INNHOLD

Helsetilsynet i Hedmark (ved det regionale team) gjennomførte tilsyn ved Sykehuset Innlandet HF divisjon kvinne/barn Elverum 28 og 29 april 2004.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner
• Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner
• Langsom fremgang
• Truende asfyksi
• Perinealrupturer grad III og IV
• Postpartum blødning/atonisk blødning over 500 ml
• Håndtering av akutte situasjoner
• Læring og forbedring

Hovedkonklusjon:

Gynekologi og fødevirksomheten ved Elverum har vært igjennom omorganiseringer de senere år, helt siden man ble slått sammen med virksomheten i Hamar for 5 år siden. Man har også, av flere årsaker, hatt problemer med manglende kontinuitet på legesiden.

Helsetilsynet i Hedmark fant under tilsynet grunn til å peke på flere sentrale mangler med virksomhetens system for styring og ledelse av den faglige virksomheten. Man har ikke en klar fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver i avdelingen. Tilsynsmyndigheten peker videre på at man ikke har implementert gode rutiner for avvikshåndtering, og heller ikke gode rutiner for systematisk innhenting og bearbeiding av resultatdokumentasjon. De sentrale medarbeidergruppene leger og jordmødre har heller ikke noe fast møtepunkt for å diskutere samarbeid og faglige spørsmål. Samlet sett fant Helsetilsynet i Hedmark at dette kvalifiserte til et avvik.

Under tilsynet ble det også avdekket mangler ved virksomhetens system for dokumentstyring. Det ble også gitt et avvik knyttet til dette. I en del tilfeller signeres ikke CTG-registreringer, og det ble gitt et avvik knyttet til dette.

Det ble også gitt en merknad i forbindelse med at tilsynsmyndigheten konstaterte at man har en lite omforent praksis og oppfatning når det gjelder begrepet langsom fremgang.

Samlet sett ble det konstatert 3 avvik og en merknad.

Dato: 7. juli 2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF divisjon kvinne/barn Elverum i perioden 28 og 29 april 2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fødeavdelingen ved Elverum er en del av Sykehuset Innlandet HF, divisjon kvinne/barn. Divisjonen ledes av en divisjonsdirektør. Lokalt på Elverum består virksomheten av en fødeenhet, en gynekologisk enhet samt poliklinikk. Virksomheten ledes av en avdelingssjef Gynekologi/føde Elverum. Det er innført enhetlig ledelse i divisjonen.

Det fremkommer av oversendelsesbrevet fra virksomheten, at man har hatt noe problemer med en viss ustabilitet og derfor noe manglende kontinuitet og organisering, på grunn av sykemeldinger og permisjoner i legegruppen og det forhold at klinikksjefen har fungert i flere roller.

I 2003 ble det behandlet / operert 764 pasienter ved gynekologisk avdeling. Det ble operert i alt 1242 pasienter dagkirurgisk, og behandlet 10266 pasienter ved gynekologisk poliklinikk Elverum og Hamar. Antall fødsler var i 2003 1188, antall UL-screening (utført av jordmor) var 1196.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Overordnet mål for kvinneklinikken
• Organisasjonskart Sykehuset Innlandet HF og for divisjon kvinne barn
• Oversikter over ansatte i virksomheten
• Generell utdanningsplan for gyn.avd Elverum
• Oversikt over nivå 1 dokumenter Elverum Hamar
• Oversikt over KS2 avdelingens dokumentasjon
• Diverse fagprosedyrer (telefonhenvendelse, tolk, mottak og informasjon med mer)
• Diverse dokumentasjons systemer
• Retningslinjer for ansvarsvakt jordmor
• System for behandling av avviksmeldinger

Under tilsynet ble det videre fremlagt

• Perm for kvalitetsutvikling HMS
• Katastrofeplan Sykehuset Innlandet HF, Elverum
• Brann instruks
• Metodebok fødeavdeling
• Dokumentasjonsveileder føde/barsel

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Varsel om tilsyn ble sendt av Helsetilsynet i Hedmark 13. februar 2004
• Dokumentasjon fra virksomheten ble mottatt 19.03.2004
• Program for tilsynet ble oversendt ved brev av 30. mars 2004

I ettertid har man også mottatt diverse dokumentasjon jf. over

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13. februar 2004

Åpningsmøte ble avholdt første revisjonsdag 28. april 2004

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Journaler for de siste 20 fødslene
• Journaler for de siste 20 fødende som er overført til et høyere nivå
• Journaler for de siste 20 sectio - forløsninger
• Journaler for de siste 10 tang eller vakuum forløsninger
• Journaler for de siste 10 fødsler hvor barnet hadde en Apgar score < 7 etter 5 minutter
• Journaler for de siste 5 tilfeller hvor barnet hadde ph<7.05 og BE> 14
• Journaler for de siste 5 vanskelige skulderforløsninger
• Journaler for de siste 3 fødsler med postpartum blødning > 1500 ml ved vaginal forløsning
• Journaler for de siste 5 pasienter med perineal ruptur grad III og IV

Sluttmøte ble avholdt siste revisjonsdag 29. april 2004

Avvik 1: Det er sentrale mangler ved systemet for styring og ledelse med det faglige innholdet i virksomheten

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (kravet om forsvarlighet) jf. Tilsynsloven § 3 (om plikt til internkontroll), jf. forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det går ikke klart frem av styringsdokumentasjonen hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt i avdelingen – for eksempel ved stillingsinstrukser
• Under intervjuene fremkom det usikkerhet vedrørende fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet i avdelingen
• Det foreligger ikke tilfredstillende systemer for registrering og overvåking av resultater og komplikasjoner i virksomheten
• Prosedyre for avvikshåndtering er ikke implementert i avdelingen, blant annet har man hatt flere tilfeller av ikke respons på haste calling, uten at dette har blitt meldt og behandlet som avvik.
• I perm for avvikshåndtering ved avdelingen var det kun sendt 11 rapporter siste 2 år og ingen siste år.
• Det mangler et fast, forpliktende og løpende forum for samarbeid og faglige diskusjoner mellom jordmødre og leger
• I en del tilfeller er kommunikasjon mellom jordmor og lege utilstrekkelig til å ivareta en forsvarlig vurdering av den fødende.

Avvik 2: Det foreligger sentrale mangler ved system for dokumentsyring

Avvik fra følgende myndighetskrav: Tilsynsloven § 3 (om plikt til internkontroll), jf. forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten §§ 4a og 5.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av kvalitetssystemet fremkommer det at man i mange tilfeller ikke har revidert og oppdatert prosedyrer
• Det fremgår ikke alltid hvem som er ansvarlig for oppdaterting av prosedyrer
• Det ble under intervjuene avdekket at enkelte prosedyrer ikke samsvarer med avdelingens praksis

Avvik 3: I mange tilfeller mangler CTG-registreringer dato og signatur fra jordmor.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjensteloven § 3-2 (om dokumentasjonssystemer) jf. journalforskriften § 7 siste ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av fødejournaler kunne man konstatere at signatur og dato manglet i mange tilfeller
• Det fremkom under intervjuene at man ikke hadde en fast praksis på dette punktet

Merknad 1: Det foreligger ikke i avdelingen en rimelig omforent oppfatning av hva som legges i begrepet langsom fremgang. I praksis fraviker man i betydelig grad de skriftelige prosedyrene vedrørende dette

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom under intervjuene at man hadde til dels ulik tilnærming til begrepet langsom fremgang

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Revisjonsteamet:

Ass.fylkeslege Geir Stangeland (revisjonsleder) Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Underdirektør Lasse Johnsen (revisor, jurist) Helsetilsynet i Østfold

Seniorrådgiver Øystein Ruud (revisor, jurist) Helsetilsynet i Hedmark

Avdelingssjef Olaug Kråkmo Universitetssykehuset Nord Norge, fagrevisor jordmor

Professor/overlege Pål Øian Universitetssykehuset Nord Norge, fagrevisor gynekolog