INNHOLD

Helsetilsynet i Hedmark (ved det regionale team) gjennomførte tilsyn ved Sykehuset Innlandet HF divisjon kvinne/barn Gjøvik 14 og 15 april 2004.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner
• Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner
• Langsom fremgang
• Truende asfyksi
• Perinealrupturer grad III og IV
• Postpartum blødning/atonisk blødning over 500 ml
• Håndtering av akutte situasjoner
• Læring og forbedring

Hovedkonklusjon:

Fødevirksomheten ved Sykehuset Innlandet HF Gjøvik, har vært igjennom en periode med usikkerhet knyttet til virksomhetens fortsatte drift. På tross av dette var stemningen i avdelingen positiv, og samarbeidet mellom de sentrale helsepersonellgruppene (jordmødre og leger) var godt. Man hadde i lengre tid hatt problemer med rekruttering av leger, men det ble gitt uttrykk for at dette sannsynligvis ville bedres i løpet av inneværende år.

Tilsynsmyndigheten hadde et samlet positivt inntrykk av virksomheten. Det ble imidlertid konstatert et avvik knyttet til manglende implementering av adekvate avvikshåndteringssystemer. Det ble også konstatert et avvik knyttet til journalføringsplikten. Ved gjennomgang av et stort antall CTG registreringer manglet det i mange tilfeller signering og datering fra jordmor eller lege. Heller ikke plikten til journalføre hvilken informasjon pasienten hadde fått, ble i alle tilfeller etterkommet. Dette er særlig viktig i saker hvor det har skjedd uventede hendelser.

Under intervjuene kom det frem at faglig praksis i avdelingen, i en del sammenhenger, avviker fra klare beskrivelser i avdelingens prosedyrer. Dette ble gitt som en merknad.

Samlet sett ble det konstatert 2 avvik og en merknad.

Dato: 7. juli 2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, divisjon Kvinne/barn Gjøvik i perioden 14 og 15 april 2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fødeavdelingen ved Gjøvik er en del av Sykehuset Innlandet HF - divisjon Kvinne barn. Divisjonen ledes av en divisjonsdirektør. Lokalt på Gjøvik er virksomheten delt inn i fem områder (Gynekologisk poliklinikk, Gynekologisk avdeling, Fødeavdeling, Leger og Kontor). Virksomheten ledes av en felles leder avdelingssjef gyn/føde Gjøvik. Det er innført enhetlig ledelse i divisjonen.

Fødevirksomheten på Gjøvik har i en lengre periode vært gjenstand for en debatt om funksjonsfordeling innen fødselsomsorgen i Hedmark og Oppland. Det ble på et tidspunkt besluttet at virksomheten skulle slås sammen med Lillehammer og flyttes dit. Denne avgjørelsen ble imidlertid omgjort av Helsedepartementet, og virksomheten skal således videreføres på Gjøvik.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart Divisjon kvinne/barn Sykehuset Innlandet HF
• Virksomhetsplan avdeling for kvinne/barn datert 01.01.03
• Årsrapport 2003 fødeavdelingen – Sykehuset Innlandet HF med vedlegg (komplikasjoner)
• Stillingsbeskrivelser blant andre avdelingssjef, avdelingsoverlege, avdelingsjordmor, jordmødre og barnepleier
• Opplæringsplan 2004 fødeavdelingen
• Stillingsoversikter leger, jordmødre og hjelpepleiere
• Generell utdanningsplan for assistentleger tilknyttet gyn/obs
• Internkontroll helse, miljø og sikkerhet
• Diverse faglige prosedyrer fødeavdeling S-1 til og med S-21
• Diverse faglige prosedyrer fødeavdeling F-1 til og med F-29
• Diverse faglige prosedyrer fødeavdeling B-1 og B-2
• Diverse faglige prosedyrer fødeavdeling nyfødtrutiner
• Prosedyre for avvik og revisjon HMS Oppland sentralsykehus HF, vedlagt forskjellige meldeskjemaer med mer
• Oversikt over antall behandlede pasienter ved gyn. avdeling, gyn. poliklinikk og dagkirurgi 2003 SI Gjøvik
• Opplysninger om tolketjenester

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn ble sendt 13. februar 2004
• Dokumentasjon fra virksomheten ble mottatt 16. mars 2004
• Program for tilsynet ble sendt virksomheten 30. mars 2004
• Åpningsmøte ble gjennomført 14. april 2004
• Intervjuer ble gjennomført 14 og 15 april 2004
• Verifikasjoner ble gjennomført 14 og 15 april 2004
• Sluttmøtet ble avholdt 14. april 2004

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13. februar 2004.

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt første revisjonsdag 14 april 2004

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Det ble gjennomført omfattende verifikasjoner i pasientjournaler. Det ble gjennomgått;

• journaler for de 20 siste fødende
• journaler for de 20 siste fødsler overført til høyere nivå
• journaler for de 20 siste sectio forløsninger
• journaler for de 10 siste fødsler med tang eller vacuum forløsning
• journaler for de 10 siste fødsler med Apgar =< 7 etter 5 minutter
• journaler for de 3 siste fødsler der barnet hadde pH<7,05 og BE> 14
• journaler for 5 vanskelige skulderforløsninger
• journaler for de 3 siste fødsler med postpartum blødning >1500 ml ved vaginal forløsning
• journaler for de siste 5 pasienter med perineal ruptur grad III og IV

Sluttmøte ble avholdt siste revisjonsdag 15 april 2004

Avvik 1: Systemer for avviksmeldinger og avvikshåndtering er mangelfullt implementert i virksomheten.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Tilsynsloven § 3 (om internkontroll), jf. forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 g og h.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom under intervjuene at avvikshåndteringssystemet er lite kjent blant de ansatte
• Det forelå nesten ingen avviksmeldinger i avdelingen
• Man hadde ikke etablert noe system for tilbakemeldinger om resultat og behandling av avvikmeldingene

Avvik 2: Det ble konstatert brudd på journalføringsplikten

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, (om journal og informasjonssystemer), helsepersonelloven §§ 39 og 40 (om plikt til å føre journal) og pasientrettighetsloven § 3-5 siste ledd (om informasjonens form).

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Et betydelig antall CTG registreringer manglet signatur og dato for tolking fra leger og jordmødre
• I mange tilfeller dokumenteres det dårlig eller ikke i journalen hvilken informasjon som er gitt pasienten – etter avvikende eller alvorlige hendelser

Merknad 1: I en del tilfeller ble det konstatert at faglig praksis i avdelingen i betydelig grad avviker fra de skriftelige prosedyrene

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Under intervjuene kom det frem at praksis i avdelingen i en del tilfeller avviker klart fra de skriftlige prosedyrene i avdelingen

Eksempler på dette var prosedyre F-3 vedrørende CTG overvåking, og prosedyre F-18 vedrørende indikasjon for stimulering

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Revisjonsteamet:

Ass. fylkeslege Geir Stangeland (revisjonsleder) Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Underdirektør Lasse Johnsen (revisor - jurist) Helsetilsynet i Østfold

Ass. fylkeslege Tove Kristin Jevne (revisor) Helsetilsynet i Oppland

Avdelingssjef Nina Jamissen (fagrevisor jordmor)

Professor og overlege Pål Øian (fagrevisor gynekolog)