INNHALD

Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet

Samandrag
Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda.

Tema for tilsynet var om dei heimebuande eldre i Gaular får dei helse og sosialtenestene dei har rett til. Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Kartlegging av omsorgsbehov ved søknad om helse og sosiale tenester
• Utføringa av vedtak om heimesjukepleie, heimehjelp/støttekontakt
• Kontroll med eiga verksemd

Under tilsynet gjekk det fram at kartlegging av tenestebehov i samband med søknad om helse og sosialtenester som gjeld heimesjukepleie og heimehjelp/støttekontakt vert utført på ein tilfredstillande måte. Verksemda har utarbeida system for kartlegging, og denne vert utført av personell som har nødvendig kompetanse. Verksemda har eit forbetringspotensiale når det gjeld sakshandsaminga ved å sikre at dei til ei kvar tid har personell som kan utføre kartlegging av tenestebehov, og for å sikre dokumentasjon av mottakardeltaking ved utforming av tenestetilbod. Verksemda manglar system for vurdering av samtykkekompetanse.

Innhald i vedtak vert operasjonalisert på ein forsvarleg måte til dei som utfører tenestene, og tenestemottakar vert orientert både skriftleg og muntleg om innhaldet i vedtaket. Det vert i stor grad vist fleksibilitet ved utføringa av tenestene og teke omsyn til pasient/brukar sine individuelle behov og døgerrytme. Det er kontinuitet i personalgruppa i høve den enkelte mottakar. Tenesta har ordningar som sikrar nødvendig legetilsyn. Verksemda manglar nødvendige skriftlege delegasjonar til personell som deltek i legemiddelforsyninga slik som regelverket seier. Verksemda har eit forbetringspotensiale når det gjeld rutinar ved uttdeling av legemiddel.

Verksemda har tilsett personell med nødvendig kompetanse, og det vert gjennomført introduksjon av nytilsette og vikarar. Verksemda sitt system for avviksmelding og avvikshandsaming er ikkje i samsvar med regelverket, og verksemda har eit forbetringspotensiale når det gjeld opplæring av dei tilsette.

Ved tilsynet vart det peika på 2 avvik og gjeve 5 merknader:

Avvik 1: Verksemda sikrar ikkje at dei tilsette har nødvendige delegasjonar gjeldande oppgåver knytta til legemiddelforsyninga.

Avvik 2: Verksemda sine ordningar for avvikshandsaming er mangelfulle.

Merknad 1: Verksemda sikrar ikkje dokumentasjon på at søkar /pårørande er medverkande på utforminga av tenestetilbodet.

Merknad 2: Verksemda har ikkje system for vurdering av samtykkekompetanse.

Merknad 3: Verksemda har ikkje fullgode rutinar for sakshandsaming ved søknader om helse og sosialtenester.

Merknad 4: Verksemda sine rutinar ved istandgjering av legemiddel er mangelfulle.

Merknad 5: Verksemda sine ordningar for opplæring av personell er mangelfulle.

Dato: 28.10.2004

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Gaular kommune 25.08.04. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Helse og sosialsjef i Gaular kommune er administrativ leiar for helse og sosialtenesta. Helse og sosialsjef er også fagleg ansvarleg for pleie og omsorgstenesta. Pleie og omsorgstenesta er organisert med tre avdelingar der avdelingssjukepleiar for heimetenestene har dagleg ansvar for heimesjukepleie og heimehjelpsordningane. Heimesjukepleie og heimehjelp har felles base og felles rapportmøte to gonger for dagen. Det er utarbeida stillingsomtale for alle stillingane. Verksemda har tilsett personell med nødvendig kompetanse og har ikkje vanskar med å rekruttere slikt personell til stillingane. Det siste året har helse- og sosialetaten redusert talet på stillingar som fylgje av nedskjeringar på budsjettet. Dei opplyser om store utfordringar framover for å tilpasse drift i høve til ressurstilgang.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Organisasjonskart for verksemda
• Årsmelding 2003
• Oversikt over stillingsheimlar og tilsette i open omsorg
• Rutinar/prosedyre for sakshandsaming
• Søknadskjema – søknad om pleie og omsorgstenester
• Kopi av kartleggingsskjema
• Prosedyre for legemiddelhandsaming
• Kopi av avvikskjema – legemiddelhandsaming
• Retningslinjer for å sikre pasientane sine grunnleggande behov – innhaldsoversikt
• Prosedyre for prosedyreskriving
• Prosedyre for avvikshandsaming
• Skjema for avviksmelding
• Kopi av kvalitetsystem – styringsdel
• Innhaldsoversikt rehabiliteringsplan Gaular kommune
• Kopi av individuell plan med rettleiar
• Arbeidsomtale - avdelingssjukepleiar i heimetenesta
• Arbeidsomtale - gruppeleiar Skagetunet
• Arbeidsomtale - sekretær i heimetenestene
• Arbeidsomtale - sjukepleiar i heimetenesta
• Arbeidsomtale – hjelpepleiar i heimetenesta
• Arbeidsomtale – heimehjelp i heimetenesta

Lagt fram etter tilsynet:

• Oversikt over gjennomført opplæring av nytilsette/ferievikarar

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Gaular kommune dagsett 01.04.04
• Brev frå Gaular kommune med vedlegg/dokumentasjon til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dagsett 02.07.04
• Brev med dagsorden frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Gaular kommune dagsett 09.08.04

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 01.04.04

Opningsmøte vart halde 25.08.04

Intervjuer
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:

A.     Vedtak om tenester

Vedtak om heimesjukepleie og heimehjelp/støttekontakt til 10 pasientar/brukarar vart gjennomgått. I vedtaka vart det undersøkt om:

Søknaden var muntleg eller skriftleg.

Ved skriftleg søknad vart eige søknadskjema nytta. Det ligg føre skriftleg søknad i alle dei ti verifiserte sakene.

Søknaden var underskriven av søkar og eller pårørande

Alle søknadene var underskrivne av søkar.

Søknaden inneheld opplysningar om tenestebehov

Tre av søknadene inneheld ikkje opplysningar om søkar sitt tenestebehov.

Det føreligg kartleggingsskjema eller anna dokumentasjon på brukaren sitt behov

I seks av sakene føreligg ikkje dokumentasjon på at brukaren sitt behov er kartlagt eller andre opplysningar som viser brukaren sitt vurderte behov. Ingen av sakene innheld dokumentasjon på at søkar er medverkande på utforminga av tenestetilbodet. I dei sakene der det ligg føre kartleggingsskjema, er dette underskrive av kartleggar.

Det er samsvar mellom søknad om tenester og kartlagte behov.

I dei fire sakene der kartleggingsskjema ligg føre, er det samsvar mellom tenestene søkar har søkt om og det vurderte behovet som går fram av kartlegginga.

Om det er fatta vedtak i saka

Det er gjort skriftleg vedtak i alle sakene.

Om vedtaket er i samsvar med vurderinga og om vedtaket er nødvendig konkretisert.

To av vedtaka er i samsvar med vurdering av tenestebehov. Sju av vedtaka er ikkje konkretisert på ein tilfredstillande måte.

Det er utarbeida grunngjeving for vedtaket

Ni av sakene innheld grunngjeving for vedtaket.

B.     Gjennomsyn av journalsystem/rapportsystem

Verksemda er i gang med å innarbeide elektronisk journalsystem/rapportsystem. Dette vert brukt av avdelingsleiar og sjukepleiarar, men blir førebels ikkje utnytta maksimalt. Hjelpepleiarar og heimehjelp gjev muntleg rapport til avdelingsleiar, og avdelingsleiar dokumenterer skriftleg. Ellers brukar tenesta kardexsystem.

C.     Gjennomsyn av system for fordeling av tenestemottakar og oppgåver.

Fordeling av pasientar/brukarar og oppgåver vert fordelt i rapportmøte kvar morgon. Avdelingsleiar er ansvarleg for fordelinga og det vert utarbeida oversikt over tenestemottakarar og oppgåver kvar veke. Avdelingsleiar er ansvarleg for å ajourføre desse oversiktene.

D.    Gjennomsyn dokumentasjon for legemiddelforsyninga

Det vert dokumentert dobbel kontroll ved tillaging av legemiddel (dosettar). Det vert ikkje ført eigen dokumentasjon på bruk av A - preparat. (narkotikaprotokoll) Medisinkort vert ikkje signert av lege, og verksemda har ulike kjelder for å oppdatere oversyn over pasientane sine medisinar. (epikrisar, telefonhenvending frå kontordame på legekontoret, møte med legane) Kva medisiner pasientane til ei kvar tid bruker vert ført på medisinkortet på dosett, dosetten vert tillaga på grunnlag av dette.

E.     Verksemda sitt internkontrollsystem

Gjennomsyn av permar på tenesta sitt vaktrom: Kvalitetsikring – styringsdel. Ulike fagprosedyrar og sakshandsamingsprosedyre er ikkje knytta til styringssystemet.

Sluttmøte var halde 25.08.04

Område 1: Kartlegging av behov ved søknad om tenester

Det vart ikkje peika på avvik på dette området. Verksemda har system for kartlegging av søkar sitt tenestebehov og det er utarbeida skriftleg prosedyre som skal sikre dette. Personell som er ansvarleg for kartlegging har nødvendig kompetanse. Oppgåva er lagt til avdelingsleiar. Verksemda brukar eige søknadskjema og eige skjema ved kartlegging av søkar sitt tenestebehov. Karlegginga vert utført ved heimebesøk, og både fysiske, psykiske og sosiale tilhøve vert vurdert. Kartlegginga vert utført i dialog med søkar. Søkar og i nokre høve pårørande skriv under søknaden, medan kartleggar skriv under kartleggingsskjema. Ved søknad om tenester som vert sendt frå sjukehus, vert sjukehuset si vurdering av tenestebehov lagt til grunn ved handsaming av søknad. Ved mistanke om mental svikt vert lege kontakta for vurdering av helsetilstand, og eventuell behov for hjelpeverge vert vurdert.

Merknad 1

Verksemda sikrar ikkje dokumentasjon på at søkar /pårørande er medverkande på utforminga av tenestetilbodet.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at det er ein person som utfører kartlegginga
• Verksemda har ikkje utarbeida faste kriteriar som vert lagt til grunn for vurdering av behov.
• Gjennom intervju går det fram at kartlegging vert utført i samarbeid med pasient og eller pårørande og at det vurderte behovet vert lese opp for søkar.
• I intervju og ved verifikasjon går det fram at det er kartleggar som skriv under på kva tenestebehov søkar har.
• Ved verifikasjon av vedtak føreligg skriftlege søknader i alle sakene underskrivne av søkar.

Merknad 2

Verksemda har ikkje system for vurdering av samtykkekompetanse.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle som deltek i sakshandsamingsprosessen og tildelingsprosessen kjenner reglane om samtykkekompetanse.
• Verksemda har ikkje rutinar for at samtykkekompetanse skal vurderast, at eventuell manglande samtykkekompetanse og kven som då samtykker på vegne av søkar skal dokumenterast.
• Gjennom intervju gjekk det fram at søknader vert underskrivne av søkar eller pårørande.
• Ved verifikasjon gjekk det ikkje fram dokumentasjon på manglande samtykkekompetanse eller at nokon samtykker på vegne av pasienten.
• Dei intervjua opplyste om at ved mistanke om mental svikt vert lege kontakta og behov for hjelpeverge vurdert.

Merknad 3

Verksemda har ikkje fullgode rutinar for sakshandsaming ved søknader om helse og sosialtenester.

Merknadene er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at kun ein person er ansvarleg og syter for kartlegging av tenestebehov.
• Verksemda har ikkje sikra at anna personell har ansvar for og fått nødvendig opplæring i denne oppgåva i avdelingsleiar sitt fråvær.
• Skriftlege rutinar for kartlegging er ikkje del av verskemda sitt internkontrollsystem.

Område 2: Utføringa av vedtak om heimesjukepleie og heimehjelp/støttekontakt

Søkar vert informert både skriftleg og muntleg av avdelingsleiar om vedtak og kva vedtaket inneber av tenester. Personale som utfører tenestene vert informert muntleg av avdelingsleiar. Det vert vist fleksibilitet i høve til utføring av tenestene. Brukar/pasient sin døgerrytme vert i stor grad teke omsyn til. Tenestetilbodet vert fortløpande evaluert på grunnlag av dagleg tilbakemelding frå personalet. Verksemda har kontinuitet i personalgruppa i høve til den enkelte brukar, og tenestene er førutseielege. Tenesta har ordningar som sikrar regelmessig legetilsyn og legetilsyn ved behov. Brukarane har tilbod om å bruke tenesta sin tilsynslege og eigen fastlege.

Avvik 1

Verksemda sikrar ikkje at dei tilsette har nødvendige delegasjonar gjeldande oppgåver knytta til legemiddelforsyninga.

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Internkontrollforskrifta § 4 c) g) h)
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjenesten § 8 punkt 4 og 5.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Verksemda har utarbeida skriftlege rutinar for legemiddelforsyninga.
• Gjennom intervju gjekk det fram at hjelpepleiar og omsorgsarbeidar deltek i legemiddelforsyninga.
• Hjelpepleiar og omsorgsarbeidar som deltek i legemiddelforsyninga har gjennomgått opplæring i legemiddelhåndtering.
• Det er ikkje utarbeida skriftlege delegasjonar som innheld kva oppgåver hjelpepleiar og omsorgsarbeidar kan utføre og som er underskrive av lege.

Merknad 4

Verksemda sine rutinar ved istandgjering av legemiddel er mangelfulle.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at sjukepleiarane brukar ulike kjelder for innhenting av opplysningar om ordinerte medisinar og dosering; epikrise, medisinpakning og telefonhenvending frå kontorpersonell ved legekontor.
• Gjennom intervju gjekk det fram at opplysningane vert ført over på medisinkort på dosett.
• Gjennom intervju gjekk det fram at tillaging av pasientane sine medisindosettar vert utført på grunnlag av desse medisinkorta som ikkje er signert av lege.
• Det vert ikkje ført eiga oversikt over bruk av legemiddel i gruppe A (narkotikaprotokoll)

Område 3: Kontroll med eiga verksemd

Verksemda har tilsett personell med nødvendig kompetanse. Dei intervjua opplyste om at verksemda ikkje har vanskar med å rekruttere personell med nødvendig kompetanse. Det vert utarbeida årleg oversikt over personell som tek utdanning. Verksemda har ordningar for introduksjon av nytilsette og vikarar.

Avvik 2

Verksemda sine ordningar for avvikshandsaming er mangelfulle.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

• Internkontrollforskrifta § 4 d) f) h)

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Det er utarbeida rutinar- og skjema for registrering av avvik i samband med legemiddelforsyninga og skjema for melding av hendingar og nestenhendingar.
• Gjennom intervju gjekk det fram at personalet ikkje har ei felles forståing for kva uhell og nestenuhell som skal meldast, og om skjema gjeld for registrering av avvik gjeldande både pasientar og personale.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det er lite eller ingen avvik som er melde og verksemda manglar kultur for avviksmelding.
• Dei intervjua opplyste om at melde avvik ikkje vert nytta på ein systematisk måte i forbedringarbeidet.

Merknad 5

Verksemda sine ordningar for opplæring av personell er mangelfulle

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at verksemda manglar opplæringsplan.
• Gjennom intervju gjekk det fram at det ikkje vert gjennomført internundervisning på ein regelmessig og systematisk måte.
• Gjennom intervju gjekk det fram at pleiepersonell ikkje har delteke på eksterne kurs i den perioden dei har vore tilsett.
• Dei intervjua opplyste om at det er lite tilrettelagde opplæringsaktivitetar for personell som utfører tenester etter sosiallovgjevinga.
  

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane deltok:
Kari Vold Olsen, revisor
Turid Måseide, revisor
Anne Eli Wangen, revisjonsleiar