INNHALD

Innhald i rapporten
1. Innleiing
2. Særlege tilhøve
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultat av verifikasjonar
7. Avvik
8. Merknader
9. Deltakarar ved tilsynet
Vedlegg 1 – Dokumentasjon som er motteken frå Ullensvang herad

Innhald i rapporten
Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn ved Bråvolltunet 10. juni 2004. Tilsynet blei utført som systemrevisjon og var avgrensa til følgjande område av infeksjonskontrollen ved sjukeheimen:

• Infeksjonsførebyggjande tiltak; handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking
• Undervisning og opplæring

Denne rapporten omtalar avvik og merknader som ble påpeikte innan dei reviderte områda.

Hovudkonklusjon: Arbeid med skriftleg dokumentasjon av infeksjonskontrollprogram for sjukeheimen er ikkje påbegynt.

Samarbeidet mellom pleiepersonell og med tilsynslegen er godt. Ved mistanke om infeksjonar hos pasientane er det innarbeidde rutinar for nærare undersøking og iverksetting av naudsynt behandling. Praktiske rutinar for handhygiene, bruk av arbeidsklede og reingjering av utstyr er kjende og blir gjennomgåande også følgde.

Den skriftlege dokumentasjonen av internkontrollen er ikkje oppdatert. Somme skriftlege prosedyrar manglar godkjenning og somme er også ukjende for personell som er tillagt bestemte oppgåver. Siste året har det vore arbeidd lite med utvikling og forbetring av tenestene.

Ved tilsynet ble det påpeikt to avvik og gitt to merknader:

Avvik 1: Ullensvang herad har ikkje sett til at det blir etablert skriftleg infeksjonskontrollprogram ved sjukeheimen og at det blir inngått avtale om sjukehushygienisk bistand.

Avvik frå: Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner §3-1, jf. § 2-3

Avvik 2: Skriftleg dokumentasjon av internkontrollen for helsetenestene er ikkje oppdatert og kjend.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial - og helsetjenesten § 5 og § 4 c, g

Merknad 1: Opplæring til nytilsette, vikarar og assistentar om smittevern er lite samordna.

Merknad 2: Det er ulik kjennskap til når handdesinfeksjon kan nyttast og ulik praksis for bruk av ringar og klokke.

Dato: 11. august 2004

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Bråvolltunet, Ullensvang herad den 10. juni 2004. Revisjonen inngår som ein del av dei planlagde tilsyn med verksemder i helsetenesta som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneverande år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylle krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Omsorgstenesta aust er inndelt i tre geografiske område. Pleiepersonellet er inndelt i tilsvarande mange grupper med ansvar for å yta tenester til pasientar på sjukeheimen og pasientar som bur i eigen heim eller omsorgbustad. Næraste overordna for gruppeleiarane er pleie- og omsorgsleiar som rapporterer til helse- og sosialsjef.

Ved tilsynet blei det opplyst at direkte pasientretta arbeid og omfanget av sjukmeldingar siste året har medført at det har vore lite høve til å arbeide med utvikling og forbetring av tenestene. Det har og vore lite intern undervisning og i liten grad tilrettelagt for fagleg oppdatering ut over det tilsette sjølve tek initiativ til.

• Melding om tilsyn blei sendt i brev av 31. mars 2004.
• Program blei oversendt i brev av 12. mai 2004. Korrigert program blei oversendt 28. mai 2004.

Dokumentasjon motteken frå Ullensvang herad som blei motteken i brev av 30. april med vedlegg og telefaks 12. mai 2004, er lista i vedlegg 1.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon og var avgrensa til følgjande område av infeksjonskontrollen ved sjukeheimen:

• Infeksjonsførebyggjande tiltak; handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking,
• Undervisning og opplæring.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 31. mars 2004.

Program blei sendt 12. mai 2004.

Opningsmøte blei halde 10. juni 2004.

Intervju: Åtte personar blei intervjua. Det blei gjennomført eit telefonintervju 8. juni 2004

Sluttmøte blei halde 10. juni 2004

Synfaring på pasientrom, opphaldsrom, vaktrom og skyllerom:

Utstyr for handdesinfeksjon er ikkje tilgjengeleg på alle pasientrom.

Skyllerommet har ikkje ”rein side”. Utstyr som er reingjort i dekontaminator skal difor setjast direkte inn i gjennomstikksskap. Utstyr for handvask og handdesinfeksjon er tilgjengeleg.

Avvik 1: Ullensvang herad har ikkje sett til at det blir etablert skriftleg infeksjonskontrollprogram ved sjukeheimen og at det blir inngått avtale om sjukehushygienisk bistand.

Avvik frå følgjande krav: Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner §3-1, jf. § 2-3

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det blei opplyst i intervju at arbeidet med infeksjonskontrollprogram ikkje er påbegynt.
• Skriftlege prosedyrar som skal inngå i infeksjonskontrollprogrammet ligg ikkje føre.
• Dokumentasjon på teknisk kontroll av dekontaminatorar kunne ikkje leggjast fram.
• Det er ikkje teke kontakt med spesialisthelsetenesta for avtale om råd og rettleiing i høve til arbeid med infeksjonskontrollprogram.

Avvik 2: Skriftleg dokumentasjon av internkontrollen for helsetenestene er ikkje oppdatert og kjend.

Avvik frå følgjande krav: Forskrift om internkontroll i sosial - og helsetjenesten § 5 og § 4 c, g

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Permen ”Kvalitetssikring” er ei samling av utkast til prosedyrar og nokre prosedyrar er godkjende i 1999. Generell informasjon om internkontrollsystemet er ikkje oppdatert i høve til gjeldande regelverk.
• Stillingsomtale er ikkje dekkande for innhaldet og omfanget av arbeidsoppgåver
• Personell som i følgje skriftlege prosedyrar er tillagt ansvar for bestemte oppgåver, er ukjende med dei aktuelle prosedyrane.
• Skriftlege prosedyrar om rapportering av avvik er ikkje kjende for alle tilsette.

Merknad 1: Opplæring til nytilsette, vikarar og assistentar om smittevern er lite samordna.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det er opplyst i intervju at nytilsette og vikarar får opplæring av fleire av dei tilsette, utan at innhaldet i opplæringa er koordinert.
• Ved tilsynet blei det ikkje lagt fram opplæringsprogram eller sjekkliste for kva opplæring nytilsette og vikarar skal ha.

Merknad 2: Pleiepersonalet har ulik kjennskap til når handdesinfeksjon kan nyttast og det er ulik praksis for bruk av ringar og klokker.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Dei fleste brukar handdesinfeksjon etter først å ha vaska hendene. I retningslinene for handhygiene som nokså nyleg er innhenta og hengt opp som påminning er informasjon om kva tid handdesinfeksjon kan nyttast ikkje i samsvar med faglege tilrådingar om dette.
• Tilsette er kjende med kva som er rett bruk av ringer og klokker, men somme følgjer likevel ikkje desse tilrådingane.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:

Alme, Laila Nordheim, fylkessjukepleiar
Robøle, Anne Grete, rådgjevar, revisjonsleiar
Vabø, Anne-Lisbeth, ass. fylkeslege

Dokumentasjon motteken i brev av 30. april 2004:

1.     Prosedyre ”Smitte”/Bråvolltunet, godkjent 27. oktober 1999

2.     Delegasjon av avgjerdsmynde frå helse- og sosialsjefen til pleie- og omsorgsleiar aust, datert 22. juni 2000

3.     Arbeidsbeskriving for leiar av pleie- og omsorgstenesta, aust/vest, datert desember 1992

4.     Arbeidsbeskriving for gruppeleiar/soneleiar, datert 26. mai 1996

5.     Oversikt omsorgstenesta aust

6.     Organisasjonskart for helse- og sosialetaten i Ullensvang herad

7.     Om internkontrollsystem for helse- og sosialetaten i Ullensvang herad

8.     Prosedyre for avvikshandtering, godkjent 24. november 2001

9.     Oversikt grupper ved sjukeheimen

10.  Namn på tilsynslege og timar pr. veke

11.  Oversikt tilsette i pleie- og omsorgstenestene aust

Dokumentasjon motteken i telefaks av 12. mai 2004:

12.  Oversikt over personell i Lofthusgruppa og Kinsarvikgruppa

Dokumentasjon motteken i telefaks av 8. juni 2004:

13.  Delegasjon av avgjerdsmynde frå helse- og sosialsjefen til kommunlege I, datert 27. desember 2000.

Dokumentasjon lagt fram ved tilsynet 10. juni 2004:

14.  Informasjon til nytilsette og vikarar, folder, Ullensvang herad

15.  Brukerhåndbok for dekontaminator Thune 2000, datert 05.06.1992

16.  Kvalitetssikring, prosedyrar, (lilla perm): nokre utkast til prosedyrar, nokre prosedyrar godkjende i 1999, generell informasjon om internkontrollsystemet

17.  ”Av rein omtanke, Du er skitnare enn du trur”, retningsliner for handhygiene, (ikkje datert)