Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Journaldokumentasjon
• Medisinske tjenester (legetjenester m.v.)
• Ivaretagelse av grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften

Det ble funnet 7 avvik (brudd på lov eller forskrift) og 1 område med forbedringspotensiale (merknad) ved denne revisjonen. Avvikene viser at det er vesentlige mangler ved kommunens styring med at tjenestene er innenfor de rammer som lovverket setter. De nærmere enkeltheter og funn som ble avdekket under revisjonen er beskrevet nedenfor:

Internkontroll

Det er et krav at kommunen selv sikrer at lover og forskrifter overholdes på helseområdet gjennom internkontroll. Kommunen har utarbeidet bare noen få rutiner og disse er ikke satt i system og blir ikke brukt som et verktøy for å styre virksomheten. Det første avviket omhandler derfor manglende internkontroll.

Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester

Saksbehandlingen er systematisk og beskrevet i klare prosedyrer og med klare delegasjoner.

Det ble likevel gitt ett avvik innenfor dette området på grunn av manglende henvisning til kommunens klagenemd som første klageinstans ved avslag om tjenester. Det ble også avdekket at vedtakene i enkelte tilfeller var begrunnet i feil lovhjemmel og at begrunnelsen for avslag i noen tilfeller var mangelfull.

Journaldokumentasjon

Tilsynet konstaterte 2 avvik på dette området. Det første som følge av at ansvaret for journalsystemet ikke er klart plassert i virksomheten. Det andre er knyttet til at det ikke er utpekt journalansvarlig person for den enkelte journal. Det var heller ikke opprettet en samlet journal og føringen av journaler var ufullstendig.

Det er ikke utarbeidet retningslinjer for journaldokumentasjon i virksomheten, og virksomheten har et system med adskilt legejournal, kardex og legevisittbok.

Medisinske tjenester (legetjenester m.v.)

Det ble avdekket 2 avvik på dette området. Delegasjonsrutinene i forhold til legemiddelhåndtering var uklare. Det ble også avdekket at pasientene ved sykehjemmet ikke ble undersøkt av lege ved innkomst.

Det er et krav at det skal journalføres innkomststatus på alle nye pasienter. Hensikten med dette er bl.a. å sikre at alle relevante opplysninger om pasienten ved innkomst blir kjent for de som skal behandle og pleie pasienten.

Tilsynsmyndigheten fant også grunn til å påpeke at kommunen har et forbedringspotensiale når det gjelder formalisert samarbeid mellom hjemmebaserte tjenester og primærlegene i kommunen.

Ivaretagelse av grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften

Kvalitetsforskriftens krav om å nedfelle skriftlige prosedyrer for å sikre at pasientene får tilfredsstilt sine grunnleggende behov er ikke oppfylt. Kvalitetsforskriften er heller ikke tilstrekkelig kjent i virksomheten. Det ble derfor konstatert avvik også på dette området.

Dato: 8. juli 2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Grue kommune i perioden 9. mars 2004 –

8. juli 2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Grue kommune hadde pr. 1.1.2004 5312 innbyggere. Av disse utgjør andelen eldre over 80 år 7,5%, mens aldersgruppen mellom 67 – 79 er redusert med over 10 % siden år 2000.

Den økonomiske situasjonen i kommunen har gjort at kommunen er registrert i ROBEK. Dette innebærer at kommunen er underlagt fylkesmannens godkjenning og kontroll med hensyn til økonomistyring.

I forbindelse med handlingsplan for eldreomsorgen har kommunen bygget 52 nye omsorgsboliger, samtidig som antall sykehjemsplasser er redusert med 22 plasser. Omsorgstjenesten er organisert i en ny modell som pr. idag ikke er realisert fullt ut. I forbindelse med iverksettingen av ny struktur, flyttes pasienter fra sykehjemmet til omsorgsboliger med forsterket hjemmetjeneste.

Omsorgstjenesten er i ferd med å bli organisert i egne resultatenheter. Det er planlagt en inndeling i hjemmebaserte tjenester, hjemmebaserte tjenester i omsorgsbolig, samt langtids- og korttidsopphold i institusjon.

Saksbehandling i forbindelse med tildeling av tjenester er delegert til et eget vurderingsteam etter en såkalt ”bestiller – utfører” modell. Vurderingsteamet er organisert som en stabsfunksjon under helse- og omsorgssjefen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Oversikt ansatte/bemanningsplan
• Rutiner for saksbehandling
• Rutine for avvikshåndtering
• Fagprosedyrer
• Rapport fra organisasjonsmessig utviklingsarbeid i omsorgstjenesten
• Budsjett med kommentarer for 2004

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Helsetilsynets brev av 9. mars 2004 (varsel), 30. mars 2004 (ny dato), 20. april 2004 (ny dato) og 25. mai 2004 (program).
• Brev fra Grue kommune av 19. mars om utsettelse av tilsynet, samt tilsendt dokumentasjon av 19. mai 2004
• Oversendelse av foreløpig rapport 23.06.04
• Oversendelse av endelig rapport 9. juli med frist for skriftlig tilbakemelding innen 15. september 2004

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 9. mars 2004

Åpningsmøte ble avholdt 8. juni 2004

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 5 siste vedtak om overflytting fra sykehjem til omsorgsbolig
• 3 siste vedtak om avslag på hjemmesykepleie
• 5 siste vedtak om innvilget sykehjemsplass
• 5 siste vedtak om avslag på sykehjemsplass
• journaler på de 5 siste pasientene som er innskrevet på sykehjemmet
• journaler på de 5 siste som er innskrevet i hjemmesykepleien
• avviksregister
• internkontroll

Sluttmøte ble avholdt 9. juni 2004

5.1: Internkontroll

Avvik 1:

Internkontrollen er ikke tilstrekkelig utviklet og implementert

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn §3
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har ikke utarbeidet et helhetlig system med overordnede retningslinjer og fagprosedyrer. Det var fremlagt mal for utarbeidelse av rutiner, samt rutine for avvikshåndtering.
• Samtlige som ble intervjuet bekreftet at internkontrollen var mangelfull.
• Innenfor institusjonstjenesten er det utarbeidet enkelte fagprosedyrer, men disse er ikke satt i system med overordnede rutiner og fungerer ikke som et styringsverktøy for tjenesten.
• Avvikshåndteringen blir ikke fullført med oppfølgende tiltak og fungerer i hovedsak som registreringer.
• Det er ikke utarbeidet stillingsbeskrivelser.

5.2: Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester

Avvik 2:

Vedtakene henviser ikke i alle tilfeller til korrekt klageinstans og det er i noen tilfeller henvist til feil lovhjemmel ved avslag på tjenester. Noen avslag er mangelfullt begrunnet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om helsetjenesten i kommunene §§ 2-1 og 2-4

• Forvaltningsloven § 25

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av de fremlagte vedtak ble det funnet at det kun var i de tilfeller som gjaldt overflytting fra sykehjem til omsorgsbolig som henviste til kommunens klageorgan. Informasjon om klageadgang var lik også i saker som ble innvilget fullt ut.
• Det ble også funnet avslag på tjenester etter lov om sosiale tjenester som var begrunnet i kommunehelsetjenesteloven og omvendt.
• Enkelte av avslagene er mangelfullt begrunnet i den forstand at begrunnelsen inngår som en del av saksfremstillingen. Dette bidrar ikke til å skape klarhet for søkeren hva som er lagt til grunn for avslaget.

5.3: Journaldokumentasjon

Avvik 3:

Ansvaret for journalsystemet er ikke plassert. Det er heller ikke utpekt journalansvarlig person.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om pasientjournal §§ 4 og 6
• Helsepersonelloven §§ 16 og 39

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke utarbeidet overordnede retningslinjer for føring av journal med ansvarsplassering i virksomheten.
• Intervjuene bekreftet at journalansvaret i virksomheten ikke er beskrevet og uttalt fra ledelsens side.

Avvik 4:

Det foreligger ikke en samlet journal for den enkelte pasient, og journalen føres ikke fortløpende og fullstendig. Det ble ikke opprettet journal på alle pasienter i hjemmesykepleien.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Journalforskriften §§ 5, 7 og 8 - f

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten har ikke utarbeidet retningslinjer iht journalforskriften. Under intervjuene kom det fram at forskriftens innhold var lite kjent.
• Journaler blir ikke oppbevart samlet. Kardex for sykepleiedokumentasjon oppbevares ett sted og legenotater o.a. nedlåst i journaltralle. Ved behov for medisinsk vurdering/behandling ble dette notert i egen bok. Legen skriver ned den forordnede behandling i denne. Ansvarlig sykepleier noterer i kardex og overfører endringer til medisinkort. Av og til dikterer legen eget notat i legejournalen. Det kan ta lang tid før disse blir skrevet. Det hender også at det ikke blir gjort i det hele tatt.
• I forbindelse med verifikasjonene ble det avdekket at det ikke var opprettet journal på alle pasientene som mottok hjemmesykepleie.

5.4: Medisinske tjenester

Avvik 5:

Delegasjonsrutiner i forhold til legemiddelhåndtering er ikke nedfelt skriftlig

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 8-4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har ikke utarbeidet retningslinjer for legemiddelhåndtering i omsorgstjenestene.
• Under intervjuene ble det opplyst at det er avholdt kurs for hjelpepleiere og omsorgsarbeidere, og enkelte avdelinger hadde lister over hvem av personellet som hadde fått slik opplæring.
• Under intervjuene kom det fram at det var uklart hvilken lege som hadde det overordnede ansvar for delegasjon.

Avvik 6:

Pasientene blir ikke rutinemessig undersøkt av lege ved innleggelse i sykehjemmet

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 6 – 3
• Forskrift om pasientjournal § 8-e

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved verifikasjon av journaler gikk det fram at det ikke var skrevet innkomstnotat av lege på pasientene. Under intervju med tilsynslege ble dette bekreftet.

Kommentar:

Det anses som uforsvarlig at pasienter som legges inn i helseinstitusjon ikke blir undersøkt av lege. Det medisinskfaglige ansvaret som tilligger tilsynslegen kan ikke delegeres og sykepleiefaglige vurderinger kan ikke erstatte legens vurderinger når det gjelder diagnose og behandling.

Merknad 1:

Det er ikke opprettet formelt samarbeid mellom hjemmesykepleien og primærlegene i kommunen

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst under intervjuene at det ikke holdes faste møter mellom legene og omsorgstjenesten. Mange av pasientene som er overflyttet fra sykehjem til omsorgsbolig antas å ha behov for oppfølging fra legetjenesten.

Kommentar:

Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-3 siste ledd, stiller krav om faglige forsvarlige tjenenester. Når det ikke er etablert noen form for strukturert samarbeid, må man kunne si at det finnes store forbedringspotensialer i denne sammenheng.

5.5: Grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften

Avvik 7:

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer for å sikre at brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen hadde ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer i henhold til kvalitetsforskriften. Under intervjuene kom det fra at kvalitetsforskriften heller ikke var tilstrekkelig kjent i avdelingene.

Kommentar:

Så lenge det ikke er definert kvalitetsmål som tjenestene kan evalueres opp imot, er det vanskelig å vurdere hvorvidt pasientene har fått tilfredsstilt grunnleggende behov.

Kommunen bør definere nivået på sine tjenester før det gjøres en vurdering av behov hos den enkelte pasient. Dette bør være styrende for bruk av ressurser og vurdering av om tjnetestetilbudet er innenfor forsvarlighetens grenser.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hedmark deltok:

Sven Anders Haugtomt, ass. fylkeslege

Øystein Ruud, seniorrådgiver

Inger Eline Tjønneland, rådgiver (observatør)

Hilde Mailand, kvalitetsrådgiver