Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Helsetilsynet i Nordland har gjennomført tilsyn med helsetjenesten til flyktninger og familiegjenforente i Bodø kommune. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og var avgrenset til følgende områder:

• Tuberkulosekontroll av bosatte flyktninger og familiegjenforente fra land med øy forekomst av tuberkulose
• Nødvendig helsehjelp og helseundersøkelse ved behov til bosatte flyktninger og familiegjenforente (fra land med høy forekomst av tuberkulose)

Denne rapporten beskriver de avvik og den merknaden som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Ved tilsynet ble det påpekt tre avvik og gitt en merknad.

Avvik 1

Kommunen har ikke tuberkulosekontrollprogram.

Avvik 2

Kommunen tilbyr ikke tilfredsstillende informasjon om helsetjenesten snarest mulig etter ankomst, til familiegjenforente til ikke-flyktninger fra høyendemiske områder.

Avvik 3

Kommunen tilbyr ikke undersøkelser med tanke på å avdekke smittsom sykdom og bæretilstand, til familiegjenforente til ikke-flyktninger fra høyendemiske områder.

Merknad 1

Kommunens helsetjeneste har i liten grad etablert et system som sikrer en tilfredsstillende oversikt over innhold og krav til tjenestene som skal ivaretas av flyktninghelsetjenesten og vaksinasjonskontoret. Dette kan medføre at tilbudet til den aktuelle målgruppen blir sårbart og lite forutsigbart.

Dato: 11.06.2004

1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Bodø kommune i perioden 02.03.2004 - 11.06.2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Begrepsavklaringer:

Flyktninger

Begrepet omfatter alle som har kommet til Norge gjennom flukt; dvs. overføringsflyktninger og asylsøkere som har blitt innvilget flyktningstatus, samt familiemedlemmer som var med på flukten.

Familiegjenforente

Nære familiemedlemmer til norske eller utenlandske statsborgere med lovlig opphold i Norge som innvilges oppholdstillatelse, eventuelt også arbeidstillatelse.

Når det gjelder helsetjenesten til de familiegjenforente avgrenses tilsynet til dem som kommer fra land med høy forekomst av tuberkulose, uavhengig om de gjenforenes med flyktninger eller

ikke-flyktninger. Overføringsflyktninger og familiegjenforente bosettes direkte i kommunen uten å være innom et mottak. Videre i rapporten er "familiegjenforente fra land med høy forekomst av tuberkulose" enten "familiegjenforente til flyktninger" eller "familiegjenforente til ikke-flyktninger".

Bodø kommune har pr 1. januar 2004 totalt 42 745 innbyggere.

Kommunen har inngått avtale med UDI om å bosette 60 flyktninger pr år. I tillegg til disse flyktningene mottar kommunen en gruppe personer fra land med høy forekomst av tuberkulose som kommer som familiegjenforente. Under halvparten i gruppen familiegjenforente er personer som gjenforenes med flyktninger, resten er personer som får familiegjenforening/opphold av andre grunner.

I 2003 er det gjennom flyktningkontoret registrert ca. 25 -30 familiegjenforeninger, mens 47 personer er registrert som familiegjenforente gjennom vaksinasjonskontoret.

UDI&apo;s internettsider viser en oversikt over bosettinger i kommunene. Her fremgår det at Bodø kommune bosatte 105 flyktninger og familiegjenforente i 2003.

Til nå i 2004 er det ved flyktningmottaket registrert 36 personer som ny-bosatte i kommunen. Av disse kom hele 30 personer fra asylmottak, dvs at personene allerede har oppholdt seg en tid i Norge. De resterende 6 personer er familiegjenforente til tidligere flyktninger.

Vaksinasjonskontoret har mottatt 17 personer fra land med høy forekomst av tuberkulose.

Flyktninghelsetjenesten, dvs helsetjenesten til flyktninger og deres familiegjenforente, er organisert under helse- og sosialavdelingen, som en egen enhet i forebyggingskontoret. Flyktninghelsetjenesten har ansatt en flyktninghelsesøster i 50 % stilling samt en lege 4 timer pr. uke. Flyktninghelsetjensten er samlokalisert med flyktningkontoret. Legen som er ansatt i flyktninghelsetjenesten har påtatt seg ansvar for den medisinske behandling av flyktninger inntil fastlege er tildelt, og kan i tillegg kontaktes ved akutt behov. Som hovedregel skal helsetjenesten tilby alle nyankomne overføringsflyktninger og familiegjenforente individuell helseundersøkelse, hvor undersøkelse på smittsomme sykdommer inngår som en del av tilbudet. Flyktninghelsetjenesten skal benytte tolk ved alle konsultasjoner med flyktninger

Det forutsettes fra helsetjenesten at flyktninger som bosettes direkte fra statlige mottak har fått nødvendig informasjon om helsetjenesten og at det er utført nødvendige forebyggende tiltak i forhold til smittsomme sykdommer før bosetting i kommunen.

Vaksinasjonskontoret ved Sentrum helsestasjon har ansvar for oppfølging av de familiegjenforente til ikke flyktninger med plikt til tuberkuloseundersøkelse. Medisinsk ansvarlig rådgiver for dette kontoret er for tiden også konstituert kommuneoverlege og smittevernlege i kommunen. Vaksinasjonskontoret benytter ikke tolk ved tuberkulosekontrollene.

Veiledere og retningslinjer:

• Veileder IS-1022 Helsetjenestetilbudet til asylsøkere og flyktninger
• Veileder til smittevernloven: Førstegangs helseundersøkelse (IK-2595)
• Smittevern 7. Veileder om tuberkulose
• Retningslinjer for helsetjenestetilbud til innvandrere og asylsøkere (IK-09/93)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som Helsetilsynet mottok før tilsynsbesøket:

• Utdrag av kvalitetshåndbok
  -    Bakgrunn for helsetjeneste til flyktninger
  -    Råd om smitteforebyggende tiltak til personer som er bærere av hepatitt B virus
• Oversikt over helsepersonell i asyl - og flyktninghelsetjenesten
• Forslag til nytt organisasjonskart
• Sektoransvar - brev av 20.10.2003 fra Forebyggingskontoret til Flyktningkontoret
• Smittevernplan vedtatt av kommunestyre 18.juni 2002
• Handlingsplan psykisk helse 2003-2006
• Kriseplan for flyktningkontoret - datert januar 2004
• Utkast til kvalitetssikring av flyktninghelsetjenesten i Bodø kommune - under arbeid

Dokumentasjon vi mottok under tilsynsbesøket:

• Gjeldende organisasjonskart
• Smittevernplan for Bodø lufthavn
• Stillingsbeskrivelse for helsesøster ved vaksinasjonskontoret
• Notat av 13.04.04 hvor oppgaver som må ivaretas under kommunelegens permisjon var opplistet
• Vaksinasjonskontorets kvalitetssikring av "Tub.kontroll av utlendinger" inneholdt:
  - generell informasjon, - mal for rtg.henvisning, -mal for henvisning til rtg.avdeling, - mal for purring til de som ikke har møtt til pirquet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

•    Brev av 2. mars 2004 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
•    Brev av 26. mars 2004 fra Bodø kommune med dokumentoversendelse
•    Brev av 16. april 2004 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel: utsendt 2. mars 2004

Åpnings- og sluttmøte: gjennomført 28. april 2004

Intervjuer: 6 personer ble intervjuet under tilsynsbesøket 28. april 2004

I tilknytning til revisjon ble det 19. april 2004 gjennomført samtaler med to representanter fra flyktningkontoret for å få belyst deres opplevelse av tilbudet fra og samarbeid med flyktninghelsetjenesten.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

Befaring på kontoret for flyktninghelsetjenesten hvor journaler til flyktninger og familiegjenforente til flyktninger ble gjennomgått:

• Helsetjenesten får oversendt navnelister på flyktninger og familiegjenforente til flyktninger fra flyktningkontoret
• I alt 11 papirjournaler til flyktninger (overføringsflyktninger) og 6 papirjournaler til familiegjenforente til overføringsflyktninger. Her fremgikk det at alle hadde fått gjennomført undersøkelser på smittsomme sykdommer, var tilbudt individuell samtale med helsesøster og lege og det var gjennomført en målrettet helseundersøkelse umiddelbart etter ankomst til kommunen. En person i denne gruppen hadde ikke ønsket helseundersøkelse, men det var tatt smittestatus
• Det fremgikk ikke av den enkeltes journal at tolk var benyttet, men det var notert i to journaler at tolk var bestilt, men hadde ikke møtt
• Fristen for tuberkulosekontroll var overholdt for overføringsflyktningene og deres familiegjenforente
• Av dokumentasjon som forelå, fremgikk det at flyktninger (tidligere asylsøkere) som ble bosatt i kommunen ikke fikk rutinemessig tilbud om smittevernundersøkelse eller målrettet helseundersøkelse av helsesøster eller lege
• Av dokumentasjon som forelå hos helsetjenesten, var det ingen systematisk oversikt over hvilke/hvor mange overføringsflyktninger/tidligere asylsøkere/familiegjenforente som var bosatt i kommunen
• Adressebok hvor det fremgikk hvor helsekort på barn/unge ble videresendt i egen kommune

Dokumentasjon fra vaksinasjonskontoret som har ansvar for tuberkulosekontroll av familiegjenforente til ikke-flyktninger:

• Vaksinasjonskontoret får tilmeldt de familiegjenforente fra politiet på egne skjema
• Mappe for personer som skal innkalles til tuberkulosekontroll inneholdt melding fra politi og innkallelse til tuberkulosekontroll på de tre personer som var tilmeldt. Det fremgikk her at de familiegjenforente ble satt opp til time innen 14 dager etter at melding var mottatt fra politiet.
• Mappe til arkiv. Inneholdt 5 siste røntgensvar. Et av røntgensvarene tilhørte en familiegjenforent som hadde fått utsatt undersøkelsen tidligere på grunn av graviditet, men hadde nå født og røntgenundersøkelsen var gjennomført mens kvinnen var innlagt på fødeavdelingen
• Egen mappe på utsatte røntgenundersøkelser p.g.a. graviditet, inneholdt 4 henvisninger

Område 1: Tuberkulose

Tilsynet ønsket å avdekke følgende:

• Om kommunen sikrer at flyktninger fra land med høy forekomst av tuberkulose får eller har fått tuberkuloseundersøkelse innen 14 dager etter ankomst til landet
• Om kommunen sikrer at familiegjenforente fra land med høy forekomst av tuberkulose får gjennomført tuberkuloseundersøkelse snarest mulig etter bosetting i kommunen
• Om kommunehelsetjenesten har et system som sikrer at funnene ved tuberkuloseundersøkelsen til personer fra land med høy forekomst av tuberkulose vurderes, og at de følges opp med henvisning til spesialisthelsetjenesten der det er mistanke om tuberkulose

Følgende observasjoner ble gjort:

• Det fremgikk av intervju :
  -  at de personer som er pliktig til å la seg tuberkuloseundersøke fikk tilbud om dette innenfor gjeldende frister (14 dager/snarest mulig (3mnd))
  -  at melderutiner fra politi til helsetjenesten angående familiegjenforente til ikke-flyktninger fungerte tilfredsstillende
• Gjennom journalsystem var det dokumentert at flyktninger og familiegjenforente til denne gruppen fikk utført tuberkulosekontroll umiddelbart etter ankomst til kommunen dersom dette allerede ikke var utført tidligere i transittmottak eller annet statlig mottak
• Det fremgikk av dokumentasjon som ble fremlagt at de familiegjenforente som fikk utført tuberkulosekontroll ved vaksinasjonskontoret ble innkalt til time umiddelbart etter at melding var mottatt fra politiet, som regel innen 14 dager
• Det fremgikk av stillingsbeskrivelsen til helsesøster ved vaksinasjonskontoret at denne hadde ansvar for oppfølging av tuberkulosekontrollen for de innvandrere som ikke ble fanget opp av flyktninghelsetjenesten
• I kommunens smittevernplan er ansvaret for tuberkulosekontrollen for målgruppen plassert på ulike enheter som flyktninghelsetjenesten, vaksinasjonskontoret og skolehelsetjenesten
• Vaksinasjonskontoret har utarbeidet et skriftlig kvalitetssikringssystem for tuberkulosekontroll av utlendinger
• Gjennom intervju fremkom det at det var lik forståelse om hvordan en eventuell mistanke om smittsom tuberkulose skulle henvises/følges opp av spesialisthelsetjenesten

Avvik 1: Kommunen har ikke tuberkulosekontrollprogram.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Smittervernloven § 7-1 og forskrift om tuberkulose §§ 2-1, 2-2, 2-3 og 4-1

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er nedfelt en del elementer for oppfølging av tuberkuloseundersøkelsen i smittevernplan, men de ulike tiltak/rutiner er ikke samlet i et eget tuberkulosekontrollprogram
• Det er utarbeidet en prosedyre som ledd i kvalitetssikring av tuberkulosearbeidet ved vaksinasjonskontoret, men disse er ikke tatt inn i smittevernplanen
• Fortsatt mangler nedtegnelse av en del sentrale rutiner/ tiltak som skal være i et tuberkulosekontrollprogram
• Kommunens smittevernplan er redigert etter at ny forskrift om tuberkulose trådte i kraft, men smittevernplanen er ikke oppdatert i henhold til gjeldende forskrift om tuberkulose

Område 2: Nødvendig helsehjelp og helseundersøkelse ved behov før tildeling av fastlege

Tilsynet ønsket å avdekke følgende:

• Om kommunen sørger for at flyktninger og familiegjenforente får informasjon om helsetjenesten snarest mulig etter ankomst
• Om kommunen sikrer flyktninger og familiegjenforente nødvendige forebyggende tiltak, individuelle undersøkelser og behandling i forhold til smittsom sykdom
• Om kommunen tilbyr nødvendig helsehjelp i perioden før det er tildelt fastlege til:
  -   flyktninger og familiegjenforente som er gravide
  -   flyktninger og familiegjenforente med psykisk sykdom
• Om kommunen tilbyr individuelle samtaler med flyktninger og familiegjenforente kort etter ankomst for å gi informasjon om helsetjeneste og foreta en første vurdering av generell helsetilstand og behov for helsetjenester

Tilsynet har ikke holdepunkter for at kommunen ikke har etablert tilfredsstillende rutiner/tiltak hva gjelder informasjon om helsetjenesten, nødvendige forebyggende tiltak og individuelle undersøkelser og behandling i forhold til smittsomme sykdommer, gravide og psykisk sykdom til flyktninger og familiegjenforente til flyktninger.

Det vises her til kapitlene som omhandler dokumentasjon og verifikasjoner.

Avvik 2: Kommunen tilbyr ikke tilfredsstillende informasjon om helsetjenesten snarest mulig etter ankomst, til familiegjenforente til ikke-flyktninger fra høyendemiske områder.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-1 første ledd, jf. § 1-3 første ledd pk.1. bokstav d. Internkontrollforskriften § 4, andre ledd.

Avviket er basert på følgende observasjon:

• Det fremkom i intervju at helsetjenesten ved vaksinasjonskontoret ikke har faste rutiner for å gi informasjon om helsetjenesten til personer som kommer fra høyendemiske områder for tuberkulose. I 2003 kom det 47 personer fra høyendemiske områder som kun fikk rutinemessig tilbud om tuberkulosekontroll, sporadisk ble telefonnummet til fastlegekontoret delt ut
• Det er ikke utarbeidet noen generelle informasjonsrutiner til denne gruppen om hvordan helsetjenesten er organisert, tilgjengelighet, besøksadresser osv
• Det er ingen rutine eller praksis for å benytte tolk ved vaksinasjonskontoret

Avvik 3: Kommunen tilbyr ikke undersøkelser med tanke på å avdekke smittsom sykdom og bæretilstand, til familiegjenforente til ikke-flyktninger fra høyendemiske områder.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Smittevernloven §§ 6-1 og 7-1

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju og den dokumentasjon som foreligger fremgår det at kommunen bare tilbyr flyktninger og deres familiegjenforente, fra høyendemiske områder individuelle undersøkelser med tanke på å avdekke smittsomme sykdommer

Merknad 1:

• Kommunens helsetjeneste har i liten grad etablert et system som sikrer en tilfredsstillende oversikt over innhold og krav til tjenestene som skal ivaretas av flyktninghelsetjenesten og vaksinasjonskontoret. Dette kan medføre at tilbudet til den aktuelle målgruppen blir sårbart og lite forutsigbart spesielt dersom fast personell uteblir.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom gjennom intervju og fremlagt dokumentasjon at systematisk arbeid med å skriftliggjøre mål, innhold og prosedyrer ikke hadde vært prioriterte områder til aktuelle målgruppe
• Det fremkom i intervju at det ikke var innarbeidet generelle eller spesielle informasjonsrutiner om helsetjenesten til flyktninger som bosettes direkte fra statlige mottak

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:

Solveig Mollnes underdirektør/revisor

Benthe Westgaard fylkessykepleier/revisjonsleder

I tillegg deltok ass.fylkeslege Barbro Husebye fra Helsetilsynet i Troms som observatør.