Helsetilsynet i Hedmark (ved det regionale team) gjennomførte tilsyn med Sykehuset Innlandet HF Divisjon Tynset, fødestua 27. april 2004.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner
• Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner
• Langsom fremgang
• Truende asfyksi
• Perinealrupturer grad III og IV
• Postpartum blødning/atonisk blødning over 500 ml
• Håndtering av akutte situasjoner
• Læring og forbedring

Hovedkonklusjon:

Fødestua på Tynset fremstår som en godt drevet fødestue med et stabilt og erfarent personale. Særlig kan det fremheves det meget gode samarbeidet med primærhelsetjenesten i opptaksområde, som blant annet sikres ved at alle jordmødrene har deltids stillinger i kommunene. Fødestuas resultater viser at man har en god seleksjon, og således forebygger uventede og akutte situasjoner.

Noen sviktende rutiner ble påpekt ved organisering og ansvarsfordeling, spesielt ved håndtering av akutte situasjoner. Tilsynsmyndigheten pekte blant annet på mangelfulle retningslinjer i forholdet til ansvars- og oppgavefordeling for medisinsk faglig rådgiver. Det ble også pekt på enkelte sviktende rutiner i forbindelse med håndtering av konkrete akutte situasjoner, og man pekte videre på at treningsopplegget for denne type situasjoner var mangelfullt. Dette kan ha sammenheng med at man forholdsvis sjelden opplever alvorlige komplikasjoner. Ikke desto mindre er det viktig at man har en klar beredskap på dette området.

Journalforskriften krever at CTG-registreringer dateres og signeres. Dette skjer i for liten grad ved fødestua. Helsetilsynet fant grunnlag for et avvik knyttet til dette.

Man har heller ikke lykkes med å implementere sykehusets avvikshåndteringssystem i fødestua, og det ble også gitt et avvik knyttet til dette.

Under tilsynet ble det konstatert 3 avvik og ingen merknader.

Dato: 7. juli 2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, divisjon Tynset 27. april 2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fødestua på Tynset er organisert som en integrert del av Sykehuset Innlandet HF, divisjon Tynset avdeling Akutt og føde. Avdelingen ledes av avdelingssjef Astrid Skotte, som rapporterer direkte til Divisjonsdirektør Stein Tronsmoen. Fødestua ledes av avdelingsjordmor Marian Eggen. Fødestua er således ikke organisatorisk knyttet til Sykehuset Innlandet HF, divisjon kvinne/barn. De fleste fødende som ikke kan håndteres på Tynset sendes til Elverum.

Det arbeider 8 jordmødre og 8 hjelpepleiere, i varierende stillingsbrøker, ved fødestua. Alle jordmødrene , foruten avdelingsjordmor, har også deltidstillinger i kommunehelsetjensten. Man har således et meget godt grunnlag for oppfølgning og seleksjon av de fødende. I 2003 var det 94 fødsler ved fødestua. Av disse var 10 kvinner førstegangsfødende.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Vedlegg 1. Virksomhetens visjoner
• Vedlegg 2. Virksomhetens målsetning
• Vedlegg 3. Strategiplan for SI Tynset. Denne planen er under arbeid. Planen er sendt til høring og godkjenning av ledelsen og andre besluttende organer
• Vedlegg 6. Årsmelding for Fødestua, Sykehuset Innlandet Tynset
• Vedlegg 7. Organisering. Prosedyre nr. 02.02-P01, organisering av Sykehuset Innlandet i et større perspektiv
• Vedlegg 8. Organisasjon 2004 – avdelinger. Prosedyre nr. 02.02-P02, organisasjonskart fro Sykehuset Innlandet HF, Tynset
• Vedlegg 9. Organisasjonskart Akutt føde. Her er det foreslått endringer
• Vedlegg10. Stillingsinstruks for avdelingsjordmor fødestua
• Vedlegg 11. Arbeidsinstruks for hjelpepleiere
• Vedlegg 12. Oversikt over ansatte fødestua
• Vedlegg 13. Opplærings og kompetanseplan fødestua
• Vedlegg 14. Innformasjon til nytilsatte ved fødestua
• Vedlegg 15. Kvalitetshåndbok
• Vedlegg 16 og 17 Diverse vedrørende kvalitetssystemet
• Vedlegg 18. Diverse skjemaer som sendes gravide ved UL
• Vedlegg 19. Dokumentasjonsskjemaer som benyttes ved innleggelse
• Vedlegg 20. Kopi av skjema som benyttes ved innhenting av tolketjenester
• Vedlegg 21. Metodebok fødeavdeling
• Vedlegg 22. Prosedyre for mottagelse av fødende på fødestua
• Vedlegg 23. Prosedyre for mottagelse av fødende som skal transporteres
• Vedlegg 24. Prosedyre for hvem som skal kontaktes ved Øyeblikkelig hjelp
• Vedlegg 25. Felles prosedyre for avvikshåndtering
• Vedlegg 26. Notat vedrørende fødetilbudet ved SI Tynset
• Vedlegg 27. Beskrivelse / Skjema som brukes i forbindelse med forskningsprosjekt førstegangsfødende i fødestue
• Vedlegg 28. Skjema som benyttes ved overflytting til annet sykehus eller transportfødsel

I ettertid har vi også mottatt diverse dokumentasjon vedrørende ansvars og oppgavefordeling i Sykehuset Innlandet HF. Vi har også mottatt en kopi av arbeidsavtale mellom Sykehuset Innlandet HF Tynset og overlege Lars Meyer.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Varsel om tilsyn ble sendt av Helsetilsynet i Hedmark 13. februar 2004
• Dokumentasjon fra virksomheten ble mottatt ved brev av 15.03.2004
• Program for tilsynet ble oversendt ved brev av 30. mars 2004

I ettertid har man også mottatt diverse dokumentasjon jf. Over

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13. februar 2004

Dokumenter mottatt den 19.mars 2004

Program utsendt 30.mars 2004

Åpningsmøte ble avholdt revisjonsdagen 27. april 2004

Intervjuer

4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Journaler for de 30 siste fødslene
• Journaler for de 20 siste fødende som ble overført til høyere nivå
• Journaler for de siste fødsler i 2003 og 2004 med apgar = < 7 etter 5 minutter
• Journaler for de siste 5 fødsler der barnet hadde PH < 7,05 og BE > 14
• Journaler for de siste 3 vanskelige skulderforløsninger
• Journaler for de 5 siste fødende med postpartum blødning > 500 ml
• Journaler for de 5 siste fødende med overflytting og de 5 siste overflyttinger av barn

Sluttmøte ble avholdt revisjondagen 27.april 2004

Avvik 1: På enkelte områder er det uklare ansvarsforhold og prosedyrer - spesielt i akutte situasjoner.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (kravet om forsvarlighet) jf. Tilsynsloven § 3 (om plikt til internkontroll), jf. forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Medisinsk faglig rådgivers oppgaver og rolle er ikke tilpasset gjeldende rett. Blant annet er ikke arbeidsavtalen oppdatert, og den er lite klargjørende når det gjelder oppgave- og ansvarsfordeling
• Ikke alle prosedyrene er tilpasset virksomheten ved Tynset fødestue
• Man har ikke klare nok retningslinjer ved en del akutte situasjoner. Dette gjelder blant annet ved perinealrupturer og fastsittende morkake.
• Det virker usikkert når og hvem man tilkaller i akutte situasjoner og ved dårlig barn.
• Det drives for lite trening og øvelse for akutte situasjoner for eksempel vakuum forløsning, og resucitering av nyfødte

Avvik 2: I mange tilfeller mangler CTG-registreringer dato og signatur fra jordmor.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 (om dokumentasjonssystemer) jf. journalforskriften § 7 siste ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av fødejournaler kunne man konstatere at signatur og dato manglet i mange tilfeller
• Det fremkom under intervjuene at man ikke hadde en fast praksis på dette punktet

Avvik 3: Prosedyre for avvikshåndtering er ikke implementert i fødestua.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Tilsynsloven § 3 (plikten til internkontroll) jf. forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten § 4 bokstav g og h.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom under intervjuene at man i liten grad hadde tatt i bruk sykehusets avvikshåndteringssystem
• Det var levert svært få avviksmeldinger de senere årene

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Revisjonsteamet:

Ass,fylkeslege Geir Stangeland (Revisjonsleder), Helsetilsynet i Oslo og Akershus

Underdirektør Lasse Johnsen (revisor, jurist), Helsetilsynet i Østfold

Seniorrådgiver Øystein Ruud (revisor, jurist), Helsetilsynet i Hedmark

Avdelingssjef Olaug Kråkmo Universitetssykehuset Nord Norge, fagrevisor jordmor

Professor/overlege Pål Øian Universitetssykehuset Nord Norge, fagrevisor gynekolog