INNHALD

Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet

Samandrag
Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda. Tema for tilsynet var om dei heimebuande eldre i Balestrand får dei helse og sosialtenestene dei har rett til. Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Kartlegging av omsorgsbehov ved søknad om helse og sosiale tenester
• Utføring av vedtak om heimesjukepleie, heimehjelp/støttekontakt
• Kontroll med eiga verksemd

Under tilsynet gjekk det fram at verksemda har utarbeida skriftleg prosedyre for handsaming av søknader om helse og sosiale tenester. Det vert nytta kartleggingsskjema ved kartlegging av tenestebehov, og både sjukepleiarar og hjelpepleiarar/omsorgsarbeidar deltek i kartleggingsprosessen. Leiar for heimetenestene orienterer teamleiar om vedtak, og teamleiar orienterer vidare til dei som utfører tenestene om innhaldet i vedtaket. Personalet har også tilgang til det skriftlege vedtaket. Verksemda har eit forbetringspotensiale når det gjeld å sikre dokumentasjon av mottakardeltaking ved utforming av tenestetilbodet. Verksemda har ikkje system for vurdering av samtykkekompetanse.

Innhaldet i vedtaket vert operasjonalisert på ein fullgod måte, og tenestemottakar vert orientert om innhaldet i vedtaket skriftleg samt muntleg av dei som utfører tenestene. Tenestetilbodet vert forsøkt tilpassa tenestemottakar sitt behov og døgerrytme, og det vert til ei viss grad vist fleksibilitet i høve til utføring av tenestene. Tenestemottakar må stå opp og legge seg til avtalte tider. Personalet gjev telefonisk beskjed dersom avtalar må endrast. Det er ikkje kontinuitet i kven som utfører tenester til den enkelte tenestemottakar. Heimetenesta har ordningar med tilsynslege. Verksemda sine ordningar for delegering av oppgåver knytta til legemiddelforsyninga og rutinar for oppbevaring av legemiddel er ikkje i samsvar med regelverket. Det ligg føre eit forbetringspotensiale når det gjeld verksemda sit system for dokumentasjon av utført helsehjelp.

Det er tilsett personell med nødvendig kompetanse. Det er for tida stort sjukefråvær i personalgruppa. Verksemda har eit forbetringspotensiale når det gjeld opplæring av personell, og ordningane for avvikshandsaming er ikkje i samsvar med regelverket.

Det vart peika på tre avvik og gjeve fire merknader under tilsynet.

Avvik 1: Verksemda sine ordningar for nødvendig opplæring i og delegasjonar knytta til legemiddelforsyninga er ikkje i samsvar med regelverket.

Avvik 2: Verksemda sine rutinar for oppbevaring av legemiddel er ikkje i samsvar med regelverket.

Avvik 3: Verksemda sine ordningar for avvikshandsaming er mangelfulle.

Merknad 1: Verksemda sikrar ikkje dokumentasjon på at søkar /pårørande er medverkande på utforminga av tenestetilbodet.

Merknad 2: Verksemda har ikkje system for vurdering av samtykkekompetanse.

Merknad 3: Verksemda sine ordningar for skriftleg dokumentasjon av utført helsehjelp er mangelfulle.

Merknad 4: Verksemda sine ordningar for opplæring av personell er mangelfulle.

Dato: 28.10.2004

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Balestrand kommune 02.09.04. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Balestrand kommune er i ferd med omorganisering av helse og sosialtenesta. Oppvekst og omsorgssjefstillinga er for tida vakant og under evaluering. Pleie og omsorgsleiar er administrativ og fagleg leiar for heimetenestene. Pleie og omsorgsleiar rapporterer for tida direkte til rådmannen. Heimetenestene har ein administrativ leiar som rapporterer til pleie og omsorgsleiar. Heimesjukepleietenesta og heimehjelp har ein teamleiar som har det daglege og faglege ansvaret for tenestene. Teamleiar rapporterer til leiar for heimetenestene. Det er utarbeida forslag til stillingsomtalar for leiar for heimetenestene og teamleiar. Heimehjelpa deltek ikkje i den daglege møteverksemda med heimesjukepleien.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Organisasjonskart for pleie og omsorgstenesta
• Oversikt over tilsette og stillingar
• Årsmelding Heimetenestene 2003
• Stillingsomtale, pleie og omsorgsleiar
• Forslag til stillingsomtale; leiar for heimetenestene og teamleiar
• Prosedyre for handsaming av søknader
• Kopi av kartleggingsskjema med orientering til sakshandsamar om utfylling av sakshandsamingsskjema
• Prosedyre for medisintillaging i heimetenestene
• Skjema for registrering av avvik i legemiddelhandteringa.
• Skjema – medisintillaging i dosett
• Skjema – registrering av avvik
• Rutine for avvikshandsaming
• Opplæringsplan Balestrand kommune
• Kopi av individuell plan
• Kopi av 10 vedtak om heimesjukepleie og heimehjelp

Dokumentasjon utdelt tilsynsdagen:

• Informasjonshefte for nytilsette i Balestrand kommune
• Introduksjon av nytilsette –prosedyre - introduksjonsprogram utarbeida av rådmannen
• Oversikt over personell med gjennomgått medisinkurs
• Kopi av delegasjonar frå kommunelege– utdeling av legemiddel frå dosett

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Balestrand kommune dagsett 02.04.04.
• Brev med vedlegg/dokumentasjon frå Balestrand kommune til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dagsett 21.06.04
• Brev med vedlegg/dagsorden for tilsynet frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dagsett 11.08.04.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 02.04.04.

Opningsmøte vart halde 02.09.04

Intervjuer
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:

A. Vedtak om tenester

Vedtak om heimesjukepleie og heimehjelp/støttekontakt til 10 pasientar/brukarar vart gjennomgått. I vedtaka vart det undersøkt om:

Søknaden var muntleg eller skriftleg.

I åtte av desse ti sakene ligg det føre skriftleg søknad.

Søknaden var underskriven av søkar og eller pårørande

Dei same åtte søknadene er underskrivne av søkar.

Søknaden inneheld opplysningar om tenestebehov

Dei same åtte søknadene inneheld opplysningar om søkar sitt tenestebehov.

Det føreligg kartleggingsskjema eller anna dokumentasjon på brukaren sitt behov

I fem av sakene føreligg dokumentasjon på at brukaren sitt behov er kartlagt eller andre opplysningar som viser brukaren sitt vurderte behov. Eit kartleggingsskjema er underskrive av kartleggar. Ingen av sakene inneheld dokumentasjon på at søkar er medverkande på utforminga av tenestetilbodet

Det er samsvar mellom søknad om tenester og kartlagde behov.

I to av tre saker der det er nytta kartleggingsskjema, er det samsvar mellom kartlagt behov og søknad om tenester.

Om det er fatta vedtak i saka

Det føreligg vedtak i alle dei verifiserte sakene.

Om vedtaket er i samsvar med vurderinga og om vedtaket er nødvendig konkretisert.

I fire saker er innhaldet i vedtaket i samsvar med vurdering av tenestebehov, og innhaldet er konkretisert på ein tilfredstillande måte i alle dei verifiserte sakene.

Det er utarbeida grunngjeving for vedtaket

Grunngjeving for vedtaket går fram i tre av sakene.

B. Gjennomsyn av journalsystem/rapportsystem

Verksemda brukar kardex som rapporteringssystem. Kommunen har Gerica som programvare, men dette systemet er ikkje teke i bruk i heimetenestene. Tenesta manglar både maskinvare og opplæring av personalet. Rapporteringa skjer i stor grad muntleg til teamleiar. Verifisering av kardex viser at det kun er gjort sporadisk skriftleg rapportering.

C. Gjennomsyn av system for fordeling av tenestemottakar og oppgåver.

Fordeling av pasientar/brukarar og oppgåver vert fordelt i dagsplan og vekeplan. Avdelingsleiar er ansvarleg for fordelinga, og det vert utarbeida oversikt over tenestemottakarar og oppgåver kvar veke. Avdelingsleiar er ansvarleg for å ajourføre desse oversiktene. Denne oversikta ligg i eigen perm. Denne permen innheld også oversikt over vedtaka til dei ulike tenestemottakarane og kva vedtaka inneber av oppgåver. Personalet orienterer seg om oppgåvene som skal utførast til den enkelte ut frå denne permen.

D. Gjennomsyn dokumentasjon for legemiddelforsyninga

Det vert utført og dokumentert dobbel kontroll ved tillaging av legemiddel (dosettar). Det vert ført eigen dokumentasjon på bruk av A - preparat (narkotikaprotokoll). Medisin vert tillaga på grunnlag av medisinkort signert av lege og på grunnlag av medisinkort på dosett. Verksemda har oversikt over personell som har gjennomgått kurs i legemiddelhandsaming. Verksemda sine delegasjonar i høve til legemiddelforsyninga er utgått på dato. Det er fire nøklar til medisinskapet. Sjukepleiarar og kontordame har nøkkel til medisinrom. Dosettskap har eigen nøkkel som hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar har nøkkel til. Medisinskap er plassert på rom med utgang ut i det fri.

E. Verksemda sitt internkontrollsystem

Gjennomsyn av permar på tenesta sitt vaktrom. Avvikskjema vert samla i eigen perm. Permen innheld 1 melding. Leiar for tenestene samlar søknad om vedtak, kartleggingskjema og kopi av vedtak i eigen perm.

Sluttmøte var halde 02.09.04

Område 1: Kartlegging av behov ved søknad om tenester

Det vart ikkje funne avvik på dette området. Verksemda har utarbeida skriftleg prosedyre for handsaming av søknader. Det er utarbeida skjema til søknad om tenester, skjema for kartlegging av behov for praktisk bistand og hjelp i heimen, og sakshandsamingsskjema (kartleggingsskjema) ved søknad om helsetenester. Både sjukepleiarar og hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar deltek i kartlegging av tenestebehov. Det vert teke omsyn til fysiske, psykiske og sosiale behov. Kartleggingsskjema vert lagt ved søknad og handsama i inntaksnemnda. Teamleiar deltek i liten grad i kartlegging av tenestebehov. Teamleiar rapporterer om tenestebehov til leiar for tenestene, og dei gjer førebels innstilling til vedtak. Inntaksnemnda gjer vedtak om tenester. Leiar for heimetenestene sit i inntaksnemnda og deltek i prosessen med handsaming av søknader og tildeling av tenester. Leiar for heimetenestene informerer om vedtaket til teamleiar som i neste omgang informerer dei tilsette om innhaldet i vedtaket.

Merknad 1

Verksemda sikrar ikkje dokumentasjon på at søkar /pårørande er medverkande på utforminga av tenestetilbodet.

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Ved verifikasjon av kartleggingsskjema og prosedyre for utfylling av skjema går det fram at brukar sitt syn på tenestebehov skal dokumenterast dersom det er ulike syn mellom kartleggar og søkar/pårørande.
• Ved verifikasjon av vedtak går det fram at kartleggingsskjema i liten grad vert nytta.
• I intervju gjekk det fram at dei som utfører kartlegginga ikkje har ei felles forståing for om det er søkar sitt syn på behov for tenester, eller det er behovet slik kartleggar vurderer det, som skal dokumenterast på kartleggingsskjema.
• Dei intervjua opplyste om at det er kartleggar som skriv under kartleggingsskjema
• Gjennom intervju gjekk det fram at det ikkje er utarbeida felles kriteriar for vurdering av tenestebehov.

Merknad 2

Verksemda har ikkje system for vurdering av samtykkekompetanse.

Merknaden er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at personalet som deltek i kartleggings og sakshandsamingsprosessen ikkje kjenner reglane om samtykkekompetanse.
• Verksemda har ikkje rutinar for at samtykkekompetanse skal vurderast, og at eventuell manglande samtykkekompetanse og kven som då samtykker på vegne av søkar/pasient, skal dokumenterast.
• Det gjekk ikkje fram av dei verifiserte sakene at nokon av søkarane mangla samtykkekompetanse eller at nokon samtykker til helsehjelp på vegne av pasienten.
• Ved verifikasjon av vedtaka gjekk det fram at dei åtte skriftlege søknadene var underskrivne av søkar.
• Gjennom intervju gjekk det fram at i nokon tilfelle vert søknadskjema underskrive av pårørande.

Område 2: Utføringa av vedtak om heimesjukepleie og heimehjelp/støttekontakt

Tenestemottakar får informasjon om kva vedtaket inneber av tenester gjennom skriftleg vedtak og muntleg informasjon frå tenesteutøvar. Tenestetilbodet vert forsøkt tilpassa tenestemottakar sitt behov og døgerrytme, og det vert til ei viss grad vist fleksibilitet i høve til utføring av tenestene. Tenestemottakarar må stå opp og legge seg til faste tider. Tenestene er førutseielege i høve til tidspunkt, og personalet gjev telefonbeskjed dersom avtalar må endrast. Det er stabilitet i personalgruppa, men ikkje kontinuitet i kven av personalet som utfører tenester til den enkelte tenestemottakar.

Teamleiar evaluerer tenestetilbodet fortløpande på grunnlag av muntleg tilbakemelding frå personalet. Vedtaka vert evaluert kvart halvår.

Pasientane får nødvendig legetilsyn. Verksemda har ordningar med tilsynslege og legevisitt kvar veke. Personalet kontaktar fastlege direkte eller via sjukepleiar ved behov.

Det er utarbeida rutinar for legemiddelforsyninga. Det vert utført dobbel kontroll ved tillaging av legemiddel/dosettar, og det er sjukepleiarar som utfører dette arbeidet. Det vert ført eigen oversikt over bruk av A-preparat (narkotikaprotokoll). Legemiddel vert ordinert av lege og tillaga ut frå medisinark signert av lege.

Avvik 1

Verksemda sine ordningar for nødvendig opplæring i og delegasjonar knytta til legemiddelforsyninga er ikkje i samsvar med regelverket.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjenesten § 8 punkt 4 og 5.
• Internkontrollforskrifta § 4 c) g) h)

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det er utarbeida skriftlege retningslinjer for legemiddelforsyninga
• Gjennom intervju og ved verifisksjon gjekk det fram at det er gjennomført opplæring av tilsette i legemiddelhåndtering
• Gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle tilsette som deltek i legemiddelforsyninga og som ikkje er sjukepleiar eller vernepleiar, har gjennomgått nødvendig opplæring.
• Fleire av dei intervjua som deltek i legemiddelforsyninga kjenner ikkje til at dei har skriftelg delegasjon til å utføre oppgåver knytta til dette arbeidet.
• Ved verifikasjon gjekk det fram at skriftlege delegasjonar som er gjeve for deltaking i legemiddelforsyninga er utgått på dato.

Avvik 2

Verksemda sine rutinar for oppbevaring av legemiddel er ikkje i samsvar med regelverket.

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste § 6 punkt 4
• Internkontrollforskrifta § g) h)

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det er ikkje utarbeida skriftlege retningslinjer for bruk av medisinskapnøklane.
• Dei intervjua opplyste om at kontorpersonell som deltek i legemiddelforsyninga og som har nøkkel til medisinskap, ikkje har skriftleg fullmakt.
• Under verifikasjon gjekk det fram at verksemda sitt medisinskap er plassert på rom som ikkje er sikra mot innbrot på ein god måte.

Merknad 3

Verksemda sine ordningar for skriftleg dokumentasjon av utført helsehjelp som er mangelfulle.

Merknaden er basert på følgjande oservasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at personalet rapporterer muntleg til teamleiar, og at personalet rapporterer skriftleg i kardex.
• Ved verifikasjon gjekk det fram at verksemda nyttar kardex system for rapportering, men at det er dokumentert svært lite og sjeldan opplysningar om helsehjelp som er utført.

Område 3: Kontroll med eiga verksemd

Verksemda har tilsett personell med nødvendig kompetanse. Det er stort sjukefråvær i personalgruppa.

Avvik 3

Verksemda sine ordningar for avvikshandsaming er mangelfulle.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

• Internkontrollforskrifta § 4 d) f) h)

Avviket er basert på følgjande krav frå styresmaktene:

• Verksemda har utarbeida prosedyre for avvikshandsaming. Det er utarbeida skjema for registrering av avvik i samband med legemiddelforsyninga og skjema for registrering av andre avvik.
• Dei intervjua kjende til kvar avvikskjema kunne finnast.
• Gjennom intervju gjekk det fram at verksemda manglar kultur for melding av avvik og at det sjeldan eller aldri vert meldt avvik.
• Ved verifikasjon gjekk det fram at eit avvik er meldt det siste året.
• Gjennom intervju gjekk det fram at verksemda manglar felles forståing for kva som skal meldast som avvik.
• Dei intervjua opplyste om at avvik ikkje vert nytta på ein systematisk måte i forbedringsarbeidet.

Merknad 4

Veksemda sine ordningar for opplæring av personell er mangelfulle.

Merknaden baserer seg på fylgjande observasjonar:

• Ved verifiksjon gjekk det fram at det er utarbeida opplæringsplan for kommunen, men gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle dei tilsette kjenner til at det er utarbeida slik plan for verksemda.
• Gjennom intervju gjekk det fram at planlagde opplæringstiltak ikkje er gjennomførde i samsvar med planen.
• Dei intervjua opplyste om at det vert ikkje halde internundervisning på ein systematisk måte.
• Gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle som deltek i kartlegging av tenestebehov har fått opplæring i bruk av kartleggingsskjema.
• Gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle som deltek i legemiddelforsyninga har fått nødvendig opplæring.

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane deltok:
Kari Vold Olsen, revisor
Turid Måseide, revisor
Anne Eli Wangen, revisjonsleiar