig hygiene og naturlig døgnrytme.

Når det gjelder grunnleggende behov knyttet til faglig tilsyn gjorde Helsetilsynet observasjoner som gir grunnlag for 1 avvik.

Avvik 1:

Rutinene for legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten sikret ikke i tilstrekkelig grad at legemiddelforskriftens bestemmelser etterleves.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste 18. november 1987 § 8 nr 4, 5 og 6 , jf merknadene til disse bestemmelser, jf forskrift om internkontroll i helse –og sosialtjenesten § 4 bokstav g.

Utdrag fra legemiddelforskriften § 8:

”4. I sykehjem m.v. bør utdeling av legemidler til pasient bare skje etter skriftlig ordinasjon fra lege eller etter generelle skriftlige retningslinjer fastsatt av lege. Utdelingen skal foretas av de personer som har myndighet til det. Lege kan unntaksvis gi myndighet til andre enn offentlig godkjent sykepleier/vernepeler. Før slik myndighet gis, skal sykehjemmet ha skriftlige retningslinjer for hvem som kan utføre dette arbeidet og for hvilken opplæring disse må ha i legemiddelhåndtering.

5. I sykehjem m.v. med mangel på offentlig godkjente sykepleiere/vernepleiere kan ferdig istandgjorte pasientdoser unntaksvis utleveres til den enkelte pasient av andre enn offentlig godkjente sykepleiere/vernepleiere. Slik myndighet gis av lege. Tilsvarende retningslinjer som nevnt i nr. 4 siste punkt, skal settes opp.

6. I deltjenester uten offentlig godkjent sykepleier/vernepleier kan legemidlene utdeles til den enkelte pasient av andre enn offentlig godkjent sykepleier/vernepleier, såfremt legemidlene er forskrevet til og oppbevares adskilt for den enkelte pasient. Tilsvarende retningslinjer som nevnt i nr. 4 siste punkt. skal settes opp.”

Merknad til § 8. Utdeling av legemidler til pasient

Etter legelovens § 17 kan en lege i sin virksomhet nytte annet helsepersonell i den utstrekning det er forsvarlig ut fra personellets kvalifikasjoner, arten av de oppgaver det gjelder, den instruksjon som gis og den kontroll som føres. Med kvalifisert personell menes for kommunehelsetjenestens del, offentlige godkjente sykepeleiere/vernepleiere.

Utdeling av legemidler til pasient bør ikke overlates til andre enn offentlig godkjente sykepleiere/vernepleiere. Forutsetningen for at andre enn offentlig godkjente sykepleiere/vernepleiere skal kunne delta i utdeling av legemidler, er at de har fått særskilt opplæring. Bestemmelsene i nr. 4, 5 og 6 legger opp til dette. Det er legen selv som har ansvaret for å delegere myndighet i slike tilfeller.

Ved legemiddelterapi utenfor institusjon er feilbruken enda større enn i institusjon. Undersøkelser har vist at over 1/3 av legemidlene brukes på en annen måte enn det som har vært forutsetningen. Avansert legemiddelbehandling er etter hvert blitt mer vanlig også utenfor sykehus, og det er viktig med gode rutiner og et godt samarbeid mellom berørte parter, f.eks. pasient, lege, hjemmesykepleier og apotek. Det er vanskelig å gi forskrifter for slikt samarbeid, men Helsedirektoratet ønsker at samarbeidet skal utvikles og styrkes.”

Utdrag fra internkontrollforskriften § 4:

” Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen…

… g) Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal: utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen”

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det framkom under intervjuene at i hjemmetjenesten legges medisiner i dosett også av ufaglærte. Dette vurderes som uforsvarlig praksis, og er heller ikke i tråd med kommunelegens instruks der han direkte sier at: ”bemyndiget personer kun er sykepleier/vernepleier eller hjelpepelier/omsorgsarbeider som har fått tilstrekkelig opplæring og bestått eksamen og er gitt personlig bemyndigelse av ansvarlig lege eller kommunelege”.
• Det fremkom at man hadde den oppfatning at når pasienten selv kunne administrere sine medikamenter, så kunne også enhver hjelper i den kommunale helsetjeneste gjøre det.
• Det var uklare ordninger for når pasienten selv hadde ansvar for legemiddelhåndteringen, og når kommunens folk hadde overtatt.
• Flere av pasientene i hjemmetjenesten hadde avansert legemiddelbehandling der kravet til legemiddelkompetanse herunder kompetanse til å kunne observere eventuelle bivirkninger i etterkant av tildelingen er stor.

Område 3: Føring av pasientjournal.

Helsetilsynet har undersøkt om pasientjournalene føres i tråd med kravene i journalforskriften.

Det er ingen avvik eller merknader knyttet til dette.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Aust-Agder deltok:
Inge V. Bakken (revisjonsleder)
Anne Ragnhild Vestøl (revisor)
Torunn Haabrekke Starheim (revisor)