Vedlegg 1 – Dokumentasjon som er motteken frå Odda kommune

Innhald i rapporten
Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn ved Odda sjukeheim 9. juni 2004. Tilsynet blei utført som systemrevisjon og var avgrensa til følgjande område av infeksjonskontrollen ved sjukeheimen:

• Infeksjonsførebyggjande tiltak; handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking
• Undervisning og opplæring

Denne rapporten omtalar avvik og merknader som ble påpeikte innan dei reviderte områda.

Hovudkonklusjon:

Ved tilsynet blei det opplyst at praktiske rutinar for handhygiene, bruk av arbeidsklede og reingjering av utstyr er kjende. Det vert ikkje gjennomført infeksjonsovervaking ved sjukeheimen.

Avtale med Stord sjukehus, Helse Fonna HF om sjukehushygienisk bistand er inngått. Sjukeheimen er komen kort i arbeidet med å utarbeide skriftlege prosedyrar og retningsliner når det gjeld infeksjonsførebyggjande tiltak som skal inngå i infeksjonskontrollprogrammet. Tilsynslegen har ikkje fått tildelt oppgåver i arbeidet med infeksjonskontrollprogrammet.

Opplæring til nytilsette og vikarar om smittevern er lite samordna slik at det er risiko for svikt. Det er i liten grad tilrettelagt for fagleg oppdatering ut over det tilsette sjølve tek initiativ til.

Ved tilsynet ble det påpeikt to avvik og gitt to merknadar:

Avvik 1: Det vert ikkje gjennomført infeksjonsovervaking ved sjukeheimen.

Avvik frå: Forskrift om smittevern i helseinstitusjonar § 2-2 a, jf. § 2-4.

Avvik 2: Ikkje alle prosedyrar og retningsliner som skal inngå i infeksjonskontrollprogrammet ved Odda sjukeheim er skriftleg utarbeidde og tilpassa sjukeheimen.

Avvik frå: Forskrift om smittevern i helseinstitusjonar § 2-2, jf. § 2-1.

Merknad 1: Sjukeheimen sine rutinar for bruk og skifte av stellefrakk og bruk av ringar og armbandsur blir ikkje alltid følgde av alle.

Merknad 2: Opplæring til nytilsette og vikarar om smittevern er lite samordna slik at det er risiko for svikt.

Dato: 10. august 2004

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Odda sjukeheim, pleieavdelinga, 3. etasje den 9. juni 2004. Revisjonen inngår som ein del av dei planlagde tilsyn med verksemder i helsetenesta som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneverande år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylle krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Sjukeheimen har 68 plassar. I 2. etasje er ein pleiepost med 25 plassar og ei korttids rehabiliteringsavdeling med ni plassar. I 3. etasje er ein pleiepost med 27 plassar og ein post for demente med sju plassar.

Sjukeheimen har inngått ein avtale med Stord sjukehus, Helse Fonna HF om sjukehushygienisk bistand i utarbeidinga av infeksjonskontrollprogram den 27. mai 2002. Det er ikkje avklara kva oppgåver tilsynslegen skal ha i høve til infeksjonskontrollen ved sjukeheimen.

• Melding om tilsyn blei sendt i brev av 1. april 2004.
• Program blei oversendt i brev av 21. mai 2004.
• Dokumentasjon frå Odda kommune som blei motteken i brev av 30. april 2004, telefax av 3. mai 2004 og e-post av 6. mai 2004, lista i vedlegg 1.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon og omfatta følgjande område av infeksjonskontrollen ved sjukeheimen:

• Infeksjonsførebyggjande tiltak; handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking,
• Undervisning og opplæring.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 1. april 2004.

Program blei sendt 21. mai 2004.

Opningsmøte blei halde 9. juni 2004.

Intervju: Åtte personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 9. juni 2004

Synfaring på pasientrom, opphaldsrom, vaktrom og skyllerom:

Det er godt tilrettelagt for handvask, men utstyr for handdesinfeksjon er ikkje tilgjengeleg på alle pasientromma. Det er tydeleg skilje mellom rein og urein side på skyllerommet.

Avvik 1: Det vert ikkje gjennomført infeksjonsovervaking ved sjukeheimen.

Avvik frå følgjande krav: Forskrift om smittevern i helseinstitusjonar § 2-2 a, jf. § 2-4.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det blei opplyst at sjukeheimen ikkje har rutinar for registrering av infeksjonar og oversikt over infeksjonar i institusjonen blei ikkje lagt fram.

Avvik 2: Ikkje alle prosedyrar og retningsliner som skal inngå i infeksjonskontrollprogrammet ved Odda sjukeheim er skriftleg utarbeidde og tilpassa sjukeheimen.

Avvik frå følgjande krav: Forskrift om smittevern i helseinstitusjonar § 2-2 a, jf. § 2-1.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det går fram av tilsende opplysningar og i intervju at den skriftlege dokumentasjonen av infeksjonskontrollprogrammet er komen kort.

Merknad 1: Sjukeheimen sine rutinar for bruk og skifte av stellefrakk og bruk av ringar og armbandsur blir ikkje alltid følgde av alle.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det blei opplyst i intervju at når det gjeld bruk og skifte av stellefrakkar og bruk av ringar og armbandsur så blir ikkje sjukeheimen sine rutinar alltid følgde av alle.

Merknad 2: Opplæring til nytilsette og vikarar om smittevern er lite samordna slik at det er risiko for svikt.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det blei opplyst i intervju at sjukeheimen har mange vikarar, fleire av dei er framandspråklege og at dette stiller store krav til opplæring. Sjukeheimen sikrar ikkje at opplæring som blir gitt, blir forstått av alle.
• Det er lite koordinert kva den individuelle opplæringa skal omfatte og tilsette som har ansvar for denne, kjenner ikkje til sjekklista som blei lagt fram.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:

Alme, Laila Nordheim, fylkessjukepleiar, revisjonsleiar
Robøle, Anne Grete, rådgjevar
Vabø, Anne-Lisbeth, ass. fylkeslege

Dokumentasjon motteken i brev av 3. mai 2004:

1.     Avtale med Helse Fonna om sjukehushygienisk bistand

2.     Informasjon til alle tilsette (kopi av artikkel ”Fra såpe til sprit”)

3.     Kurs for personalet

4.     Tilbakemelding frå hygienesjukepleiar

5.     Temadag for personalet

6.     Smitteverndag

7.     Praktisk undersøking i avdelingane

8.     Lederavtale for tenestestadsleiar

9.     Organisasjonskart for Odda kommune

10.  Organisasjonskart for pleie- og omsorgstenesta

11.  Delegasjon av avgjerdsmynde frå kommunesjef til tenestestadsleiarar, datert 19. mars 2002

12.  Arbeidsbeskriving for avdelingssjukepleiar ved Odda sjukeheim, med rehabiliterings og korttidsavelinga

Dokumentasjon motteken i telefaks av 3. mai 2004:

13.  Opplæringsprosedyre for vikarar / nye Odda sjukeheim

14.  Hygieneforskrifter ved gule stafylokokkar

15.  Sjekkliste for nytilsette ved Odda sjukeheim

Dokumentasjon lagt fram ved tilsynet 9. juni 2004:

16.  Hygienepermen frå Haukeland Universitetssjukehus med følgjande innlagt lokale tillegg

• La vannet renne, kopi av artikkel, Sykepleien nr. 18/2002
• Blodsmitte, stikkskader, førebygging og handtering, prosedyre, Stord Sjukehus, datert 17.06.2002
• Smitteeksponering, prosedyre frå Odda Bedriftshelseteneste, udatert
• Informasjon om hepatitt A,B og C m/ laboratorieark, Odda bedriftshelseteneste, udatert
• Skjema for yrkesskade, RTV

• Personlig hygiene, kartleggingsskjema, bruk av ringer, klokke – handhygiene, utarbeidd av hygienesjukepleiar Leif- Steinar Alfsvåg, Stord Sjukehus
• Hygieneforskrifter ved gule stafylokokker, udatert
• Antibiotikaresistente bakterier, førehandsdundersøking, prosedyre, Stord sjukehus, datert 17. 06. 2002
• Kopi Av SHE-nytt nr. 3/ 2003
• Kopi av lysark frå smitteverndagen 2004, Norovirus – er det noe å bry seg om?, smittevernlege Lars Holst- Larsen, Helse Fonna, 26. april 2004

17.  Rutinebeskrivelse, legetilsyn ved Odda sjukeheim, datert 02.06.2004

18.  Sjukepleiefaglege ansvarsområde, Odda sjukeheim / Odda aldersheim, datert 08.04.2003